杜澤東，張 璇，王定平，余妍忻，張維漢，李 秋

0 引 言

胃癌是常見消化道腫瘤，分別位于惡性腫瘤中發(fā)病率第5位、病死率第3位［1］。目前我國胃癌5年生存率35.1%［2］。因此，需要關(guān)注胃癌術(shù)后預(yù)后因素，以提高生存。

體重指數(shù)（BMI）與胃癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。肥胖增加了胃癌的發(fā)病率，超重和/或肥胖與多種胃腸道癌癥預(yù)后不良相關(guān)，包括食管癌、胃癌、肝細胞癌、胰腺癌和結(jié)腸癌［3］。多項研究表明，術(shù)前營養(yǎng)不良與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)［4-5］。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良可減弱全身免疫系統(tǒng)。此外，術(shù)前營養(yǎng)不良與癌癥復(fù)發(fā)和非癌癥死亡風(fēng)險增加有關(guān)［6-7］。BMI對于胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測功能已有報道，但對于術(shù)后生存的預(yù)測價值尚存爭議［8-9］。本研究擬分析不同分類標準的BMI與胃癌根治術(shù)預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2008年12月-2013年7月行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)過病理證實為原發(fā)胃癌；②未進行新輔助化療；③無遠處轉(zhuǎn)移；④臨床資料及生存時間信息完整。排除標準：①生存期間未見復(fù)發(fā)，但因胃癌外其他原因死亡；②僅在四川大學(xué)華西醫(yī)院行殘胃切除的患者；③合并其他類型腫瘤。

1.2 觀察指標納入分析因素包括年齡、性別、家族史、身高、體重、BMI、是否輔助放化療；病理指標包括腫瘤部位、分化程度、腫瘤大小、Lauren分型、血管侵犯、神經(jīng)浸潤、浸潤深度（T分期）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量（N分期）、淋巴結(jié)陽性率［10-11］、癌結(jié)節(jié)、腫瘤直徑［12］。收集入組對象的生存時間（overall surviv?al，OS）與無病生存期（disease-free survival，DFS）。

1.3 BMI標準及分組通過查閱電子病歷獲取納入研究患者的身高、體重，并計算BMI值。BMI=體重/（身高）2。分別按照WHO、亞洲及中國3種標準分為肥胖組（高BMI）、非肥胖組（正常BMI）2組以及低體重、正常、超重、肥胖表1。本組患者按不同標準分類結(jié)果見表2。

表1 BMI分類標準Table 1 BMI Classification criteria

表2 不同標準BMI分類數(shù)量Table 2 The number of different standard BMI classifica?tions

1.4 隨訪通過HIS系統(tǒng)病例查詢、電話、門診等方式進行隨訪。隨訪截止至患者死亡或固定日期（2017年3月7日）。至隨訪截止日期仍存活的患者以隨訪截止日作截尾處理；對失訪患者或者復(fù)發(fā)信息不完整全部予以排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，生存分析采用Kaplan-Meier方法，計量資料采用（xˉ±s）表示，相關(guān)性分析采用 Pearson卡方檢驗、獨立樣本t檢驗，單因素分析采用Log-rank檢驗，單因素分析中P＜0.05納入多因素分析，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料最終納入460例具有完整術(shù)前BMI數(shù)據(jù)，且行胃癌根治術(shù)患者。其中男336例、女124例，中位年齡58歲，中位隨訪時間64.5個月（95%CI：9.6～93.3個月），失訪率48.3%。

2.2 影響胃癌術(shù)后5年OS因素分析結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)狀態(tài)、腫瘤部位、血管侵犯、神經(jīng)侵犯，手術(shù)方式、T分期、N分期、術(shù)后輔助化療、癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、腫瘤直徑、BMI影響患者5年OS（P＜0.05），見表3。進一步行多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療、T分期、N分期、職業(yè)狀態(tài)是胃癌根治術(shù)后5年OS獨立危險因素（P＜0.05）。其中，低T分期、低N分期、給予術(shù)后輔助化療、有工作患者成為預(yù)后的保護因素，見表4。

2.3 不同BMI標準與OS、DFS相關(guān)性分析傳統(tǒng)4分類BMI分組中，3個不同分類標準（WHO、中國、亞洲）標準5年OS、DFS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5、表6。采用肥胖、非肥胖2分類BMI中，亞洲分類標準的BMI中肥胖組OS延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046），WHO及中國標準BMI肥胖組未見OS延長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對輔助化療、放療組亞組分析顯示，亞洲標準BMI中非肥胖組對比肥胖組OS、DFS均未見明顯延長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 亞洲標準BMI與并發(fā)癥及臨床病理因素的相關(guān)性460例患者中36例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。與亞洲標準BMI肥胖組對比，非肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.108）；但是與術(shù)前合并疾病存在差異（P=0.018）。BMI亞洲標準與T分期、N分期、癌結(jié)節(jié)、血管侵犯、神經(jīng)侵犯、Lau?ren分型均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。見表7。

表3 基線特征及影響胃癌根治術(shù)后生存時間的單因素分析結(jié)果Table 3 Baseline characteristics and univariate analysis of survival time after radical resection of gastric can?cer results

表4 本組胃癌根治術(shù)患者術(shù)后多因素分析結(jié)果Table 4 Multivariate analyses of factors associated with over survival of gastric cancer after curative resection

表5 三種BMI分類標準的胃癌根治術(shù)后總生存時間比較Table 5 Comparison of overal survival time after radical resection of gastric cancer with three kinds of BMI classification criteri

表6 三種BMI分類標準的胃癌根治術(shù)后無疾病生存時間比較Table 6 Comparison of disease-free survival time after radical resection of gastric cancer with three kinds of BMI classifi?cation criteri

表7 亞洲標準BMI各組臨床病理變量分析Table 7 Analysis of clinicopathological variables in Asian standard BMI groups

3 討 論

隨著人民生活水平的提高，肥胖逐漸成為一個世界性的難題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，截止2012年，世界肥胖人口已經(jīng)超過2億，越來越多的證據(jù)表明，肥胖與許多疾病存在著密切的關(guān)系［13］。在腫瘤方面，國外許多研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與乳腺癌、結(jié)直腸癌及胰腺癌存在密切聯(lián)系，并且能夠降低腫瘤患者總體生存率。然而，結(jié)腸癌、胃癌等一些消化道惡性腫瘤的生存預(yù)后與肥胖之間的聯(lián)系尚不確切，胃腸道腫瘤后營養(yǎng)狀態(tài)改變影響預(yù)后，一定程度上影響了診療過程中的一些干預(yù)決策。因此，本研究旨在明確BMI與胃癌根治術(shù)后生存預(yù)后的相關(guān)性，指導(dǎo)臨床通過指導(dǎo)術(shù)前評估，從而通過體重干預(yù)提高臨床療效。

本研究對影響胃癌根治術(shù)后生存的指標單因素分析顯示，文化程度、職業(yè)狀態(tài)、腫瘤部位、血管侵犯、神經(jīng)侵犯，手術(shù)方式、T分期、N分期、術(shù)后輔助化療、癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、腫瘤直徑、BMI（亞洲標準）與胃癌術(shù)后5年OS相關(guān)，與最新版指南中結(jié)論一致［14］。本研究結(jié)果顯示，高BMI為保護性因素，高BMI患者的術(shù)后生存情況較好，而低BMI則欠佳。推測原因與胃切除術(shù)自身具有的體重變化規(guī)律有關(guān)。胃癌患者術(shù)后體重下降明顯，術(shù)后3個月下降至最低，直至術(shù)后1年體重才趨于穩(wěn)定，而在術(shù)后恢復(fù)的過程中患者對營養(yǎng)具有較高的需求。高BMI的患者具有較好的營養(yǎng)儲備以滿足患者術(shù)后的恢復(fù)及術(shù)后輔助放化療。反之，低BMI無法滿足患者術(shù)后的身體需求，從而術(shù)后恢復(fù)或預(yù)后生存狀況欠佳。Lee等［15］的研究顯示高BMI組胃癌術(shù)后1年OS、DFS增加，與本研究結(jié)論相似。BMI亞洲標準中高BMI（肥胖）比低BMI組（非肥胖患者）OS延長，故高BMI是胃癌根治術(shù)后的保護性因素，高BMI患者具有更好的預(yù)后。

盡管高BMI提高患者營養(yǎng)，延長OS，但是也增加手術(shù)難度，是否增加術(shù)后并發(fā)癥存在爭議。本研究提示BMI與術(shù)后并發(fā)癥未見相關(guān)性，高BMI未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥，但是術(shù)前合并癥在高、低BMI組存在明顯差異，高BMI組術(shù)前合并疾病更多。Inagawa等［16］的研究顯示肥胖增加了術(shù)中血液丟失，增加手術(shù)時間，但是術(shù)后并發(fā)癥未見顯著差異。

BMI在放化療、靶向治療、免疫治療后能否預(yù)測治療療效存在爭議。本研究中給予輔助放化療患者中進行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故BMI不能預(yù)測放化療的療效。在國外其他研究中得到類似的結(jié)論。McQuade等［17］的研究顯示，BMI能夠預(yù)測黑色素瘤免疫治療、靶向治療的療效，不能預(yù)測化療療效。該研究在晚期黑色素瘤中，肥胖患者在接受免疫治療和靶向治療中期OS及PFS延長，但是在化療中沒有顯示出差異。Chen等［18］的研究分析了胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者518例，單因素分析提示，BMI是預(yù)后的因素之一，多因素分析BMI是獨立預(yù)后指標，尤其接受了姑息化療的患者。與Chen等［18］的研究比較，2項研究納入病例存在差異。本研究中納入I-III期胃癌；Chen等［18］研究中納入胃癌腹膜轉(zhuǎn)移IV期患者，基線標準存在差異。本研究屬于術(shù)后輔助化療；而Chen等［18］研究屬于晚期一線化療，化療目的不同，身體耐受性也不同，得到結(jié)論自然不同。

本研究具有一定的局限性：隨訪率較低、無中位生存時間、DFS缺失較多，未分析手術(shù)質(zhì)量控制，尤其腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可能也是影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的因素［19］。

總之，采用亞洲BMI分類標準更適合本研究人群，亞洲標準高BMI（肥胖組）是影響胃癌根治術(shù)后OS的保護性因素，高BMI組OS延長且未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。是否給與術(shù)后輔助化療，T分期、N分期、職業(yè)狀態(tài)的胃癌根治術(shù)后獨立的危險因素。