曾雪燕 賀茂云

維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)可致血液透析患者透析失敗[1]，生活質(zhì)量下滑與病死率上升[2]，而血液透析患者的飲食誤區(qū)是其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵因素之一[3]，故而維持性血液透析患者迫切需要獲得適當(dāng)?shù)娘嬍辰ㄗh與支持，從而以正確合理的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入方式維持較為理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]，延緩腎功能惡化進(jìn)展[5]。合理有效飲食管理支持模式對(duì)于提高血液透析患者飲食行為的正確有效性至關(guān)重要[6]。傳統(tǒng)說教式飲食教育支持使患者處于被動(dòng)地位，粗放型飲食管理使患者難以有效落實(shí)健康飲食行為，尋求更具科學(xué)性、有效性的維持性血液透析患者飲食支持模式成為急需解決的問題[7]，我們嘗試采用自我飲食管理精細(xì)化支持模式對(duì)血液透析患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月-2018年2月于我院接受維持性血液透析的患者70例為研究對(duì)象，所有入選患者均在門診常規(guī)透析1年以上，血透治療每周3次、每次4 h，患者意識(shí)清楚、溝通能力正常，年齡>18歲，排除并存其他嚴(yán)重病種者、精神障礙者。其中男38例、女32例，平均年齡(54.36±10.88)歲，腎臟病史(7.18±2.49)年，透析齡2～5年，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各35例，2組年齡、性別、腎臟病史與透析齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)飲食支持干預(yù)，包括口頭飲食指導(dǎo)，解答自我飲食管理中的疑問。試驗(yàn)組接受自我飲食管理精細(xì)化支持模式干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。①精細(xì)化測(cè)量支持。發(fā)放帶計(jì)量刻度的食物器具，如可調(diào)節(jié)式量匙(可通過事先調(diào)節(jié)刻度來準(zhǔn)確控制所需的食物份量)、小量碗、小量杯等,同時(shí)發(fā)放常見食物量化對(duì)照表，如2.5 mL量匙的鹽重量為4.5 g,30 mL量匙的油重量約為25 g,200 mL碗的米飯重量約140 g，指導(dǎo)患者使用上述器具準(zhǔn)確度量食物；發(fā)放常用食物成份及份量模型圖譜,指導(dǎo)患者以模型圖譜及器具容積等為依據(jù)寫出自己所攝入食物種類及份量等信息,包括主食、副食、飲料及調(diào)味品等。②精細(xì)化記錄。發(fā)放本項(xiàng)目研制的飲食日志本，教會(huì)并督導(dǎo)患者每周記錄4 d飲食情況，含2 d行透析治療時(shí)的飲食與2 d未行透析治療時(shí)的飲食情況。③精細(xì)化評(píng)估。于每周透析治療前，護(hù)理人員將患者的飲食日志上傳給項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)師，由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者各類營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)照評(píng)估結(jié)果與血透飲食營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)間的差異性，發(fā)掘與確認(rèn)患者飲食營(yíng)養(yǎng)攝入缺陷問題，然后與患者共同進(jìn)行飲食日志回顧性交流溝通，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自身所存在的錯(cuò)誤飲食認(rèn)知與行為。④精細(xì)化糾偏。護(hù)理人員針對(duì)患者飲食錯(cuò)誤認(rèn)知與飲食缺陷行為加以進(jìn)一步的指導(dǎo)糾偏，共同研讀血透營(yíng)養(yǎng)指南手冊(cè)內(nèi)容，以科普化語言幫助患者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)血液透析營(yíng)養(yǎng)不良與飲食管理間的內(nèi)在聯(lián)系，營(yíng)養(yǎng)素的建議攝入量，蛋白質(zhì)、糖與脂肪的適宜攝入量、水分的合理控制、避免攝入高鈉鉀磷食物等知識(shí)，協(xié)商式制定能夠兼顧患者口味喜好及飲食營(yíng)養(yǎng)攝入原則標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)性化飲食處方，教會(huì)患者如何使用飲食成分表進(jìn)行相關(guān)查詢，利用食物模型來熟知食物成分與量,對(duì)于文化程度與接受能力較低的患者，采用反復(fù)與循環(huán)教育回饋法確保健康教育效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)3個(gè)月后，評(píng)價(jià)2組飲食依從性及對(duì)飲食支持護(hù)理的滿意率。①借鑒呂冬[8]的相關(guān)研究成果，自行編制血透患者飲食知信行調(diào)查問卷，含飲食認(rèn)知、態(tài)度與依從性3個(gè)維度，飲食認(rèn)知維度含22個(gè)問題，涉及蛋白質(zhì)、熱量、水份、維生素及微量元素等攝入的知識(shí)，答對(duì)賦1分，未答或答錯(cuò)賦0分；飲食態(tài)度含3個(gè)問題，主要評(píng)定患者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)攝入方式的態(tài)度，非常不同意至非常同意分別賦分1～4分；飲食依從含3個(gè)問題，即使用食物成份表、食物稱量及按營(yíng)養(yǎng)要求完成食物準(zhǔn)備，完全無法做到至完全能做到分別賦分1～4分，該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.68。②采用自行編制的飲食支持護(hù)理行為護(hù)理滿意度問卷調(diào)查2組對(duì)飲食支持的滿意率。該問卷信度為0.822，效度為0.813，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放問卷70份，回收問卷70份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血液透析飲食知信行評(píng)分比較

試驗(yàn)組血液透析飲食知信行評(píng)分顯著高于對(duì)照組，見表1。

表1 2組干預(yù)后血透飲食知信行評(píng)分比較分)

2.2 2組對(duì)飲食支持護(hù)理行為滿意率比較

試驗(yàn)組對(duì)飲食支持護(hù)理行為滿意率94.29%(33/35)顯著高于對(duì)照組的71.43%(25/35)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.437,P=0.011)。

3 討論

采用自我飲食管理精細(xì)化支持模式對(duì)血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，可顯著提高維持性血液透析患者合理飲食知信行水平。僅有信息傳遞而缺乏回饋督導(dǎo)的行為教育會(huì)影響教育對(duì)象的知信行轉(zhuǎn)變效果，僅傳遞應(yīng)該做什么而不提供如何做的行為教育方式無法實(shí)現(xiàn)可靠的行為落實(shí)度，基礎(chǔ)信息收集的失真度嚴(yán)重影響評(píng)估與策略制訂的精準(zhǔn)性[9]，上述自我飲食管理支持缺陷是導(dǎo)致血液透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)匱乏、飲食態(tài)度偏差與飲食依從性低的關(guān)鍵原因。本研究從上述缺陷入手開展自我飲食管理精細(xì)化支持模式，為了保證對(duì)患者飲食營(yíng)養(yǎng)攝入情況的精準(zhǔn)收集，我們向患者發(fā)放帶計(jì)量刻度的食物器具、常用食物成分、食物分量模型圖譜等，以提升患者對(duì)所攝入飲食內(nèi)容的精準(zhǔn)測(cè)量能力，并在此基礎(chǔ)上教會(huì)患者正確有效記錄飲食攝入情況，然后由責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師以患者記錄為基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)際攝入營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)要求攝入營(yíng)養(yǎng)之間的對(duì)比評(píng)估，全面、系統(tǒng)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)患者飲食知信行誤區(qū),飲食記錄共同回顧法使患者通過分析自身飲食營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)要求的差距而發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，協(xié)商式制訂個(gè)性化飲食處方的過程使患者在積極參與的過程中充分發(fā)揮主動(dòng)性、初步對(duì)可攝入食物類型與量形成一定印象,對(duì)自我飲食管理知信行的精細(xì)化再糾偏，推動(dòng)血液透析持續(xù)運(yùn)行于錯(cuò)誤知信行向正確知信行轉(zhuǎn)變與鞏固的通道之上，整個(gè)精細(xì)化管理支持護(hù)理過程充分重視對(duì)患者飲食攝入量測(cè)量能力、記錄能力、評(píng)估能力、缺陷發(fā)現(xiàn)能力及持續(xù)改進(jìn)能力的推動(dòng)與促進(jìn)，并全方位、系統(tǒng)化地提供上述能力提升所需的知識(shí)技能與工具，保證了患者飲食自我管理能力與信心的同步上升[10]，故最終取得了較好的血透飲食知信行提升效果，正如表1所示，試驗(yàn)組血透飲食知信行評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

采用自我飲食管理精細(xì)化支持模式對(duì)血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，可顯著提高維持性血液透析患者對(duì)飲食支持護(hù)理行為的滿意率。持續(xù)性血液透析需要積極、有效的飲食管理護(hù)理支持，而這種需求在傳統(tǒng)的口頭指導(dǎo)與咨詢回復(fù)中難以獲得充分滿足。本研究所提供的自我飲食管理精細(xì)化支持模式，以支持活動(dòng)與支持工具激發(fā)血透患者飲食自我管理意識(shí)，并推升其飲食自我管理能力；度量器具的發(fā)放與使用指導(dǎo)，使在精準(zhǔn)完成攝入量度量的過程中贏得自我管理自信；飲食日志本的發(fā)放與有效使用，使患者對(duì)自我飲食行為現(xiàn)狀形成清晰印象；隨后的飲食評(píng)估回饋、飲食日記回顧、飲食處方制訂、針對(duì)性糾偏等活動(dòng)，使患者逐步有目的地主動(dòng)完成對(duì)自身飲食攝入知信行誤區(qū)與缺陷的發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)，并進(jìn)行積極改進(jìn)。這種精細(xì)化的護(hù)理支持模式將各類護(hù)理支持活動(dòng)做精做細(xì)，滿足了血液透析患者進(jìn)行自我飲食管理所需的知識(shí)、態(tài)度、技能與工具所需，故而獲得了試驗(yàn)組患者的高度認(rèn)可，正如結(jié)果所示，試驗(yàn)組對(duì)飲食支持護(hù)理行為滿意率顯著高于對(duì)照組。