劉江誼,殷瀟凡，吳 亮，周開(kāi)鋒，黃中岳，張懿鳴，谷輝杰，徐 俊

作者單位： 201199 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院骨科

脊柱是老年骨質(zhì)疏松性骨折常見(jiàn)的發(fā)生部位，治療方式包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是椎弓根螺釘內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高、住院時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(pereutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)。其通過(guò)骨水泥灌注填充骨折缺損，緩解疼痛，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定[2-4]。但也存在如鄰近節(jié)段再骨折、骨水泥外滲、脫出、遠(yuǎn)期疼痛等并發(fā)癥[5]。復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院骨科2014年1月—2016年12月收治胸腰椎骨折患者80例，分別進(jìn)行PKP及椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料筆者科室2014年1月～2016年12月收治T11-L4椎體骨折患者80例，其中摔傷57例，道路交通傷11例，其余12例為扭傷等輕微外力損傷。男性31例，女性49例；年齡65～79歲，平均71.2歲。T114例，T1218例，L132例，L220例，L32例，L44例?；颊咭话阗Y料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 根據(jù)患者創(chuàng)傷病史，急診X線(xiàn)片及腰椎椎體CT平掃，確認(rèn)為下胸椎及腰椎骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為下胸椎或腰椎骨折；骨折類(lèi)型為AO分型A1-3型，但椎體后壁完整，椎管無(wú)占位；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有脊髓損傷或下肢神經(jīng)癥狀者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；LSS>6分需行前路手術(shù)者；術(shù)前影像學(xué)檢查提示存在2個(gè)以上節(jié)段椎體骨折者；無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者。

術(shù)前向患者說(shuō)明病情，并介紹手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn),患者自愿選擇手術(shù)方式，選擇經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)(PKP)的患者40例 PKP組；選擇后路開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者40例內(nèi)固定組，每組達(dá)40人次即不再入組。

2手術(shù)方法術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片、CT、MRI，明確骨折部位，骨折分型，TLICS評(píng)分、LSC評(píng)分。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。全麻下手術(shù)，患者取俯臥位。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

PKP組患者采用雙側(cè)椎弓根途徑。透視下穿刺，雙側(cè)球囊擴(kuò)張。椎體復(fù)位滿(mǎn)意后，充填骨水泥5～6mL。見(jiàn)圖1。

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圖1 患者女性，75歲。L2壓縮性骨折，行PKP術(shù)。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片；b.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片；c.術(shù)后正位X線(xiàn)片；d.術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片

內(nèi)固定組患者采取后正中切口，由傷椎上一節(jié)段棘突上方達(dá)傷椎下一節(jié)段棘突下方，傷椎上下各一節(jié)段椎體常規(guī)置釘，傷椎椎弓根穿刺、椎體內(nèi)植骨。安裝預(yù)彎CD棒兩根，撐開(kāi)器撐開(kāi)后鎖緊鎖釘，并安裝橫連接。見(jiàn)圖2。

術(shù)后護(hù)理及康復(fù)治療依診療常規(guī)。術(shù)后每月隨訪(fǎng)，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，至少隨訪(fǎng)1年。

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圖2 患者男性，69歲。L1爆裂性骨折，椎弓根螺釘內(nèi)固定。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片；b.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片；c.術(shù)后正位X線(xiàn)片；d.術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作性指標(biāo)：分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)。復(fù)位效果指標(biāo)：分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后病椎矢狀位的Cobb角、椎體前后緣高度。手術(shù)療效指標(biāo)：采用國(guó)際通用的VAS評(píng)分。分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后3d及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分。

結(jié) 果

PKP組患者平均手術(shù)時(shí)間為(34.25±1.27)min，出血量為(6.45±0.63)mL，平均住院天數(shù)(7.40±0.28)d，均明顯低內(nèi)固定組的(100.75±3.19)min、(112.50±8.30)mL、(15.90±0.48)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

PKP組患者術(shù)前矢狀位Cobb角為(18.41±1.09)°，術(shù)后(6.23±0.68)°，內(nèi)固定組患者術(shù)前矢狀位Cobb角為(18.04±0.62)°，術(shù)后(3.08±0.63)°。兩組患者術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PKP組患者術(shù)前椎體前緣平均高度(1.73±0.05)cm，術(shù)后(2.55±0.07)cm，內(nèi)固定組患者術(shù)前椎體前緣平均高度(1.88±0.06)cm，術(shù)后(3.01±0.06)cm。兩組患者術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均改善。

PKP組患者術(shù)前疼痛平均VAS評(píng)分為(7.60±0.22)分，術(shù)后6h為(3.55±0.15)分，術(shù)后3d為(1.20±0.14)分，術(shù)后3個(gè)月為(0.55±0.25)分，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。內(nèi)固定組患者術(shù)前疼痛平均VAS評(píng)分為(7.80±0.19)分，術(shù)后6h(5.55±0.21)分，術(shù)后3d(3.35±0.20)分，術(shù)后3個(gè)月(1.90±0.20)分。兩組患者術(shù)前疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.495)，術(shù)后均有緩解，PKP組患者術(shù)后6h、術(shù)后3d及術(shù)后3個(gè)月均明顯低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

討 論

老年胸腰段骨折主要表現(xiàn)為背部疼痛及后凸畸形[6]，治療方式主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。但非手術(shù)治療的弊端顯而易見(jiàn)，如長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，椎體高度無(wú)法恢復(fù)，長(zhǎng)期腰背疼痛等[7]。因此胸腰椎骨折首選手術(shù)治療目前已成共識(shí)。傳統(tǒng)的方式是椎弓根螺釘內(nèi)固定，老年患者多骨質(zhì)疏松，易引起內(nèi)固定松動(dòng)、固定失敗，術(shù)后腰背肌破壞引起腰背疼痛等[8]。近年來(lái)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)成為一種新型的微創(chuàng)治療方式[9-10]，為老年患者胸腰椎骨折提供了新的治療策略[11]。

從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)， PKP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于內(nèi)固定組。然而有人提出PKP操作也具備一定的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺失敗、骨水泥移位、術(shù)后疼痛，最嚴(yán)重者因骨水泥外滲引起重要血管、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致截癱、死亡等[12]。筆者認(rèn)為，經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練，術(shù)中規(guī)范操作，適當(dāng)透視，PKP術(shù)相對(duì)安全和便捷，雖然有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但其避免置釘，手術(shù)時(shí)間短，不切開(kāi)，出血量少，且可在局麻下操作，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于復(fù)位效果的比較，兩組均有顯著的復(fù)位效果，但內(nèi)固定組效果優(yōu)于PKP組。筆者認(rèn)為內(nèi)固定復(fù)位主要依靠張力帶，通過(guò)后伸動(dòng)作、椎弓根螺釘對(duì)前后柱的撐開(kāi)，達(dá)到較好的復(fù)位效果。相比PKP術(shù)，主要通過(guò)后伸及球囊擴(kuò)張達(dá)到復(fù)位，但過(guò)伸復(fù)位效果有限，球囊擴(kuò)張的效果與患者椎體骨質(zhì)、椎體破壞程度、進(jìn)針位置、所加壓力等因素有關(guān)[13-14]。但實(shí)際臨床病例中，尤其是骨質(zhì)疏松患者，椎體的復(fù)位是手術(shù)效果的參考指標(biāo)，而非唯一定性指標(biāo)，只要達(dá)到一定的復(fù)位效果，即可滿(mǎn)足治療需求。

對(duì)于老年患者，更是以解決疼痛、恢復(fù)患者日常生活、避免并發(fā)癥為首要目標(biāo)[15-16]。本研究中兩組患者均能有效緩解疼痛，但PKP組患者術(shù)后疼痛緩解更佳。有學(xué)者提出，PKP術(shù)后疼痛明顯緩解，可能因骨水泥填充后的高熱破壞局部感覺(jué)神經(jīng)，中斷了疼痛弧而減輕；也可能因球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的空腔，達(dá)到類(lèi)似股骨頭壞死疼痛時(shí)擴(kuò)髓緩解疼痛的效果[17]。筆者認(rèn)為，PKP術(shù)能快速緩解疼痛，主要因?yàn)榱己玫墓撬喙嘧⑦_(dá)到即刻穩(wěn)定使得疼痛緩解，同時(shí)球囊擴(kuò)張使得椎體復(fù)位，降低了椎體內(nèi)壓力。在有限的空間內(nèi)，讓骨水泥充分彌散，均勻分布，對(duì)于疼痛緩解有至關(guān)重要的作用[18]。筆者建議，填充時(shí)應(yīng)在骨水泥剛進(jìn)入拉絲期時(shí)為宜，此時(shí)便于填充，彌散效果好。因PKP術(shù)使得患者疼痛減輕明顯，脊柱獲得即刻穩(wěn)定，因此住院天數(shù)明顯短于內(nèi)固定組，這也符合老年患者盡量減少臥床時(shí)間的需求。

綜上所述，PKP術(shù)用于治療老年胸腰椎骨折，操作方便，創(chuàng)傷小，安全可靠，治療效果理想，患者便于接受。