劉 榮，王子政

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，全軍肝膽外科研究所，北京，100853)

胰腺手術(shù)是腹部外科難點(diǎn)之一。在外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢(shì)下，微創(chuàng)胰腺手術(shù)的發(fā)展較為緩慢。在長(zhǎng)期腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)的臨床實(shí)踐中，筆者總結(jié)了微創(chuàng)胰腺手術(shù)的技術(shù)難題：入路、重建及整塊切除，并建立了一系列行之有效的微創(chuàng)手術(shù)方法、對(duì)策，使微創(chuàng)胰腺手術(shù)的操作難度顯著降低，手術(shù)近期、遠(yuǎn)期效果得到提高。充分認(rèn)識(shí)微創(chuàng)與傳統(tǒng)開腹胰腺手術(shù)的差異，解決微創(chuàng)胰腺手術(shù)的技術(shù)難題，避免機(jī)械復(fù)制開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于胰腺手術(shù)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)胰腺手術(shù)的發(fā)展與普及。

胰腺深藏于腹腔臟器的后方，位置隱匿，毗鄰臟器、血管眾多，進(jìn)行胰腺手術(shù)時(shí)需將胰腺周圍的系膜進(jìn)行大范圍的解剖游離，在此過程中會(huì)有不同程度的副損傷[1]。尤其胰十二指腸切除術(shù)，涉及復(fù)雜的切除與重建操作，操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，曾被認(rèn)為是微創(chuàng)禁區(qū)[2]。盡管目前腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)在肝膽胰外科的開展逐漸增多，但胰腺手術(shù)的開展仍然存在發(fā)展緩慢、不同醫(yī)院與醫(yī)師之間的技術(shù)能力不均衡的難題[3-5]。如何突破理論與技術(shù)瓶頸，改變微創(chuàng)胰腺手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，對(duì)發(fā)展與推廣微創(chuàng)胰腺手術(shù)、改善患者預(yù)后具有重要意義。

腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)作為新型的信息科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在多個(gè)方面存在差異。從傳統(tǒng)開腹手術(shù)垂直于術(shù)野的俯視視角，轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)自下向上的仰視視角；從開放空間內(nèi)術(shù)者手指直接操作，轉(zhuǎn)變?yōu)楠M窄密閉空間內(nèi)微創(chuàng)器械的間接操作[6-7]。這些顯著差異的存在，意味著不應(yīng)直接套用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，而應(yīng)對(duì)手術(shù)操作邏輯作出改變。

胰腺特殊的解剖位置及復(fù)雜的解剖特點(diǎn)決定了微創(chuàng)胰腺手術(shù)入路的重要性：合理的手術(shù)入路設(shè)計(jì)能以最小損傷的代價(jià)，換取最佳的胰腺手術(shù)區(qū)域顯露，從而為術(shù)者提供充足的操作空間，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行。而胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胰瘺，胰瘺不僅增加了患者痛苦，也大大增加了出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。雖然目前有胰腸吻合、胰胃吻合兩大類吻合重建方式及多種具體方法，但并未根據(jù)微創(chuàng)胰腺手術(shù)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)有別于開腹手術(shù)的吻合重建方法，胰瘺的難題始終未得到很好的解決[9-11]。此外，胰腺惡性腫瘤手術(shù)時(shí)需要嚴(yán)格地遵循腫瘤學(xué)原則，微創(chuàng)手術(shù)中如何進(jìn)行腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)的整塊清除及微創(chuàng)手術(shù)對(duì)胰腺惡性腫瘤的根治性、遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值也存在一定爭(zhēng)議。根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)的腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出微創(chuàng)胰腺手術(shù)的技術(shù)難題：入路、重建與整塊切除，并建立了一系列行之有效的胰腺入路、重建與整塊切除方法，使微創(chuàng)胰腺手術(shù)的操作難度顯著降低，形成了“復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單化、微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)化”的微創(chuàng)胰腺手術(shù)體系。

1 入 路

盡管不同部位胰腺病灶的手術(shù)操作方式各不相同，但對(duì)于所有胰腺手術(shù)，合理的手術(shù)入路對(duì)靶區(qū)域進(jìn)行顯露均是所有后續(xù)操作的前提條件。因此，如何以最直接的入路、最小的損傷，對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行充分顯露，是微創(chuàng)胰腺手術(shù)的技術(shù)難題之一。在學(xué)習(xí)微創(chuàng)胰腺手術(shù)的初期階段，手術(shù)自下向上的視野可能給外科醫(yī)生帶來操作上的困難。但微創(chuàng)腹腔鏡的放大顯示及器械的狹長(zhǎng)、靈活等特點(diǎn)，同時(shí)為更好地解決微創(chuàng)手術(shù)的入路難題提供了可能。對(duì)于良性、低度惡性的胰腺腫瘤，僅需將腫瘤剜除或行胰腺部分切除，無需區(qū)域淋巴結(jié)清掃，此時(shí)，胰腺的顯露目標(biāo)就非常明確與局限。腫瘤位于背側(cè)胰腺時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)方法需要經(jīng)過層層解剖分離腹腔內(nèi)臟器，最后顯露胰腺背側(cè)，進(jìn)行腫瘤剜除或胰腺切除，其困難、風(fēng)險(xiǎn)可想而知。我們通過解剖學(xué)深入研究及多目標(biāo)優(yōu)化設(shè)計(jì)，構(gòu)建了后腹腔鏡與機(jī)器人后腹腔鏡胰腺手術(shù)技術(shù)，建立后腹膜入路，由于不進(jìn)入腹膜腔，避免了離斷胰周韌帶及對(duì)腹腔臟器的干擾，同時(shí)，腹膜后疏松的組織間隙為背側(cè)胰腺的顯露提供了更大的空間，對(duì)于存在腹部手術(shù)史的患者，此手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)更加明顯[12-17]。同理，筆者針對(duì)胰尾腫瘤，創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)了脾結(jié)腸韌帶入路，此入路不切開胃結(jié)腸韌帶，而是通過切斷脾結(jié)腸韌帶，由脾蒂向右側(cè)游離，顯露胰尾，繼而行胰腺腫瘤剜除或胰尾切除[18]。

微創(chuàng)手術(shù)在操作方式上也與傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在顯著區(qū)別。如鉤突的處理，作為胰十二指腸切除術(shù)最困難的操作之一，開腹手術(shù)時(shí)術(shù)者多習(xí)慣自上而下地離斷鉤突；而微創(chuàng)手術(shù)，由于患者頭高腳低的體位及仰視視角，只能自下而上離斷鉤突[19-20]。由此帶來的問題是：當(dāng)鉤突部存在炎癥或腫瘤時(shí)，局部顯露困難，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)Kocher切口顯露欠佳，可能導(dǎo)致難以控制的術(shù)中及術(shù)后腹腔出血。筆者中心經(jīng)過解剖學(xué)研究、手術(shù)錄像及圍手術(shù)期影像分析，提出結(jié)腸中血管右側(cè)的橫結(jié)腸系膜開孔(R孔)進(jìn)行鉤突顯露，以解決鉤突顯露的難題，大幅度降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性。另一方面，微創(chuàng)手術(shù)的體位、視角及操作空間使得結(jié)腸翻轉(zhuǎn)困難，尤其肥胖患者，行結(jié)腸前胃腸吻合的難度較開腹手術(shù)明顯增加。為此，筆者提出結(jié)腸中血管左側(cè)的橫結(jié)腸系膜開孔(L孔)進(jìn)行胃腸吻合，使殘胃、空腸的顯露更加簡(jiǎn)單，吻合路徑最短，避免了術(shù)中結(jié)腸翻轉(zhuǎn)，也降低了胃腸吻合口的張力[21-22]。

2 重 建

胰腺切除后的胰腸吻合重建是影響患者短期預(yù)后的重要因素，操作難度大，對(duì)胰腺外科醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求極高，是限制微創(chuàng)胰腺外科發(fā)展的主要原因之一[9-10]。自1994年腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)首次施行以來，盡管各國(guó)學(xué)者嘗試過多種微創(chuàng)胰腸吻合方法，包括胃腸吻合、胰胃吻合及其各種變體形式，但仍未確定哪種吻合重建方式在減少術(shù)后胰瘺方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[11]。

再次審視微創(chuàng)胰腺手術(shù)與開腹胰腺手術(shù)的差異，胰腺外科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到：微創(chuàng)手術(shù)缺乏力反饋，因此傳統(tǒng)開腹手術(shù)胰腸吻合重建的緊密、多層縫合方法在微創(chuàng)手術(shù)下操作比較困難，過緊密的縫合，可能引起胰腺組織缺血；過松散的縫合，可能引起胰液的滲漏，增加術(shù)后胰瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放大的手術(shù)視野能提供更多的局部解剖細(xì)節(jié)，靈活的機(jī)械臂提供穩(wěn)定、精細(xì)的縫合，以此取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)手術(shù)體位、缺乏力反饋等原因帶來的操作困難。通過深入研究胰腺組織學(xué)特點(diǎn)及胰腺吻合重建的生物力學(xué)特征，結(jié)合前期胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我中心創(chuàng)建了新型機(jī)器人胰腸吻合重建方法，從最初的1+2式胰腸吻合，優(yōu)化迭代至1+1式、301式胰腸吻合，實(shí)現(xiàn)胰腺縫合后的結(jié)構(gòu)化應(yīng)力釋放，顯著降低了吻合張力、密度不合適導(dǎo)致的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，建立了簡(jiǎn)潔、安全、有效的胰腸吻合方法。

傳統(tǒng)的胰腺外科理念中，胰腺-消化道吻合重建是恢復(fù)胰液通暢引流的唯一方法。在胰十二指腸切除術(shù)中，只能通過胰腸/胰胃吻合實(shí)現(xiàn)，但在胰腺剜除術(shù)或胰腺中段切除術(shù)中，實(shí)際存在著更加安全、損傷更小的方法。限于手術(shù)理論、技術(shù)及器械的不足，胰腺外科醫(yī)生一直未能充分探索新的胰腺重建方式。我中心參考橋梁建設(shè)中的合攏方法，行機(jī)器人胰腺腫瘤剜除聯(lián)合主胰管架橋修復(fù)手術(shù)、胰腺中段切除聯(lián)合胰腺端端吻合重建手術(shù)等，形成了創(chuàng)新性橋梁合攏理論指導(dǎo)下的胰腺良性腫瘤治療的新方法。此技術(shù)方法體系最大程度地保留胰腺生理、解剖的完整性，避免了胰酶、消化液的接觸與激活，有望改變胰腺良性疾病的傳統(tǒng)外科治療方法[23]。

3 整塊切除

對(duì)于胰腺惡性腫瘤，手術(shù)切除是具有治愈可能的唯一方法[24]。其目的是在嚴(yán)格遵循“無瘤原則”的條件下，完整切除原發(fā)腫瘤、清掃周圍淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)腫瘤與區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除，提高R0切除率。在微創(chuàng)手術(shù)狹窄的手術(shù)視野、操作空間中，實(shí)現(xiàn)胰腺惡性腫瘤的整塊切除，需要不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作技術(shù)。微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，整塊切除的難點(diǎn)在于肝十二指腸韌帶附近淋巴結(jié)清掃與移位，因此，部分學(xué)者采取不同分組淋巴結(jié)分別解剖切除的折中策略[25]。我中心常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍及8p、12a、12p組淋巴結(jié)的一并清掃，術(shù)中以肝總動(dòng)脈/肝固有動(dòng)脈、門靜脈為引導(dǎo)，血管吊帶懸吊門靜脈、肝總動(dòng)脈，將肝十二指腸韌帶附近淋巴結(jié)分為左側(cè)、右側(cè)兩部分(左側(cè)為 12a、8a、8p，右側(cè)為12c、12b1、12b2，左側(cè)、右側(cè)通過 12p 淋巴結(jié)相連)，然后將門靜脈左側(cè)的8a、8p、12a、12p均游離并翻至門靜脈右后方，最后緊貼腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干右側(cè)壁離斷鉤突系膜、淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，將標(biāo)本、區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除[22]。此方法可簡(jiǎn)化為“兩翻一掏”的淋巴結(jié)整塊切除，充分地利用微創(chuàng)手術(shù)器械的靈活性及腹腔鏡下放大側(cè)方視野的特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中整塊切除胰腺癌[21-22]。對(duì)于胰體尾部惡性腫瘤，根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)通過增加對(duì)腎筋膜、腎前脂肪囊、左側(cè)腎上腺等深部組織的切除與清掃，解決了傳統(tǒng)胰體尾切除時(shí)對(duì)胰腺背側(cè)與腎筋膜間組織切除不徹底的問題，提高了R0切除率，實(shí)現(xiàn)胰體尾癌、周圍淋巴結(jié)及筋膜組織的整塊切除。我中心行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，利用腹腔鏡、機(jī)器人系統(tǒng)高清鏡頭的放大效果及微創(chuàng)器械的精細(xì)操作，應(yīng)用整塊切除技術(shù)治療胰腺癌，術(shù)后2年生存率達(dá)到63.3%。

鑒于微創(chuàng)胰腺手術(shù)在空間、器械、視野等方面的顯著變化，我們不應(yīng)復(fù)制傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法，而是應(yīng)將手術(shù)思路作出根本轉(zhuǎn)變，認(rèn)識(shí)并解決微創(chuàng)胰腺手術(shù)的技術(shù)難題：入路、重建與整塊切除，充分認(rèn)識(shí)并發(fā)揮腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的特性，才能實(shí)現(xiàn) 微創(chuàng)胰腺手術(shù)的發(fā)展與普及。