張志強(qiáng)，張道坤，孫立民，張 凱，王 鵬

肩胛骨屬于不規(guī)則骨，位于肋骨后方，前方有肩胛下肌、前鋸肌，后方覆蓋在三角肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌之下，由于位置及解剖關(guān)系獨(dú)特，肩胛骨骨折在臨床上較為少見，在全身骨折中僅占0.4%～1%。肩胛盂骨折在其中占10%，且僅有10%～15%的肩胛盂骨折移位明顯[1-2]。肩胛盂骨折多因暴力作用于肱骨，再經(jīng)由肱骨碰撞肩胛盂引起，屬于高能量損傷。筆者主張對于復(fù)雜的肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)采取手術(shù)治療，以復(fù)位肩胛盂關(guān)節(jié)面，恢復(fù)肩胛帶的懸吊結(jié)構(gòu)，早期進(jìn)行功能康復(fù)，以獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2012年10月—2017年3月期間，筆者醫(yī)院采用改良Judet入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)患者26例，取得較好臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治復(fù)雜肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)患者50例，依據(jù)手術(shù)方法分為改良組及傳統(tǒng)組。改良組26例患者選擇改良Judet入路，男性18例，女性8例；年齡22～65歲，平均38.35歲。其中IdebergⅢ型4例，IV型13例，V型9例。致傷原因：道路交通傷14例，摔傷7例，直接暴力擊打5例。其中復(fù)合傷12例，4例合并肋骨骨折，3例合并鎖骨骨折/肩鎖關(guān)節(jié)脫位，2例顱腦損傷，3例合并其他肢體骨折。傳統(tǒng)組24例患者選擇傳統(tǒng)Judet入路，男性16例，女性8例；年齡18～67歲，平均45.2歲。其中IdebergⅢ型6例，IV型9例，V型9例。致傷原因：道路交通傷11例，摔傷10例，直接暴力擊打3例。其中復(fù)合損傷14例，5例肋骨骨折，1例氣胸，3例顱腦損傷，3例鎖骨骨折，2例伴上肢骨折。

2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均完善肩胛骨側(cè)位X線片、腋位X線片、三維重建CT等檢查，明確骨折類型并進(jìn)行骨折分型。對患者存在頭部、胸部等嚴(yán)重合并癥者先行處理，待生命體征平穩(wěn)后盡早進(jìn)行手術(shù)(時(shí)間選擇3周以內(nèi))。

患者全身麻醉，健側(cè)臥位，患肩及患側(cè)上肢位于軀體上方，并且不予固定，以方便術(shù)中變換體位進(jìn)行肌肉牽開暴露骨折端，同時(shí)可行肢體牽引輔助肩胛骨骨折的復(fù)位及固定。術(shù)前對肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、肩胛岡、肩胛角等體表標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)記。合并鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(SSSC)損傷時(shí)，應(yīng)另行手術(shù)切口先行處理，以恢復(fù)肢體懸吊功能[3-4]。

標(biāo)準(zhǔn)Judet入路：手術(shù)切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡下緣走形至肩胛骨內(nèi)上角，轉(zhuǎn)向沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸至肩胛骨下角，將附著于肩胛岡的三角肌止點(diǎn)切開，分離并向外側(cè)牽拉三角肌，充分暴露其下的小圓肌及岡下肌，分離兩者之間的縫隙，暴露肩胛體、肩胛頸、關(guān)節(jié)囊，然后剝離岡下肌，可暴露肩胛骨體部。待充分顯露骨折部位后，用螺釘及鈦制鋼板進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定。

改良Judet入路：如骨折同時(shí)累及肩胛體及內(nèi)側(cè)緣，Ideberg分型屬于IV型或V型時(shí)，切口弧度適當(dāng)加大，先經(jīng)肩峰偏向肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，再折向肩胛下角；如骨折主要位于肩胛骨外側(cè)緣，IdebergⅢ型，IV型或V型肩胛骨體及內(nèi)側(cè)緣移位不大時(shí)，切口弧度減小，向肩胛骨外側(cè)緣偏移，甚至可選擇自肩峰后角至肩胛下角的直型切口[5-7]。自深筋膜面剝離，暴露整個(gè)岡下窩。沿肩胛岡顯露分離三角肌后1/3并切斷，向外側(cè)牽拉開，在岡下肌與小圓肌間隙鈍性分離進(jìn)入，可顯露肩胛骨體部、外側(cè)緣、肩胛頸等大部分結(jié)構(gòu)。過程中注意保護(hù)旋肩胛動脈升支[8]、腋神經(jīng)及旋肱后動脈。在小圓肌與大圓肌間隙進(jìn)入，可顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛下角及部分外側(cè)緣。關(guān)節(jié)盂骨折處移位較大時(shí)切開后方關(guān)節(jié)囊以顯露關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面，可將手指探摸關(guān)節(jié)腔來感受關(guān)節(jié)面的平整。后復(fù)位肩胛體及肩胛岡、肩胛頸的骨折。對于復(fù)位困難的骨折，可以通過調(diào)整患肢位置減少肱三頭肌長頭對肩胛盂的牽拉、向外上方向推擠肩胛骨內(nèi)側(cè)嵴、在骨折線兩端分別置入螺釘應(yīng)用Jungbluth復(fù)位鉗等方式協(xié)助復(fù)位骨折端。最終內(nèi)固定物可以選擇重建鋼板、橈骨遠(yuǎn)端鋼板、掌骨板，必要時(shí)輔助空心螺釘。鋼板盡量安放于肩胛骨邊緣，以增加把持。

3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，待傷口24h引流少于100mL，同時(shí)引流液比較清亮?xí)r拔除引流管。術(shù)后第2天開始，鼓勵患者進(jìn)行肘、腕、指的主動鍛煉，同時(shí)進(jìn)行肩周肌肉的舒縮訓(xùn)煉，術(shù)后1周開始行上肢鐘擺樣運(yùn)動，3～4周逐步進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸等鍛煉。出院后制定系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的年齡、手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后1、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查X線片，如對骨折愈合情況不能判斷者行CT檢查，記錄骨折端愈合時(shí)間。按并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)中神經(jīng)血管損傷、術(shù)后傷口感染、內(nèi)固定物松動及斷裂等)、肩關(guān)節(jié)Neer評分系統(tǒng)對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評估。Neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛占35分，功能占30分，運(yùn)動限制占25分，手術(shù)復(fù)位占10分。術(shù)后評定分?jǐn)?shù)在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、骨折愈合時(shí)間比較

改良組與傳統(tǒng)組患者在年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改良組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、切口長度、愈合時(shí)間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者療效及并發(fā)癥比較

術(shù)中固定完成后對患側(cè)肩進(jìn)行多方位活動，均無異常摩擦感，同時(shí)對骨折處進(jìn)行術(shù)中C型臂X線機(jī)透視，判斷鋼板及螺釘位置和長度均適宜，未進(jìn)關(guān)節(jié)腔隙?；颊咂骄≡簳r(shí)間19d，術(shù)后定期復(fù)查X線片及CT提示骨折均愈合?；颊呔窗l(fā)生鋼板及螺釘斷裂、螺釘松動脫出等內(nèi)固定失效并發(fā)癥。不良反應(yīng)：改良組1例關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛弧存在,1例肩關(guān)節(jié)外展活動部分受限；傳統(tǒng)組1例腋神經(jīng)損傷3個(gè)月恢復(fù)，2例關(guān)節(jié)疼痛，2例肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，1例切口感染。兩組患者術(shù)后1年Neer評分，改良組優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率88.5%;傳統(tǒng)組優(yōu)8例，良7例，優(yōu)良率62.5%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者年齡、術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較

圖1 患者男性，42歲，道路交通傷。肩胛盂骨折IdebergⅢ型，骨折線累及肩胛骨上緣，并肩胛岡骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)Judet入路。a.術(shù)前X線提示左側(cè)肩胛盂骨折IdebergⅢ型，骨折線累及肩胛骨上緣，并肩胛岡骨折；b.術(shù)后X線顯示塑形的兩塊重建鋼板固定

圖2 患者男性，35歲，高處墜落傷。肩胛盂骨折IdebergIV型，骨折線累及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣偏肩胛下角，選擇改良Judet入路。a.術(shù)前三維重建CT提示右側(cè)肩胛盂骨折IdebergIV型，骨折線累及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣偏肩胛下角；b.術(shù)后X線提示肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩胛頸處分別用重建板及T型板固定

討 論

肩胛骨屬于附肢骨，連接上肢骨與中軸骨之間，其關(guān)節(jié)盂、肩胛頸、喙突、肩峰及周圍韌帶共同參與構(gòu)成肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(SSSC)，對于維持上肢及軀干的穩(wěn)定性有重要作用。臨床解剖為不規(guī)則形扁骨，外形近似三角形，前側(cè)面微凹陷，以適應(yīng)前方肋骨的弧度，前后兩面被肩胛下肌、前鋸肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌等肌肉呈“夾餡餅樣”覆蓋，可明顯緩沖外力，因而不易發(fā)生骨折。肩胛盂骨折臨床更為少見，多為高能量損傷造成，如汽車碰撞、高處墜落、直接暴力擊打等，最常見的受傷機(jī)制為暴力直接作用于肱骨近端，力量經(jīng)肱骨傳導(dǎo)至肩胛盂所致。

對于肩胛盂骨折較多采用的是非手術(shù)治療的方法，但經(jīng)非手術(shù)治療很多患者后期會出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)頑固性疼痛、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Ada和Miller[9]報(bào)道過肩胛盂骨折非手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，隨著對肩胛骨功能更為深入的認(rèn)識，學(xué)者們對待肩胛盂骨折持越來越積極的態(tài)度。Ideberg[10]在對338例肩胛盂骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧的基礎(chǔ)上，完成了Ideberg分型，對肩胛盂的臨床治療起到了很大的指導(dǎo)作用。Pasapula等[11]則闡述了不同分型Ideberg分型肩胛盂骨折的手術(shù)指征。

肩胛盂骨折手術(shù)入路有前方入路及后方入路。前方經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路，主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)盂前部、下部骨折、喙突骨折，因入路解剖復(fù)雜，神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)多，骨折深在，操作難度大，臨床上較少應(yīng)用。最多采用的是后方入路，可以用于肩胛頸骨折、肩胛體部骨折、肩胛盂的IdebergⅢ型、Ⅳ型、V型等復(fù)雜骨折，一般多采用Judet入路或者改良的Judet入路。最早的Judet入路是沿肩胛岡-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣-肩胛下角做弧形切口，完全切斷三角肌后1/3、岡下肌和小圓肌的起點(diǎn)，將三角肌、岡下肌、小圓肌翻到外側(cè)，肩胛體部、肩胛岡及肩胛骨頸部都能夠得到暴露。胡傳真等[12]采用Judet入路治療IdebergⅢ型和Ⅳ型肩胛盂骨折，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分82～96分，效果良好。但該入路對肌肉的剝離過廣，需要完全剝離岡下肌、小圓肌起點(diǎn)，將肩胛骨體部完全暴露。而肩胛骨體部骨質(zhì)薄弱，螺釘把持力弱，不能放置鋼板進(jìn)行牢固固定，過度暴露沒有必要性，且造成的創(chuàng)傷大，失血多，而且容易出現(xiàn)肌肉的缺血失活，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多[13-14]。

改良Judet入路則是在傳統(tǒng)Judet入路的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同骨折部位及分型對手術(shù)入路采取的改進(jìn)，包括切口的選擇、弧度的大小、刀口長度、肌肉剝離范圍等。周東升等[15]采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折21例，根據(jù)Rowe療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良3例。改良Judet入路相與傳統(tǒng)Judet入路在治療復(fù)雜Ideberg分型肩胛盂骨折方面相比優(yōu)勢明顯。在切口方面，如骨折線累及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，切口可自肩峰沿肩胛岡偏向內(nèi)側(cè)緣，再折回肩胛下角，手術(shù)弧度加大；如骨折線累及肩胛下角、外側(cè)緣，切口弧度可適當(dāng)減少；如骨折線累及肩峰、肩胛岡中部等，可直接做肩峰經(jīng)肩胛岡的近直行切口。在周圍組織分離方面，經(jīng)岡下肌與小圓肌間隙鈍性分離，即可完整顯露肩胛盂后部、肩胛頸，可以顯露部分肩胛體、部分外側(cè)緣；經(jīng)小圓肌與大圓肌間隙鈍性分離即可顯露肩胛下角、內(nèi)側(cè)緣等結(jié)構(gòu)。除了少部分骨折線同時(shí)波及肩胛骨上緣、內(nèi)緣者，一般不需要完全剝離掀起小圓肌、岡下肌起點(diǎn)，減少組織損傷及出血。分離暴露肩胛骨上緣骨折線時(shí)，注意避免損傷肩胛上血管神經(jīng)和腋神經(jīng)，在小圓肌與大圓肌間隙分離時(shí)注意保護(hù)三邊孔內(nèi)重要血管神經(jīng)。鋼板置入位置盡量沿肩胛骨邊緣骨嵴放置，此處骨質(zhì)較厚，螺釘把持力強(qiáng)。同時(shí)由于關(guān)節(jié)盂與肩胛骨橫截面呈直角，鉆孔置釘時(shí)應(yīng)適當(dāng)偏向內(nèi)側(cè)，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

綜上，改良Judet入路治療復(fù)雜肩胛盂骨折，相比傳統(tǒng)Judet入路具有切口靈活、周圍組織損傷較少等優(yōu)點(diǎn)，是手術(shù)治療復(fù)雜肩胛盂骨折的理想入路之一。但肩胛盂骨折發(fā)病率較低，大規(guī)模臨床治療研究相對缺乏，仍需要大樣本臨床研究。