楊智曦，魏澤紅，鄒星，余華，汪婷，胡玥，李劍波，唐任寬

（1.重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 國家衛(wèi)生計(jì)生委出生缺陷與生殖健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市正鼎司法鑒定所，重慶 400020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，重慶 400016）

圍產(chǎn)期死亡率是衡量某地區(qū)群體衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)之一，是反映圍產(chǎn)期保健質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。隨著我國綜合實(shí)力提高，對圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)重視度也逐漸提高，同時(shí)圍產(chǎn)期死亡率也逐年降低，但目前仍有較多圍產(chǎn)期死亡病例，尤其是圍產(chǎn)兒死亡率不容忽視。此外，我國二孩政策的放開，新生兒出生總體人數(shù)及比例都將在今后一段時(shí)期顯著增加，關(guān)注圍產(chǎn)期健康問題越來越重要。本研究對102例圍產(chǎn)兒尸體解剖資料進(jìn)行回顧性分析，從法醫(yī)病理學(xué)角度探討圍產(chǎn)兒死亡原因及相關(guān)影響因素，為降低圍產(chǎn)兒死亡率及提高臨床圍產(chǎn)期保健質(zhì)量提供參考，并為圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)法醫(yī)學(xué)鑒定提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 資料

所有資料均來源于重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室（重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所）2004年1月至2016年12月法醫(yī)病理學(xué)尸體解剖842例，其中圍產(chǎn)兒尸體檢驗(yàn)102例。

1.2 方法

每例尸體檢驗(yàn)前均通過面談對家屬及經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行病史詢問，內(nèi)容包括母親情況（孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)前檢查次數(shù)、羊水情況、孕期患病情況及分娩方式等），圍產(chǎn)兒情況（年齡、性別、孕周、產(chǎn)重、死亡時(shí)間及死亡原因），并收集全部門診和（或）住院病歷資料。由于法醫(yī)尸體檢驗(yàn)的特殊性，不同于臨床診療，可能存在信息不完整、臨床檢查不完全或病歷資料缺失等情況，在資料整理及數(shù)據(jù)處理過程中我們以實(shí)際數(shù)據(jù)及所占百分比表示。

所有病例均依照法定程序委托，并得到死者直系親屬的書面簽字同意。尸體解剖均按照中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《法醫(yī)學(xué)尸體解剖》（GA/T 147—1996）進(jìn)行尸體解剖。每例均由3名及以上法醫(yī)病理學(xué)鑒定人共同給出法醫(yī)病理學(xué)診斷。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

采用WHO規(guī)定的圍產(chǎn)期Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)[2]：妊娠滿28周至產(chǎn)后7d內(nèi)所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡；死胎指妊娠滿28周及以上在宮內(nèi)死亡的胎兒；死產(chǎn)指妊娠滿28周及以上在分娩過程中死亡的胎兒；早產(chǎn)兒指妊娠滿28周至不足37周間分娩的新生兒；足月兒指妊娠在37周至42周之間的新生兒；過期兒指妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩的新生兒；低體重兒指出生體質(zhì)量小于2500g的新生兒。按照WHO制定的國際疾病分類（ICD—10）[3]標(biāo)準(zhǔn)對每例主要的病理診斷及死亡原因予以分類。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究中，圍產(chǎn)兒尸體解剖案例共102例（表1），占同期尸體檢驗(yàn)例數(shù)的12.11%，其中新生兒死亡66例（64.71%）、死胎24例（23.53%）、死產(chǎn)12例（11.76%）。

102例圍產(chǎn)兒中男性65例，女性37例。有孕齡記錄98例，其中足月兒76例（77.55%），早產(chǎn)兒20例（20.41%），過期兒2例（2.04%）。有體質(zhì)量記錄71例，其中體質(zhì)量（低體重兒）＜2 500 g 10例（14.08%），2500～＜4000g 58例（81.69%），≥4000g 3例（4.23%）。有分娩方式記錄94例：剖宮產(chǎn)50例（53.19%），陰道分娩35例（37.23%），醫(yī)學(xué)引產(chǎn)9例（9.57%）。66例新生兒中，出生后1d內(nèi)死亡39例（59.09%），1～3d死亡19例（28.79%），＞3～7d死亡8例（12.12%）。

表1 2004—2016年圍產(chǎn)兒尸體檢驗(yàn)數(shù)量分布

孕產(chǎn)婦年齡有記錄80例，最小年齡18歲，最大年齡44歲，平均年齡（27.99±5.91）歲，其中＜20歲3例（3.75%），20～＜35歲 67例（83.75%），≥35歲 10例（12.50%）。生育史有記錄87例，其中初產(chǎn)婦51例（58.62%），第二產(chǎn)30例（34.48%），第三產(chǎn)及以上6例（6.90%）。102例孕產(chǎn)婦孕期中患妊娠期糖尿病4例（3.92%），乙型肝炎（“大三陽”）3例（2.94%），瘢痕子宮3例（2.94%），妊娠高血壓綜合征2例（1.96%），重度子癇前期2例（1.96%），心肌炎1例（0.98%），膽?zhàn)鼍C合征1例（0.98%），子宮破裂2例（1.96%），胎膜早破、前置胎盤各1例（0.98%）。102例圍產(chǎn)兒中臍帶纏繞30例（29.41%），臍帶出血或扭轉(zhuǎn)9例（8.82%），胎盤異常（胎盤出血、梗死或鈣化等）7例（6.86%），臍帶過長4例（3.94%），臍帶過短2例（1.96%）。羊水情況有記錄61例，其中羊水過少27例（44.26%）。

2.2 圍產(chǎn)兒死亡原因

圍產(chǎn)兒死亡原因（表2）中，肺部疾病43例（42.16%），胎盤及臍帶異常25例（24.51%），先天畸形10例（9.80%），宮內(nèi)窒息8例（7.84%），孕產(chǎn)婦因素5例（4.90%），新生兒窒息3例（2.94%），其他原因有8例（7.84%）。其中，先天畸形中先天性心臟病6例，先天性肺部發(fā)育異常2例，先天性左側(cè)胸腹裂孔疝、小腦蛛網(wǎng)膜下腔血管畸形各1例。孕產(chǎn)婦因素中孕婦子宮破裂2例，自身疾病死亡3例。其他死因中外傷、雙胎輸血綜合征各2例，新生兒胃破裂、呼吸道異物、宮內(nèi)感染及肝血腫破裂各1例。

表2 102例圍產(chǎn)兒死亡原因 （例）

圍產(chǎn)兒中新生兒死亡的主要原因?yàn)榉尾考膊。?2.16%），其中吸入性肺炎、新生兒肺炎及肺透明膜病多見。先天畸形為新生兒死亡的第二個(gè)主要原因，主要以先天性心臟病多見。臍帶及胎盤異常也系新生兒死亡的常見原因。死胎、死產(chǎn)的主要死亡原因?yàn)槟殠Ъ疤ケP異常、宮內(nèi)窒息。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，圍產(chǎn)兒尸體檢驗(yàn)數(shù)量于2015年和2016年較前明顯增加，可能與近年來我國對圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)重視程度的提高及公眾的法律意識增強(qiáng)有關(guān)。從法醫(yī)病理學(xué)角度分析圍產(chǎn)兒死亡原因及相關(guān)因素，可為臨床降低圍產(chǎn)兒死亡率提供參考，同時(shí)也為圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)的法醫(yī)學(xué)鑒定提供指導(dǎo)。

3.1 圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，圍產(chǎn)兒死亡中20%以上為早產(chǎn)兒（20.41%）和過期兒（2.04%），早產(chǎn)兒因中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺泡組織發(fā)育不成熟致死亡率高，因此預(yù)防早產(chǎn)有助于降低圍產(chǎn)兒死亡率。14.08%的圍產(chǎn)兒為低體重兒，低體重兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能差，發(fā)病率及死亡率高[4]，臨床上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極防治各種并發(fā)癥。39例（59%）新生兒在出生后24h內(nèi)死亡，超過24 h后，死亡數(shù)將隨存活時(shí)間延長而逐漸下降，可見新生兒產(chǎn)后24h是臨床重點(diǎn)監(jiān)護(hù)及搶救治療的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，把握好該時(shí)機(jī)有助于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

本研究中，58.62%產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，與其他報(bào)道[4-6]相似，初產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒死亡率較經(jīng)產(chǎn)婦高，這可能與初產(chǎn)婦妊娠經(jīng)驗(yàn)不足及心理壓力過大有關(guān)。16.25%的孕產(chǎn)婦年齡過大（≥35歲，12.50%）或偏?。ǎ?0歲，3.75%），孕產(chǎn)婦年齡也與圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)，高齡產(chǎn)婦機(jī)體功能降低影響胎盤功能，同時(shí)患妊娠合并癥及并發(fā)癥概率更高，從而增加胎兒發(fā)病率及死亡率[7]。部分孕產(chǎn)婦患妊娠期合并癥，如妊娠高血壓綜合征可使周圍血管痙攣致子宮血流灌注減少，妊娠期糖尿病等疾病也會影響胎盤正常血供，影響胎兒生長發(fā)育，甚至引發(fā)胎兒宮內(nèi)窒息。有研究[8-14]發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、子癇前期、妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)都是肺透明膜病的危險(xiǎn)因素。妊娠高血壓綜合征可影響胎兒血供，進(jìn)而直接影響肺部發(fā)育[12]。妊娠期糖尿病使胎兒呈高胰島素血癥，從而拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對肺泡表面活性物質(zhì)合成的促進(jìn)作用，使肺泡表面活性物質(zhì)合成受阻，影響肺泡發(fā)育、成熟[13]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)處理各種妊娠期合并癥，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測[15-16]。本研究中，40%以上圍產(chǎn)兒孕期羊水過少，羊水過少會減弱對抗宮縮對胎兒產(chǎn)生擠壓的緩沖作用，影響胎兒血供，同時(shí)羊水可反映胎兒的宮內(nèi)情況，羊水過少提示胎兒生長受限及宮內(nèi)窘迫等異常[17-19]。定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)對羊水的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理有助于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。本研究中，剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡高于自然分娩，這可能與剖宮產(chǎn)新生兒呼吸道未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，或缺乏正常分娩的宮縮刺激而更易患肺部疾病有關(guān)[14，20]。因此，在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，鑒定人應(yīng)全面收集相關(guān)信息。

3.2 圍產(chǎn)兒死亡原因

本研究結(jié)果顯示，新生兒死亡原因前三位依次為肺部疾病、先天畸形、臍帶及胎盤異常。肺部疾病中，吸入性肺炎、新生兒肺炎及肺透明膜病較常見。胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窒息或分娩時(shí)產(chǎn)程過長可致胎兒缺氧而吸入糞染羊水[21]。若新生兒出生后未能徹底清理呼吸道，糞染羊水刺激氣道及肺部，出現(xiàn)各種急性炎癥反應(yīng)，或引起阻塞性肺氣腫或肺不張，而吸入性肺炎又可繼發(fā)肺部感染，加重病情[8，20]。孕期出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎盤或臍帶異常、妊娠期合并癥以及產(chǎn)程異常均可誘發(fā)吸入性肺炎。臨床發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)新生兒由于口鼻未經(jīng)產(chǎn)道擠壓排擠羊水較自然分娩更易患吸入性肺炎，早產(chǎn)兒及低體重兒由于發(fā)育較差，耐受能力弱，是吸入性肺炎的高危因素[22-23]。所以孕期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，積極處理母親妊娠合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)后及時(shí)徹底清理呼吸道可以有效避免吸入性肺炎發(fā)生。新生兒肺炎也是新生兒死亡的重要原因。新生兒肺炎可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過程及產(chǎn)后，孕期母親患感染性疾病，或出現(xiàn)胎膜早破、產(chǎn)程異常，細(xì)菌上行致宮內(nèi)感染，出現(xiàn)新生兒肺炎，臨產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)密或產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)也極易造成新生兒肺炎[24]。及時(shí)處理孕婦感染性疾病，加強(qiáng)孕期保健及新生兒監(jiān)護(hù)可有效降低新生兒肺炎發(fā)病率[24]。肺透明膜病也是新生兒尤其是早產(chǎn)兒的主要死亡原因，早產(chǎn)兒Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育尚未成熟，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，肺順應(yīng)性降低，而缺氧、pH值降低等刺激使肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿蛋白滲出形成肺透明膜，進(jìn)一步阻礙氣體交換[25]。積極預(yù)防早產(chǎn)，正確選擇分娩方式，加強(qiáng)孕期羊水卵磷脂、鞘磷脂比值測定[26]及高危妊娠監(jiān)護(hù)治療，可以降低肺透明膜病的發(fā)病率。

先天畸形是新生兒死亡的重要原因之一。本研究顯示，先天性心臟病最常見，且都在產(chǎn)后7 d內(nèi)死亡，與文獻(xiàn)報(bào)道[27-29]相似。這可能與遺傳、孕早期服藥、病毒感染、環(huán)境污染或飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)[29]。做好遺傳學(xué)篩查，孕期避免環(huán)境、藥物等有害因素，加強(qiáng)孕期健康教育，定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理，可有效降低先天畸形的發(fā)生。

死胎、死產(chǎn)的主要原因?yàn)槟殠Ъ疤ケP異常。臍帶異常如單臍動(dòng)脈、臍血管破裂、臍動(dòng)脈狹窄、臍動(dòng)脈夾層、臍帶邊緣附著及臍帶纏繞、臍帶過長或過短等均可不同程度影響胎兒供血，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息，發(fā)育異常，甚至死亡[7]。此外，分娩過程中臍帶牽拉、受壓，使臍帶血流受阻也可出現(xiàn)宮內(nèi)窒息。胎盤異常，如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤鈣化等，影響胎盤血液循環(huán)及氣體交換等功能，產(chǎn)程過長或產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)、過頻可使宮內(nèi)壓力過高而影響子宮、胎盤血液循環(huán)，易造成胎兒窒息[19]。產(chǎn)前定期檢查臍帶、胎盤及宮內(nèi)情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)可及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。在法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，尤其涉及死胎、死產(chǎn)檢案時(shí)，鑒定人需全面收集臨床病歷資料，同時(shí)更需仔細(xì)檢查臍帶和胎盤情況。

3.3 小結(jié)

本研究結(jié)果提示，產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、孕齡、羊水、分娩方式等因素與圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)。單因素可從多方面影響圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡，如早產(chǎn)兒由于發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)不足，對缺氧、宮縮等刺激耐受能力差，極易出現(xiàn)肺透明膜病、吸入性肺炎或?qū)m內(nèi)窒息[22，30-31]。多因素又可共同作用致同一死亡原因，如早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病等均可致肺透明膜病，過期產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、臍帶纏繞等可致胎兒宮內(nèi)窒息[12-13]。各因素之間又可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。所以，定期產(chǎn)檢、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并積極處理各相關(guān)因素可有效避免圍產(chǎn)兒死亡。同時(shí)也提示法醫(yī)工作者在進(jìn)行圍產(chǎn)兒尸體解剖時(shí)應(yīng)盡可能地全面了解案情，信息采集完全，對于不同類型的圍產(chǎn)兒死亡案例側(cè)重于不同的關(guān)注點(diǎn)，針對性地進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。通過了解圍產(chǎn)兒主要死亡原因、相關(guān)影響因素及相互關(guān)系，從臨床角度為法醫(yī)病理學(xué)診斷及明確死亡原因及涉及圍產(chǎn)兒相關(guān)的法醫(yī)臨床鑒定提供參考，有助于法醫(yī)工作的順利完成。