黃曉芹 蔣 迪 李嬋娟

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)與一些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦與圍生兒生命的有效措施。剖宮產(chǎn)手術(shù)往往需要留置導(dǎo)尿管，以便于排空膀胱，避免膀胱充盈過度導(dǎo)致子宮收縮不良或術(shù)中誤傷。然而，部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受手術(shù)刺激、麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等因素的影響，易發(fā)生尿潴留情況，不僅不利于術(shù)后子宮功能恢復(fù)，同時也增加了泌尿系統(tǒng)感染的概率[1]。因此，采取有效的護(hù)理措施預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿潴留，降低尿路感染概率已成為產(chǎn)科護(hù)理學(xué)者研究的重點(diǎn)。主動膀胱功能護(hù)理主要包括提肛運(yùn)動、腹肌鍛煉等主動功能鍛煉方法，其通過增強(qiáng)尿道括約肌張力促使膀胱功能恢復(fù)[2]。2017年1月-2017年12月我院對256例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年12月我院收治的256例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，初產(chǎn)婦；具有良好的認(rèn)知能力、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；剖宮產(chǎn)術(shù)前伴有泌尿系統(tǒng)疾病、尿路感染；伴有心、腎、肝等嚴(yán)重臟器功能障礙； 術(shù)中出血量在400 mL以上；有精神疾病史。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組各128例。對照組：年齡20～40歲，平均年齡(28.5±3.5)歲；孕周37～42周，平均孕周(39.2±0.5)周；孕次1～3次，平均孕次(1.5±0.2)次；剖宮產(chǎn)原因?yàn)轭^盆不稱32例，胎位異常25例，妊娠糖尿病20例，妊娠高血壓20例，骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常3例，社會因素28例。研究組：年齡20～40歲，平均年齡(28.4±2.8)歲；孕周37～42周，平均孕周(39.5±0.5)周；孕次1～3次，平均孕次(1.8±0.2)次；剖宮產(chǎn)原因?yàn)轭^盆不稱33例，胎位異常24例，妊娠糖尿病22例，妊娠高血壓18例，骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常2例，社會因素29例。2組年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組產(chǎn)婦均在麻醉成功后留置一次性Fr14雙腔氣囊導(dǎo)尿管，并注入無菌0.9%氯化鈉溶液10 mL，術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h。對照組術(shù)后2 h通過夾閉尿管刺激膀胱功能，促使膀胱功能恢復(fù)，當(dāng)產(chǎn)婦有尿意時開放尿管，術(shù)后24 h將導(dǎo)尿管拔除。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練，即術(shù)后2 h夾閉尿管，指導(dǎo)產(chǎn)婦每間隔4 h進(jìn)行1組腹肌護(hù)理訓(xùn)練、1組提肛護(hù)理訓(xùn)練，當(dāng)產(chǎn)婦有尿意后開放尿管，并以排尿動作將尿液排出，術(shù)后24 h時將導(dǎo)尿管拔除。①訓(xùn)練前指導(dǎo)：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，特別是初產(chǎn)婦，受術(shù)后切口疼痛、宮縮疼痛等因素的影響，往往不敢進(jìn)行提肛、深呼吸等訓(xùn)練內(nèi)容。為了保證訓(xùn)練效果，護(hù)理人員向產(chǎn)婦說明主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練對改善膀胱功能，降低尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥的重要意義；訓(xùn)練過程中，全面掌握產(chǎn)婦的情緒變化，并耐心給予心理安撫與疏導(dǎo)，使其主動堅(jiān)持訓(xùn)練，以便達(dá)到良好的效果。②提肛護(hù)理訓(xùn)練：有規(guī)律的上提收緊肛門，之后放松，上提-放松為1次，每組50次。③腹肌護(hù)理訓(xùn)練：吸氣時收縮腹肌，持續(xù)1～2 s，之后呼氣放松，吸氣-呼氣為1次，每組50次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組產(chǎn)婦以下幾項(xiàng)指標(biāo)。(1)首次排尿時間與排尿后的殘余尿量。①首次排尿時間：導(dǎo)尿管拔除后首次主動排尿時間。②排尿后的殘余尿量：拔除尿管且第2次排尿后，通過超聲觀察產(chǎn)婦膀胱內(nèi)的殘余尿量。(2)排尿效果。排尿暢通、拔除導(dǎo)尿管后，產(chǎn)婦有尿意，且無需任何干預(yù)措施即可自行排尿，1次排尿量在200 mL以上。輔助排尿、拔除導(dǎo)尿管后，產(chǎn)婦有尿意，但無法自行排尿，經(jīng)熱敷、水誘導(dǎo)、按摩等輔助措施干預(yù)后順利排尿，1次排尿量在200 mL以上。排尿困難、拔除導(dǎo)尿管后，產(chǎn)婦有尿意，但給予輔助排尿干預(yù)后仍無法排尿。(3)尿路感染、尿潴留及膀胱刺激征的發(fā)生率。①尿路感染：拔除導(dǎo)尿管時，取產(chǎn)婦中段尿樣給予尿常規(guī)與尿培養(yǎng)，若尿液細(xì)菌數(shù)目在10萬/L及以上，并伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀則為尿路感染。②尿潴留：產(chǎn)婦有明顯尿意，膀胱充盈，且膀胱內(nèi)積有大量尿液無法排出。③膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組首次排尿時間與排尿后的殘余尿量比較

研究組首次排尿時間與排尿后的殘余尿量均低于對照組。見表1。

表1 2組首次排尿時間與排尿后的殘余尿量比較

2.2 2組排尿效果比較

研究組排尿效果明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組排尿效果對比 [n=128,例(%)]

注：2組比較，Z=-3.553,P<0.001

2.3 2組尿路感染、尿潴留及膀胱刺激征的發(fā)生率比較

研究組尿路感染、尿潴留的發(fā)生率均低于對照組；2組膀胱刺激征的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組尿路感染、尿潴留及膀胱刺激征的發(fā)生率比較 [n=128,例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，術(shù)后尿潴留與尿路感染的發(fā)生率也隨之攀升[3]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，約18.7%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可發(fā)生尿潴留，究其原因主要與術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿，膀胱長時間在負(fù)壓狀態(tài)下張力減弱，膀胱逼尿肌收縮力降低，繼而導(dǎo)致無法正常排尿有關(guān)[4]。同時，護(hù)理人員操作不仔細(xì)或?qū)蚬苓x擇不合理也可損傷尿道黏膜，導(dǎo)致尿管黏膜水腫、充血，加之術(shù)后宮縮疼痛抑制了膀胱平滑肌收縮，最終造成排尿困難。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛措施，而鎮(zhèn)痛藥物卻可以松弛膀胱逼尿肌，導(dǎo)致括約肌緊張，在一定程度上影響了尿管拔除后的排尿效果[5]。

目前，臨床主要采用拔管前夾閉尿管對產(chǎn)婦進(jìn)行被動的膀胱功能訓(xùn)練，以便通過刺激維持膀胱平滑肌張力，促使膀胱功能恢復(fù)。雖然拔管前夾閉尿管操作簡單易行，但此項(xiàng)操作被動性較強(qiáng)，部分產(chǎn)婦可能因術(shù)后宮縮疼痛或不良情緒導(dǎo)致膀胱括約肌緊張，致使被動膀胱刺激被排尿阻力平衡掉，所以整體收效欠缺[6]。同時，拔管前夾閉尿管未考慮到產(chǎn)婦補(bǔ)液、進(jìn)食等因素對尿液形成的影響，即不同產(chǎn)婦可能因個體體溫、進(jìn)食狀態(tài)、補(bǔ)液量大小，其形成尿液的速度與尿量有所不同[7]。

主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練是一種主動性較強(qiáng)的術(shù)后膀胱訓(xùn)練方法，其利用大腦皮質(zhì)神經(jīng)反饋進(jìn)行腹肌收縮與膀胱肌上提訓(xùn)練，繼而改善膀胱功能，增強(qiáng)尿意[8]。樊敏等[9]對196例剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿產(chǎn)婦應(yīng)用了早期膀胱功能訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組產(chǎn)婦首次排尿時間與排尿效果均優(yōu)于傳統(tǒng)拔管前夾閉尿管干預(yù)組。本文結(jié)果與此相符，研究組首次排尿時間與排尿后的殘余尿量均低于對照組，排尿效果明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果可見，主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練利于改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的膀胱功能，保證術(shù)后排尿速度與效果。正常生理狀態(tài)下，膀胱肌內(nèi)括約肌與逼尿肌受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配，盆底神經(jīng)內(nèi)含有副交感神經(jīng)纖維，其興奮性可以直接影響膀胱內(nèi)括約肌松弛、逼尿肌收縮[10]。提肛肌與膀胱肌均屬于盆底肌結(jié)構(gòu)，二者收縮訓(xùn)練均由相同的軀體神經(jīng)支配，規(guī)律且自主的提肛護(hù)理訓(xùn)練能夠增強(qiáng)盆底功能，提高尿道括約肌協(xié)調(diào)性與張力；而腹部收縮護(hù)理訓(xùn)練可以維持膀胱的生理部位，促使逼尿肌感受到膀胱形成的壓力，最終引發(fā)排尿反射，恢復(fù)自主排尿能力。研究組尿路感染、尿潴留發(fā)生率均低于對照組。主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練通過對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦膀胱進(jìn)行良性刺激，有效促進(jìn)了排尿，繼而降低了尿路感染與尿潴留的發(fā)生率，效果確切。

總之，主動膀胱功能護(hù)理訓(xùn)練的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中具有顯著的應(yīng)用效果，值得臨床應(yīng)用。