胡靖，張家秀

（武漢市精神衛(wèi)生中心 1.臨床心理科，2.危機干預(yù)科，湖北 武漢 430010）

精神分裂癥是一種病因復(fù)雜未明的重性精神疾病，且反復(fù)發(fā)作、病情遷延難愈，部分患者甚至終生精神殘疾[1]。認知功能障礙是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，與社會功能損害關(guān)系密切[2]。目前，精神分裂癥的治療靶向與療效評價，已從緩解臨床癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楹w精神衛(wèi)生健康及社會功能恢復(fù)程度的綜合評估方式[3]。但抗精神病藥治療對患者認知功能的影響有限[4-5]。本研究通過認知功能矯正治療精神分裂癥患者，觀察認知功能改善對癥狀轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年6月于武漢市精神衛(wèi)生中心就診的96例精神分裂癥患者作為研究對象，所有患者符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》中精神分裂癥的相關(guān)診斷標準，康復(fù)期病情波動穩(wěn)定，無先天性精神發(fā)育遲滯及腦器質(zhì)性病變，能夠完成系統(tǒng)的神經(jīng)和精神狀況檢查，能夠理解和閱讀，受教育年限＞5年，首發(fā)精神分裂癥[6]。排除標準：①伴基礎(chǔ)性顱腦疾??；②先天性智障；③伴惡性腫瘤；④存在其他干擾評估有效性的急性；⑤妊娠或/和哺乳期女性?；颊卟捎贸楹灧ň譃檠芯拷M和對照組，每組48例。研究組患者男性28例，女性20例；年齡20～54歲，平均（37.53±10.67）歲；平均病程（3.16±0.79）年。對照組患者男性27例，女性21例；年齡22～53歲，平均（38.14±10.84）歲；平均病程（3.42±0.85）年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2/t=0.043、0.278 和 1.552，P=0.837、0.782 和 0.124），具有可比性。本研究得到患者及其家屬知情同意，并符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

兩組患者均給予利培酮（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：20150518）治療，起始劑量均為1 mg/次，1或2次/d，根據(jù)病情及患者耐受情況，7 d內(nèi)增加至4～6 mg/d，并同時進行常規(guī)康復(fù)治療，研究組加用計算機認知功能矯正治療。計算機認知功能矯正主要針對患者注意力、認知靈活性、記憶力及社會認知方面進行強化訓(xùn)練，每項包含8～16個子項目，由易而難，治療難度隨著患者的認知功能改善逐漸增加，治療頻率45 min/次，1次/d，每周治療5 d。兩組患者均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標及評分標準

1.3 1 陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale, PANSS） 兩組患者治療前后采用PANSS評估病情嚴重程度，包括陽性量表分、陰性量表分及復(fù)合量表分，7分制打分（1=無癥狀，7=極度嚴重），得分越高病情越嚴重[7]。

1.3.2 威斯康星卡片分類測驗（Wsiconsin card sorting test, WCST）、連線測驗及韋氏智力測驗（Wechsler intelligence scale, WAIS-RC） 兩組患者治療前后采用WCST、連線測驗及WAIS-RC評估認知功能。WCST測驗有4張刺激卡片和128張反應(yīng)卡片，每張卡片的大小為8 cm×8 cm，卡片上分別以紅、綠、藍、黃4種顏色，畫有1～4個三角形、星形、十字形或圓形。其中4張刺激卡分別畫有1個紅三角、2個綠星、3個黃十字及4個藍圓的圖片。要求受試者根據(jù)4張刺激卡片對128張反應(yīng)卡片進行分類，操作時由計算機判斷，只告訴受試者對錯，不進行更改。記錄被測試者的完成卡片總數(shù)（complete card total, RA）、正確分類數(shù)（correct classification, RC）、持續(xù)錯誤數(shù)（perseverative errors, RPE）、隨機錯誤數(shù)（random error number, NRPE）及分類完成數(shù)（category completions,CC）。連線測試：一張紙上隨意印25個圓，其中標上1～25，要求受試者按順序把其連接起來，不能跳隔數(shù)字，觀察連線所需時間。數(shù)字廣度測試要求受試者順背10個數(shù)字串，倒背9個數(shù)字串，按通過的數(shù)字位數(shù)計分，順背0～12分，倒背0～10分；數(shù)字符號：給受試者畫出1～9對應(yīng)的符號，要求受試者在最短時間內(nèi)給其他90個數(shù)字標上相應(yīng)符號，正確記1分，錯誤不計分，總分0～90分[8]。

1.3.3 自尊量表（self-esteem scale, SES） 兩組患者治療前后采用SES評估自尊水平，該量表共10個項目，每個項目1～4分，總分10～40分，得分越高自尊程度越高。

1.3.4 社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule, SDSS）、個人社會功能量表（personal and social performance scale, PSP）兩組患者采用SDSS和PSP評價社會功能[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS評分比較

兩組患者治療前PANSS評分比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后PANSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對照組。研究組患者治療前后的PANSS量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.487、19.478、23.720和31.520，均P=0.000），對照組患者治療前后的PANSS量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.353、8.256、5.984 和 8.786，P=0.021、0.000、0.000 和 0.000），治療后均較治療前降低。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的認知功能比較

兩組患者治療前RA、RC、RPE、NRPE、CC、連線時間、數(shù)字廣度及數(shù)字符號比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后RA、RC、RPE、NRPE、數(shù)字廣度及連線時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組RA、RC及數(shù)字廣度高于對照組，RPE、NRPE、連線時間低于對照組。研究組患者治療前后RA、RC、RPE、NRPE及數(shù)字廣度及連線時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.449、12.628、12.134、12.378、4.123和 7.465，均P=0.000）；對照組患者治療前后的RA、RC、RPE、NRPE、數(shù)字廣度及連線時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.139、2.069、5.114、7.030、2.102和 4.640，P=0.000、0.041、0.000、0.000、0.038 和 0.000），見表2。

表1 兩組患者PANSS評分比較 （n =48，±s）

表1 兩組患者PANSS評分比較 （n =48，±s）

總分 陽性量表 陰性量表 復(fù)合量表治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 75.48±9.12 52.29±6.31 19.14±1.83 12.06±1.73 23.52±1.68 15.41±1.67 6.72±0.68 3.32±0.31對照組 72.34±8.52 68.41±7.83 18.62±2.04 15.37±1.81 23.24±2.53 20.18±2.48 6.87±0.64 5.74±0.62 t值 1.743 11.106 1.315 9.159 0.639 11.053 1.113 24.187 P值 0.085 0.000 0.192 0.000 0.525 0.000 0.269 0.000組別

表2 兩組患者治療前后的認知功能比較 （n =48，±s）

表2 兩組患者治療前后的認知功能比較 （n =48，±s）

RA/次 RC/次 RPE/次 NRPE/次治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 65.37±7.23 89.74±9.18 24.39±1.16 28.37±1.85 32.78±3.85 24.21±3.02 40.21±3.67 28.56±5.39對照組 65.41±7.74 73.86±8.36 24.67±1.64 25.48±2.16 32.48±3.53 27.73±5.38 39.84±4.61 33.26±4.56 t值 0.033 8.861 0.966 3.922 0.398 3.953 0.435 4.612 P值 0.974 0.000 0.337 0.000 0.692 0.000 0.665 0.000組別CC/次 連線時間/s 數(shù)字廣度/分 數(shù)字符號/分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 4.82±0.13 4.81±0.16 82.28±8.29 68.84±9.32 7.82±1.46 9.19±1.78 53.84±16.76 50.68±14.86對照組 4.86±0.15 4.83±0.17 82.55±7.58 75.52±7.26 7.91±1.85 7.76±1.64 54.33±14.72 52.24±13.67 t值 1.396 0.594 0.167 3.917 0.265 4.093 0.152 0.535 P值 0.166 0.554 0.868 0.000 0.792 0.000 0.879 0.594組別

2.3 兩組患者治療前后自尊水平和社會功能比較

兩組患者治療前SES、PSP及SDSS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后SES、PSP及SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）研究組 SES、PSP得分高于對照組，SDSS得分低于對照組。研究組患者治療前后的SES、PSP及SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.406、14.365和27.275，均P=0.000），研究組SES、PSP得分高于治療前，SDSS得分低于治療前。對照組患者治療前后的SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.017，P=0.000），治療后較低。見表3。

表3 兩組患者治療前后SES、PSP及SDSS得分比較 （n =48，±s）

表3 兩組患者治療前后SES、PSP及SDSS得分比較 （n =48，±s）

SES PSP SDSS治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25.69±3.89 30.14±4.17 39.89±6.82 60.68±7.35 17.45±2.18 8.18±0.89對照組 26.12±3.93 27.31±4.86 39.53±6.74 41.39±7.18 17.19±1.78 14.69±1.71 t值 0.539 3.062 0.260 13.007 0.640 23.397 P值 0.591 0.003 0.795 0.000 0.524 0.000組別

3 討論

精神分裂癥是一種慢性、致殘性精神疾病。其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為1%，好發(fā)于青壯年，起病緩慢，表現(xiàn)為思維、情感、意志及行為等多方面的障礙，病情多遷延，呈反復(fù)加重或惡化[10-11]。認知功能研究在精神分裂癥中具有重要意義，其是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，認知缺陷早于精神病發(fā)作，涉及注意、記憶及執(zhí)行功能障礙等多個方面，是社會功能缺陷的重要原因，嚴重影響患者康復(fù)及回歸[5、12]。目前，抗精神病藥物可有效緩解患者臨床癥狀，但對認知功能的改善有限[2]。在過去的幾十年中，通過不同領(lǐng)域多學(xué)科的協(xié)同努力，改變了如何概念化獲取、處理和運用知識的方式。該領(lǐng)域也與臨床實踐高度相關(guān)，因為精神分裂癥患者大部分存在認知功能障礙。計算機輔助認知功能矯正是綜合了上述多學(xué)科的一種非藥物認知治療技術(shù)，已在多種精神疾病認知功能的康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用。

越來越多的研究表明，認知功能是精神分裂癥患者康復(fù)的直接預(yù)測因子[13-14]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用計算機輔助認知功能矯正治療精神分裂癥患者，探討其對患者認知功能的療效，以及認知功能的改變對患者臨床癥狀轉(zhuǎn)歸的影響，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)添加計算機輔助認知功能治療可改善精神分裂癥患者的臨床癥狀，整體認知功能得到大幅提高，與相關(guān)學(xué)者結(jié)果一致[15-16]。分析其原因，可能是針對性認知功能矯正改善了患者的注意障礙和警覺性下降，同時率除了無關(guān)的刺激[17-18]。

治療精神分裂癥的目標是使患者康復(fù)，而不僅僅是精神病癥狀的緩解?？祻?fù)是一個涉及臨床，心理和社會等方面的多維概念，廣泛涵蓋職業(yè)、教育和社會活動，實現(xiàn)有意義的人際關(guān)系和獨立生活。在本研究中筆者進一步觀察到，隨著精神分裂癥患者認知功能的改善，研究組的SES和PSP得分高于對照組，而SDSS得分低于對照組。這提示，在認知功能改善的同時，患者自尊水平也得到改善，與患者認知功能改善后有助于客觀認識自己，增強自我認同與接納程度有關(guān)；PSP得分升高及SDSS得分降低，說明患者認知功能改善的同時，社會功能水平也顯著改善，這與國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者結(jié)果類似[18-19]。此外，社會功能水平可能與發(fā)病年齡、病程、發(fā)作次數(shù)及個性特征等因素有關(guān)。尚需大樣本、多中心及系統(tǒng)隨訪的進一步研究評估。

綜上所述，認知功能矯正治療精神分裂癥患者療效良好，認知功能改善對患者病情及臨床癥狀改善具有積極作用。