歐陽(yáng)侃，王大平，陸偉，朱偉民，李皓，鐘名金，許鑒，柳海峰，彭亮權(quán)，馮文哲，陳康，李瑛

（深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518035）

盂唇撕裂是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常見(jiàn)的病變，也是最常引起髖關(guān)節(jié)機(jī)械癥狀的病變。其在髖關(guān)節(jié)疼痛患者中占22%～55%，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性變的重要原因之一[1-3]。臨床、生物力學(xué)及有限元研究均提示，盂唇在維持髖關(guān)節(jié)功能方面有重要作用[4-5]。盂唇撕裂會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)、減少關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，從而導(dǎo)致軟骨損傷[6]。本研究擬探討關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究2012年9月—2015年9月在深圳市第二人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的63例患者?；颊吣挲g為20～59歲，平均年齡36.7歲。其中，男性24例，年齡20～43歲，平均32.3歲；女性39例，年齡21～59歲，平均37.5歲。Cam撞擊伴盂唇損傷14例，Pincer撞擊伴盂唇損傷11例，混合撞擊伴盂唇損傷27例，單純盂唇損傷11例。11例患者伴髖臼軟骨損傷，其中女性7例，男性4例；6例軟骨損傷為Outerbridge I型，5例為Outerbridge Ⅱ型。所有軟骨損傷位于髖臼邊緣、盂唇軟骨交界處，清理不穩(wěn)定軟骨后沒(méi)有進(jìn)行特殊處理。3例患者盂唇損傷為術(shù)中確診，術(shù)前MRI不能確定診斷。隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均26個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝區(qū)疼痛伴或不伴機(jī)械癥狀，非手術(shù)治療≥6個(gè)月無(wú)效（包括調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、口服非甾體類抗炎藥、物理治療等）；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)盂唇損傷并進(jìn)行盂唇修復(fù)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X射線檢查提示髖骨性關(guān)節(jié)炎（T?nnis分級(jí)≥2級(jí)）；②術(shù)前均有痛性活動(dòng)受限，查體髖前方撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性（屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋激發(fā)疼痛）；③術(shù)前影像檢查包括X線平片（骨盆正位和蛙氏位）、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI。Pincer撞擊診斷標(biāo)準(zhǔn)包括X射線片上的交叉征陽(yáng)性、坐骨棘征陽(yáng)性、CE角＞40°等[7-8]。Cam型撞擊診斷標(biāo)準(zhǔn)包括X線平片上手槍柄樣畸形，α角＞55°等。所有MRI由高年資肌骨骼影像學(xué)醫(yī)生閱片，并由高年資臨床醫(yī)生審核。如盂唇損傷位于盂唇軟骨交界處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨床處理后血運(yùn)良好且盂唇組織無(wú)退變，則進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)。如果影像學(xué)及術(shù)中均發(fā)現(xiàn)存在髖撞擊，則行相應(yīng)的骨贅磨削術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同1名醫(yī)生完成。患者取仰臥位，平臥于牽引床上，患肢牽引，行氣管插管全身麻醉，置硅膠會(huì)陰柱，足部置于牽引足套內(nèi)；透視下建立前外側(cè)入路，然后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立改良前方入路[9]，在2個(gè)入路間作關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，用70°鏡作全面的診斷性關(guān)節(jié)鏡探查，如存在Pincer撞擊，則行髖臼成型及髖臼沿新鮮化，髖臼軟骨損傷采用Outerbridge分型[10]，清理不穩(wěn)定的軟骨，打磨髖臼沿骨床至新鮮出血，以利于縫合的盂唇愈合，錨釘縫合盂唇，然后放松牽引。如果存在Cam撞擊，則進(jìn)行頭頸交界區(qū)骨贅磨削。對(duì)不存在骨性撞擊的患者，則在髖臼沿進(jìn)行適當(dāng)新鮮化后縫合盂唇。見(jiàn)附圖。

附圖 26歲男性患者盂唇損傷

1.3 術(shù)后康復(fù)

盂唇縫合修復(fù)術(shù)后，患肢3周內(nèi)不負(fù)重，早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，以防關(guān)節(jié)粘連并促進(jìn)早期功能康復(fù)，術(shù)后第2周開(kāi)始行主動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及各方向髖關(guān)節(jié)肌力抗阻訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查，之后每半年門診復(fù)查1次，隨訪時(shí)間≥1年。采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（MHHS）、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hip outcome score, HOS）及日常生活髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hip outcome score-activities of daily living, HOS-ADL）進(jìn)行臨床療效評(píng)估[11-12]。隨訪中不常規(guī)包括MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者M(jìn)HHS、HOS及HOS-ADL評(píng)分比較

手術(shù)前后MHHS、HOS及HOS-ADL評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后MHHS、HOS及HOS-ADL評(píng)分較術(shù)前提高。見(jiàn)附表。

附表 手術(shù)前后患者M(jìn)HHS、HOS及HOS-ADL評(píng)分比較 （n =63，分，±s）

附表 手術(shù)前后患者M(jìn)HHS、HOS及HOS-ADL評(píng)分比較 （n =63，分，±s）

時(shí)間 MHHS HOS HOS-ADL術(shù)前 61.2±5.8 51.7±5.5 45.4±6.4末次隨訪 86.8±4.2 87.9±4.2 74.6±3.4 t值 -30.493 -44.561 -34.672 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 患者并發(fā)癥和隨訪情況

患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（包括神經(jīng)損傷、感染及壓瘡）。到末次隨訪為止，無(wú)患者需要修正手術(shù)或更進(jìn)一步手術(shù)。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)外有部分學(xué)者開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)盂唇修復(fù)手術(shù)，總體療效滿意。KAMATH等[13]評(píng)估52例平均年齡42歲關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)的患者，84%的患者能重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)手術(shù)前的娛樂(lè)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)大多數(shù)盂唇損傷患者安全、可靠。PHILIPPON等[14]評(píng)估112例髖撞擊患者治療結(jié)果，患者滿意率高。THOMAS等[15]報(bào)道100例髖撞擊患者的治療結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡下治療髖撞擊及盂唇損傷療效良好。LARSON等[16]評(píng)估94例髖撞擊盂唇損傷患者，比較盂唇修復(fù)和盂唇清理/部分切除的治療效果，臨床及功能結(jié)果修復(fù)組優(yōu)于切除組，術(shù)后1年和2年，盂唇修復(fù)組髖關(guān)節(jié)功能好于切除組[17]。本組研究結(jié)果和前述研究相似，末次隨訪時(shí)MHHS、HOS及HOSADL結(jié)果比術(shù)前提高。

盂唇修復(fù)的臨床療效優(yōu)于單純的盂唇清理手術(shù)，這可能與支持關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇撕裂，并同時(shí)治療可能存在的骨性結(jié)構(gòu)異常（如各類型的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合[6，17，19]）有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)節(jié)鏡下盂唇清理和盂唇修復(fù)的對(duì)比研究顯示，術(shù)后平均MHHS清理組為88.9分，而修復(fù)組為94.3分[17]，清理組67%的患者結(jié)果優(yōu)良，而修復(fù)組為90%。另一項(xiàng)研究28位男性國(guó)家曲棍球運(yùn)動(dòng)員，患者有頑固性的髖關(guān)節(jié)疼痛，影響職業(yè)生涯，X線片均有CAM型撞擊表現(xiàn)[6]，平均年齡27歲，所有患者均由同1個(gè)高年資外科醫(yī)生行髖臼沿清理、盂唇縫合，平均恢復(fù)滑冰時(shí)間為3.8個(gè)月，術(shù)后平均參加94場(chǎng)比賽，術(shù)后平均MHHS為95分，術(shù)后滿意度評(píng)分由1～10表示，中位數(shù)為10。另一項(xiàng)研究顯示，修復(fù)盂唇而非單純行清理術(shù)是獨(dú)立的預(yù)測(cè)良好術(shù)后療效的指標(biāo)之一[18]。

髖關(guān)節(jié)盂唇修復(fù)最大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是在置入錨釘時(shí)，可能會(huì)穿破髖臼關(guān)節(jié)面。為避免這種風(fēng)險(xiǎn)，筆者經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行盂唇縫合前，應(yīng)該徹底清理髖臼沿，以提供良好的錨釘置入角度。另1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是修復(fù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕組織的形成，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后關(guān)節(jié)鏡2次清理疤痕的發(fā)生率不一，主張術(shù)后不應(yīng)過(guò)早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕組織的形成。最近Meta分析顯示，66篇文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)的并發(fā)癥，包括股神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等[7]，盡管嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但仍需重視發(fā)生并發(fā)癥的可能。

盂唇修復(fù)短期內(nèi)能同時(shí)改善患者癥狀、提高關(guān)節(jié)功能，令高水平運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)。成功的盂唇修復(fù)能預(yù)防和延遲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床還需要更多的研究來(lái)明確恢復(fù)盂唇結(jié)構(gòu)在髖關(guān)節(jié)自然退變過(guò)程中的作用。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂且無(wú)骨關(guān)節(jié)炎X射線表現(xiàn)的患者（T?nnis 1級(jí)或以下），關(guān)節(jié)鏡下行盂唇損傷修復(fù)術(shù)臨床療效良好，其遠(yuǎn)期臨床療效還有待進(jìn)一步觀察。