周夢(mèng)良

在我國(guó)，隨著腦創(chuàng)傷及腦出血發(fā)生率增加，去骨瓣減壓術(shù)作為一種主要的手術(shù)治療方法，每年治療的患者人數(shù)眾多。去骨瓣減壓術(shù)是臨時(shí)性降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)的治療手段，挽救了很多患者的生命，但同時(shí)也帶來(lái)很多的問(wèn)題。其中，腦積水發(fā)生率在去骨瓣減壓術(shù)后明顯升高[1]，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)88.2%[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1,3-4]，也有研究認(rèn)為腦積水與去骨瓣減壓沒(méi)有相關(guān)性[5]。導(dǎo)致這些認(rèn)識(shí)或研究結(jié)果差異的根本是對(duì)腦積水診斷上的差別。正確地診斷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水首先要對(duì)其特殊背景有正確的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于腦積水發(fā)生及臨床診斷，ICP是最關(guān)鍵的因素。所有關(guān)于腦積水的理論，均始于小兒先天性腦積水的研究。近十多年來(lái)，老年人正常壓力腦積水的研究也如火如荼，很多理論被借鑒到創(chuàng)傷后和出血后腦積水的診斷和治療，這對(duì)于沒(méi)有行去骨瓣減壓術(shù)的患者是正確的。但是對(duì)于去骨瓣減壓后顱骨缺損的患者，因?yàn)轱B腔缺少部分顱骨，其ICP勢(shì)必與正常狀態(tài)有所不同，所以絕不能照搬先天性腦積水或正常壓力腦積水中的理論來(lái)解釋、診斷甚至治療去骨瓣減壓后發(fā)生的腦積水。

1 去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)期腦內(nèi)壓的變化

一般認(rèn)為，正常ICP是80～180mmH2O(ICP、顱內(nèi)壓及腦室內(nèi)壓均是壓強(qiáng)，而非壓力)，需要明確其是臥位時(shí)測(cè)定的ICP，對(duì)于站立位的ICP，一般認(rèn)為是負(fù)的，在-100～0mmH2O[6]。如果手術(shù)指征掌握嚴(yán)格規(guī)范，大多數(shù)行去骨瓣減壓術(shù)的患者病情重，術(shù)后早期或長(zhǎng)期臥床，因此本文著重討論臥位患者。

對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后的患者，由于骨瓣缺失，一側(cè)或兩側(cè)大部分腦組織之外僅有腦膜或頭皮等軟性組織，外面則為外界大氣。上文提及的正常ICP 80～180mmH2O是相對(duì)于正常大氣壓的，因此認(rèn)為外界大氣壓為0。如圖1所示，腦室內(nèi)的初始?jí)簭?qiáng)為Pi=正常ICP(80～180mmH2O)，外界壓力P0=大氣壓=0。由于Pi>P0，勢(shì)必使得腦室擴(kuò)張，腦組織向缺損骨窗內(nèi)膨出。鑒于腦膜及頭皮可以承受一定的壓力，因此只要時(shí)間足夠長(zhǎng)，最終在ICP降低至小于正常ICP的某一數(shù)值(Pf)時(shí)達(dá)到新的平衡。這個(gè)過(guò)程中腦室擴(kuò)大，同時(shí)因?yàn)镮CP降低，其對(duì)腦組織的壓力減小，故腦室至皮層的腦組織厚度也增加。因此，臨床上顱骨缺損的患者，只要臥床時(shí)間足夠長(zhǎng)，腦組織均有不同程度的膨出，在影像學(xué)上腦室擴(kuò)張，腦組織厚度增加，但骨窗壓力并不高，腰椎穿刺測(cè)定ICP正常情況下是降低的。這是去骨瓣后的正常病理改變，需與腦積水嚴(yán)格鑒別。在臨床中，此類誤診誤治并不少見(jiàn)，有時(shí)甚至威脅患者生命，造成不良預(yù)后。

圖1 雙側(cè)去骨瓣患者，ICP與大氣壓P0之間存在壓差，同時(shí)因?yàn)闆](méi)有顱骨的支撐，足夠長(zhǎng)的時(shí)間后，ICP下降，腦室擴(kuò)大，腦室至皮層的腦組織增厚

圖2 雙側(cè)去骨瓣患者后正常腦室擴(kuò)張示意圖

2 去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的診斷

對(duì)于顱骨完整的患者，診斷腦積水主要依靠CT及MRI顯示的以下幾個(gè)征象或標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖3)：(1)顳角寬度>2mm；(2)FH/ID>0.5，F(xiàn)H(frontal horns)指最大額角寬度，ID(internal diameter)指FH所在徑線的顱骨內(nèi)板間距；(3)Evans指數(shù)：FH/BPD>0.3，BPD(biparietal diameter)指FH所在層面最大雙頂徑； (4)CT所示腦室周圍低密度或MRI T2WI上腦室周圍高信號(hào)，所謂的“間質(zhì)水腫”，提示經(jīng)室管膜吸收(transependymal absorption)腦脊液[7]。在這些征象或標(biāo)準(zhǔn)中，因?yàn)樯衔奶岬降娜ス前隃p壓后ICP的改變，腦室自然的擴(kuò)張，所以1～3條無(wú)一有參考意義，而第4條的間質(zhì)水腫常常被腦損傷或者腦出血后造成的腦組織水腫或者軟化灶所影響，意義也極其有限。

雖然不能使用針對(duì)顱骨完整的腦積水影像標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷顱骨缺損患者的腦積水，但如前文指出，去骨瓣減壓術(shù)后患者后期ICP會(huì)降低，導(dǎo)致其腦組織厚度反而增加，這可以作為影像學(xué)診斷顱骨缺損患者腦積水的重要參考，但是要將其量化，還有很多的研究要做。此外，雖然單一的CT或者M(jìn)RI對(duì)顱骨缺損患者腦積水的診斷意義有限，但連續(xù)的影像學(xué)觀察卻有較大意義。動(dòng)態(tài)觀察中如果見(jiàn)到急速的腦室擴(kuò)張、間質(zhì)水腫的進(jìn)行性加重、腦外積水或腦組織厚度增加后再減少等等均提示有腦積水的可能。

圖3 顱骨完整患者診斷腦積水需測(cè)定的徑線。FH：frontal horns，最大額角寬度；ID：internal diameter，F(xiàn)H所在層面，延長(zhǎng)額角最大寬度的測(cè)量線至兩側(cè)內(nèi)板的徑線長(zhǎng)度；BPD：biparietal diameter，F(xiàn)H所在層面，最大雙頂徑

除了影像學(xué)證據(jù)，臨床表現(xiàn)對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的診斷同樣意義重大。救治有效的腦損傷或腦出血患者，隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，大部分或多或少均會(huì)出現(xiàn)病情的好轉(zhuǎn)，患者意識(shí)、語(yǔ)言、四肢肌力、行走步態(tài)、大小便控制、認(rèn)知功能等方面均將會(huì)有改善。一旦患者病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)加重，應(yīng)懷疑腦積水存在，常是腦積水的特征性表現(xiàn)。此時(shí)，需仔細(xì)回顧所有頭顱CT及MRI檢查，以獲得更多的信息排除或者診斷腦積水。同時(shí)還需注意，很多研究表明腦損傷或腦出血后患者早期或晚期阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease, AD)的發(fā)生率明顯增加，也會(huì)造成患者認(rèn)知功能的下降。因此對(duì)于癥狀好轉(zhuǎn)后又加重的患者，還需鑒別AD。動(dòng)態(tài)頭顱CT或MRI見(jiàn)腦萎縮進(jìn)行性加重者常提示其非腦積水性引起。

在ICP數(shù)值上，去骨瓣減壓術(shù)后腦積水與正常壓力腦積水更為接近，且發(fā)生機(jī)制亦有相近之處。所以，如難以明確診斷，有時(shí)可以進(jìn)行在正常壓力腦積水中采用的腰椎穿刺放液試驗(yàn)(TAP試驗(yàn))[8]，放出30mL左右(有文獻(xiàn)為40～50mL)腦脊液后密切觀察患者病情變化，如有明顯好轉(zhuǎn)，提示腦積水，且分流效果較好。但這一試驗(yàn)敏感性有限，很多TAP試驗(yàn)陰性的患者有明確腦積水，且分流效果佳。因此有時(shí)候需要重復(fù)進(jìn)行TAP試驗(yàn)，抑或行腰大池持續(xù)引流以增加敏感性。但腰大池持續(xù)引流患者需臥床，不是很好的觀察病情改變的方法?？傊?，TAP試驗(yàn)有改善的情況下，患者腦積水成立，且建議積極治療，但陰性者亦不能排除腦積水。

因此，去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的診斷較其他類型腦積水復(fù)雜，更需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行細(xì)致分析，動(dòng)態(tài)觀察，謹(jǐn)慎的有創(chuàng)檢查來(lái)做出準(zhǔn)確的診斷。有時(shí)還要考慮到一些腦積水的危險(xiǎn)因素，如腦室出血、感染等，有時(shí)要觀察一些額外征象，如有無(wú)腦外積水，有時(shí)要結(jié)合檢查結(jié)果，如腦脊液生化檢查中蛋白是否高等等。即便如此，很多時(shí)候也只能做出傾向性診斷。

3 去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療

去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療需要結(jié)合每個(gè)患者病情輕重、預(yù)后佳劣，甚至家庭經(jīng)濟(jì)情況而進(jìn)行個(gè)體化的治療。

對(duì)于嚴(yán)重甚至威脅生命的腦積水，應(yīng)盡快采取措施，如無(wú)顱內(nèi)感染病史且此時(shí)無(wú)顱內(nèi)感染隱患，當(dāng)盡早行腦室腹腔分流術(shù)，如丘腦出血等引起梗阻性腦積水者，也可試行第三腦室底造瘺術(shù)以確保生命安全，也為盡早康復(fù)提供條件。

對(duì)于并不嚴(yán)重的腦積水，應(yīng)盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)正常顱腔生理狀態(tài)后觀察其進(jìn)展，再適時(shí)進(jìn)行分流手術(shù)。事實(shí)上，一部分患者在顱骨修補(bǔ)后腦積水可自行緩解。其原理可能與腦脊液分泌和吸收的病理生理特點(diǎn)有關(guān)。因人體的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，在ICP升高時(shí)腦脊液吸收速率增加、分泌減少，以減少腦脊液總量，降低ICP。反之，ICP降低時(shí)腦脊液吸收速率減慢，分泌增多，腦脊液總量增加。如前文所述，去骨瓣減壓術(shù)后的患者ICP較正常ICP低，因此腦脊液量增加，與顱內(nèi)外壓差所致的腦室擴(kuò)大機(jī)制兩相疊加，“腦積水”表現(xiàn)愈加明顯。顱骨修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)了正常顱腔生理，ICP增高，腦脊液總量減少，腦室可望恢復(fù)正常大小。因此，對(duì)于并不太嚴(yán)重的腦積水患者，主張先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，視情況再做進(jìn)一步處理。

對(duì)于可疑的腦積水，要綜合考慮患者整體情況，尋找合理治療。如顱骨缺損尚未修補(bǔ)，可行顱骨修補(bǔ)術(shù)；如已康復(fù)較長(zhǎng)時(shí)間，病情還有加重，腦積水成為唯一阻礙患者恢復(fù)且可干預(yù)的可能因素時(shí)，在家屬完全知情并同意的情況下，試行分流手術(shù)。分流方式推薦腦室腹腔分流術(shù)。在顱骨缺損未修補(bǔ)或在修補(bǔ)同期，患者有站立可能時(shí)，不主張行腰大池腹腔分流術(shù)，這是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)使用的腰大池腹腔分流裝置多缺少抗重力/虹吸閥。分流裝置推薦可調(diào)壓分流管。去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療，很大一部分工作在分流后調(diào)整閥門開放壓上。要通過(guò)科學(xué)的調(diào)壓，來(lái)尋找可讓患者恢復(fù)至最佳、最適合的閥門壓。對(duì)于腦組織順應(yīng)性差的患者，需要調(diào)很低的開放壓讓腦組織恢復(fù)厚度，待腦室恢復(fù)大小后調(diào)高至正常ICP水平；對(duì)于分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同時(shí)進(jìn)行者，需要先調(diào)高開放壓以減少急性期出血或頭皮下積液風(fēng)險(xiǎn)，后期調(diào)低閥門壓以得到較好的恢復(fù)效果。

4 去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的預(yù)防

從腦脊液動(dòng)力學(xué)上來(lái)看，腦脊液經(jīng)循環(huán)后最終流至腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)其表面張力和腦組織的搏動(dòng)將腦脊液泵至蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收至血液循環(huán)。蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜顆粒的破壞是創(chuàng)傷性或出血后腦積水發(fā)生的重要原因。就目前國(guó)內(nèi)情況，人工硬腦膜的過(guò)度使用，可引起腦表面額外的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，破壞蛛網(wǎng)膜下腔，造成有效蛛網(wǎng)膜下腔面積減少，“動(dòng)力”不足，最終可能導(dǎo)致腦積水發(fā)生。

此外，腦積水的核心問(wèn)題是“壓力”(科學(xué)的說(shuō)是“壓強(qiáng)”)的問(wèn)題，每一位神經(jīng)外科醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)均應(yīng)清楚，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)被視作不符合正常生理的迫不得已的手術(shù)，很多時(shí)候其對(duì)ICP的影響是有嚴(yán)重后果的，有可能是不可逆的甚至是災(zāi)難性的。因此，在目前有ICP監(jiān)測(cè)、且手術(shù)設(shè)備和技術(shù)明顯提高的情況下，應(yīng)盡量避免不必要的去骨瓣減壓。將來(lái)對(duì)于去除骨瓣的患者，早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)將成為趨勢(shì)，這也將減少腦積水的發(fā)生。

總之，一定要充分認(rèn)識(shí)到去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的特殊性，了解去骨瓣后ICP的必然改變，根據(jù)其發(fā)生的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的治療和預(yù)防，必將大大提高去骨瓣減壓術(shù)后腦積水治療的效果。