王巍，劉曉宇

[1.青海省第五人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院） 腫瘤外科，青海 西寧 810007；2.青海省中醫(yī)院功能科，青海 西寧 810000]

十二指腸惡性腫瘤是原發(fā)于十二指腸各段的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，其早期癥狀不明顯，近年來其臨床診斷率隨著各類檢查手段的不斷發(fā)展而升高[1-2]。十二指腸惡性腫瘤治療主要以手術(shù)治療為主，盡管十二指腸惡性腫瘤的手術(shù)治療取得較大進(jìn)展，但其療效和預(yù)后仍有待進(jìn)一步改善[3]。對十二指腸惡性腫瘤進(jìn)行早期病情和預(yù)后評估，指導(dǎo)臨床干預(yù)有助于療效和預(yù)后的改善。惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展涉及多個(gè)基因，其中胃蛋白酶和熱休克蛋白異常與惡性腫瘤的發(fā)生有密切關(guān)系[4-5]。十二指腸惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展亦涉及多個(gè)因素[6]。目前關(guān)于胃蛋白酶和熱休克蛋白在十二指腸惡性腫瘤中的研究甚少，本研究檢測十二指腸惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的血清胃蛋白酶和熱休克蛋白70（heat shock protein 70, HSP70）水平變化，分析其與腫瘤TNM分期和2年生存預(yù)后的關(guān)系，旨在為十二指腸惡性腫瘤患者病情和預(yù)后評估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年8月青海省第五人民醫(yī)院收治的42例十二指腸惡性腫瘤患者作為研究對象。其中，男性25例，女性17例；年齡27～65歲，平均（51.16±8.87）歲；體重指數(shù)（body mass index, BMI）16.87 ～ 33.78 kg/m2，平均（22.65±4.58）kg/m2；高分化癌6例，中分化癌17例，低分化癌19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為原發(fā)性十二指腸癌癥；②性別不限、年齡≥18歲；③術(shù)前未經(jīng)術(shù)前化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病部位不明或在壺腹或壺腹周圍；②合并其他重要臟器功能障礙；③中途轉(zhuǎn)出治療。本研究通過本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者根據(jù)具體病情行胰十二指腸切除術(shù)[7]，均由≥3年相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。術(shù)后患者均門診或電話隨訪≥2年，每半年隨訪1次。隨訪至2017年7月31日，其中17例因死亡終止隨訪；其他患者均隨訪至2017年7月31日，隨訪率為100.00%。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法

根據(jù)臨床診斷由主治醫(yī)師統(tǒng)計(jì)患者TNM分期和2年生存情況，計(jì)算2年生存率。分別在術(shù)前和術(shù)后7 d抽取空腹靜脈血檢測患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平，將獲得血液標(biāo)本常規(guī)置于EDTA抗凝管中，上高速離心機(jī)，4℃、5 000 r/min離心5 min，待分層后取上層血清冷藏于-20℃低溫冰箱，檢測前30 min取出復(fù)溫。血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法，儀器為Synergy H1全功能酶標(biāo)儀（美國伯騰儀器有限公司），所有相關(guān)試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，由同一相關(guān)檢測經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行操作，所有操作根據(jù)儀器和試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Kaplan-meier曲線進(jìn)行預(yù)后分析，采用多因素Logisitic回歸分析法分析患者圍手術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平與TNM分期和生存預(yù)后的關(guān)系，采用受試者工作特性曲線（ROC）分析患者圍手術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平在患者生存預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較

手術(shù)前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后7 d血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平降低。見表1。

表1 手術(shù)前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較 （n =42，±s）

表1 手術(shù)前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較 （n =42，±s）

時(shí)間胃蛋白酶I/（μg/L）胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）HSP70/（pg/ml）術(shù)前 166.78±12.35 26.55±6.65 188.26±13.78術(shù)后7 d 63.16±7.38 12.87±3.68 67.85±8.22 t值 46.676 11.665 48.633 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 患者TNM分期和2年生存預(yù)后分析

42例十二指腸惡性腫瘤患者TNM分期為I期、Ⅱ期及Ⅲ期比例分別為23.81%、66.67%及9.52%。患者2年生存率為59.52%，絕大部分十二指腸惡性腫瘤患者TNM分期為≥Ⅱ期，病情較嚴(yán)重；而2年患者病死率≥40%，預(yù)后較差。見圖1。

圖1 患者2年生存預(yù)后Kaplan-meier生存曲線

2.3 手術(shù)前后不同腫瘤分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較

手術(shù)前后I期與Ⅱ、Ⅲ期患者圍術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平較I期患者升高。見表2。

表2 手術(shù)前后不同TNM分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比較 （±s）

表2 手術(shù)前后不同TNM分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比較 （±s）

HSP70/（pg/ml）術(shù)前Ⅱ、Ⅲ期 32 182.55±16.25 30.56±6.87 206.48±15.82I期 10 116.32±13.58 13.72±4.25 129.96±12.73 t值 11.652 7.291 13.914 P值 0.000 0.000 0.000術(shù)后7 dⅡ、Ⅲ期 32 70.38±7.72 15.05±4.36 76.54±8.42I期 10 40.06±6.95 5.89±2.25 40.04±6.85 t值 11.080 6.347 12.448 P值 0.000 0.000 0.000 TNM分期 n 胃蛋白酶I/（μg/L）胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）

2.4 手術(shù)前后不同生存預(yù)后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較

手術(shù)前后存活與死亡患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平較存活患者升高。見表3。

表3 不同生存預(yù)后患者圍手術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比較 （±s）

表3 不同生存預(yù)后患者圍手術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比較 （±s）

胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）預(yù)后 n 胃蛋白酶I/（μg/L）HSP70/（pg/ml）術(shù)前死亡 17 189.48±12.91 36.65±7.44 213.87±14.58存活 25 151.34±10.75 19.68±5.72 170.85±10.46 t值 10.403 8.352 11.149 P值 0.000 0.000 0.000術(shù)后7 d死亡 17 74.58±8.97 18.42±3.97 79.82±8.78存活 25 55.39±8.26 9.10±2.25 59.71±7.65 t值 7.139 9.700 7.877 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 圍手術(shù)期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平與TNM分期、生存預(yù)后的關(guān)系

Logistic分析結(jié)果顯示，十二指腸腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平與TNM分期、生存預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 多因素Logisitic回歸分析參數(shù)

2.6 圍手術(shù)期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平預(yù)測其生存預(yù)后的價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，十二指腸腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平預(yù)測其生存預(yù)后的準(zhǔn)確性較高，其中以術(shù)后7 d 3者聯(lián)合預(yù)測患者生存預(yù)后的準(zhǔn)確性最高。見表5和圖2、3。

表5 十二指腸腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平預(yù)測其生存預(yù)后的價(jià)值分析 %

圖2 十二指腸腫瘤切除術(shù)前患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平預(yù)測其生存預(yù)后的ROC曲線

圖3 十二指腸腫瘤切除術(shù)后7 d患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平預(yù)測其生存預(yù)后的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，各類消化系統(tǒng)癌癥的發(fā)生呈不斷增加趨勢。消化道惡性腫瘤中，常見的有肝癌、胃癌及腸癌等，而十二指腸癌亦是消化道惡性腫瘤之一。十二指腸惡性腫瘤是源于十二指腸區(qū)域的惡性腫瘤，雖然其臨床發(fā)病率相對較低，但由于十二直腸惡性腫瘤的罕見性及其解剖位置特殊，診治困難，?？沙霈F(xiàn)誤診、漏診，無法得到及時(shí)有效的治療，患者預(yù)后情況較差[8-9]。盡管影像學(xué)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，十二指腸惡性腫瘤的早期檢出率有所增加，且其手術(shù)治療取得較大進(jìn)展，但患者預(yù)后情況仍不容樂觀。本研究關(guān)注十二指腸惡性腫瘤患者病情及預(yù)后情況，改善十二指腸惡性腫瘤患者病情和預(yù)后是目前急需解決的問題。

近年來遺傳學(xué)在癌癥發(fā)生、發(fā)展中的作用成為研究熱門，癌癥的發(fā)生、發(fā)展涉及多個(gè)基因致癌基因激活和抑癌基因失活[10-11]。而通過這些基因表達(dá)的檢測有助于了解癌癥的發(fā)展?fàn)顩r，從而為其治療提供依據(jù)。有些指標(biāo)檢測甚至可用于病情和遠(yuǎn)期預(yù)后狀況的評估，通過相關(guān)基因檢測指導(dǎo)臨床治療可為改善十二指腸惡性腫瘤患者生存預(yù)后的方法之一。熱休克蛋白為普遍存在于生物細(xì)胞的蛋白質(zhì)分子，具有重要的生理功能，應(yīng)激狀態(tài)可誘導(dǎo)其表達(dá)，因此被稱為應(yīng)激蛋白[12]。HSP70是熱休克蛋白質(zhì)之一，具有ATP酶活性，參與細(xì)胞增殖、凋亡及腫瘤細(xì)胞免疫等多個(gè)方面，其在癌癥發(fā)生發(fā)展中的作用已得到多個(gè)研究認(rèn)可[13-14]。因此，HSP70與十二指腸惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)，可用于其病情和預(yù)后評估。然而目前此方面研究甚少，胃蛋白酶是與腫瘤密切相關(guān)基因，其在胃癌、喉癌等消化系統(tǒng)癌癥中的作用已得到多個(gè)研究認(rèn)可[15-17]。目前關(guān)于胃蛋白酶在十二指腸惡性腫瘤中的作用研究仍較少，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，十二指腸惡性腫瘤患者的血清胃蛋白酶及HSP70水平均較高，通過手術(shù)治療后1周，隨著患者病情的緩解，其血清胃蛋白酶以及HSP70表達(dá)水平得到較大下調(diào)，提示胃蛋白酶以及HSP70與十二指腸惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展可能相關(guān)，這與前文假設(shè)一致。對于十二指腸惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平較高，尤其是術(shù)后7 d上述指標(biāo)出現(xiàn)分別高于74.22μg/L、18.02μg/L或79.52 pg/ml患者，需警惕其死亡等不良預(yù)后狀況的發(fā)生，加強(qiáng)觀察，輔以其他輔助治療措施以改善療效和預(yù)后。而針對性下調(diào)胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70表達(dá)可能為十二指腸惡性腫瘤治療的方法之一，此方面尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，十二指腸腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期血清胃蛋白酶和HSP70水平與其TNM分期和生存預(yù)后均相關(guān)?？赡苡糜谄洳∏楹皖A(yù)后評估，指導(dǎo)臨床干預(yù)，以期改善療效和預(yù)后；而胃蛋白酶和HSP70抑制亦可能為其治療方法之一。