張江義 王紅霞

【摘要】目的 分析輕型腦橋梗死早期神經(jīng)功能缺損進展惡化的相關(guān)因素。方法 選取2014年6月～2018年6月北京市中關(guān)村醫(yī)院收治的急性輕型腦橋梗死患者72例，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分改變情況分為惡化組16例和非惡化組56例，比較2組一般臨床特征及影像學(xué)特征。結(jié)果 惡化組與非惡化組在糖尿?。?2.5%vs33.9%）、預(yù)后不良比例（87.5%vs14.3%）及出院NIHSS評分（9vs1.5）、基底動脈輕度狹窄發(fā)生率（40.0%vs5.7%）、顱內(nèi)其他動脈中重度狹窄發(fā)生率（38.5%vs26.9%）、梗死灶最大徑（1.63±0.46Vs1.23±0.41）、梗死灶累及DWI層面≥2個（81.2%vs38.5 %）、腦橋多發(fā)部位梗死比例（50.0%vs18.2%）方面，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性輕型腦橋梗死早期進展發(fā)生率高，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重，部分患者預(yù)后不良。惡化是多種原因、病理生理機制綜合作用的結(jié)果。對合并糖尿病、梗死灶較大、累及DWI 2個及以上層面、合并基底動脈輕度狹窄及顱內(nèi)其他血管中重度狹窄的患者，需警惕其進展可能。

【關(guān)鍵詞】輕型;腦橋梗死;早期進展惡化;磁共振成像

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.04..02

輕型卒中或小卒中，一般指癥狀較輕、僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的急性缺血性腦卒中。基線NIHSS評分≤3分的急性缺血性腦卒中是目前輕型卒中較為常用一項定義[1]。有研究顯示輕型腦卒中患者急性期可能出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，遠期預(yù)后不良。輕型腦卒中是最值得干預(yù)的腦卒中[2，3]。腦橋梗死占腦梗死的7%，目前關(guān)于腦梗死早期進展的研究較多，但對輕型腦橋梗死早期病情進展的研究較少。本研究通過分析進展性及非進展性輕型腦橋梗死患者的臨床及影像學(xué)特征，以探討輕型腦橋梗死患者早期進展惡化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2018年6月北京市中關(guān)村醫(yī)院急診及神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦橋梗死患者，符合入選標準的輕型腦橋梗死患者72例，其中男52例，女20例，年齡35～83歲，平均（64.18±9.49）歲。合并腦卒中史27例，糖尿病29例，高血壓51例，冠心病12例，吸煙24例，飲酒16例。入選標準：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014標準[4]。②孤立性腦橋梗死，發(fā)病72小時內(nèi)入院。③入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均≤3分。④隨訪信息完整。排除標準：①心源性栓塞。②合并其他部位新發(fā)梗死。③資料不完善。根據(jù)臨床預(yù)后分為惡化組16例，非惡化組56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

患者基線信息，包括年齡、性別、發(fā)病到入院時間、吸煙史、飲酒史、腦卒中、高血壓、糖尿病、冠心病史?；炛笜耍喝朐捍稳湛崭寡?、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL、同型半胱氨酸、纖維蛋白原。記錄入院NIHSS評分及出院時NIHSS評分，出院時改良RANKIN量表（mRS）評分。采用飛利浦Achieva3.0Tx-serlies進行顱腦磁共振成像（MRI）檢查，根據(jù)彌散加權(quán)成像（DWI）測定腦橋梗死灶最大徑、累及層面數(shù)。應(yīng)用磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像檢查（CTA）評價基底動脈及顱內(nèi)其他動脈狹窄程度。應(yīng)用頸動脈彩色超聲評價顱外動脈粥樣硬化。所有影像學(xué)圖像均由2名放射科醫(yī)師進行盲法評估。比較惡化組與未惡化組一般資料及影像學(xué)指標。

1.3 相關(guān)診斷標準

急性期神經(jīng)功能惡化標準：出院時NIHSS 評分較入院時增加≥2分[5]。短期預(yù)后不良：出院時mRS評分≥3分（嚴重殘障及死亡）[6]?；讋用}及顱內(nèi)其他動脈狹窄程度：狹窄程度=（原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑）/原管腔直徑×100%。分為無狹窄、輕度狹窄（≤50%）、中重度狹窄（>50%）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料若為正態(tài)分布統(tǒng)計描述采用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計量資料若非正態(tài)分布統(tǒng)計描述采用M（QR），兩組比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

惡化組16例，非惡化組56例，進展發(fā)生率22%。兩組在年齡、性別、腦卒中、冠心病、高血壓、吸煙、飲酒、TC、TG、LDL、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、入院收縮壓、舒張壓及首次就診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。惡化組糖尿病、預(yù)后不良比例及出院NIHSS評分高于非惡化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組影像資料比較

惡化組與非惡化組在基底動脈狹窄、顱內(nèi)其他動脈狹窄及顱外動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。惡化組基底動脈輕度狹窄、顱內(nèi)其他動脈中重度狹窄比例高于非惡化組，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。惡化組梗死灶最大徑、梗死灶累及層面2個、腦橋多發(fā)部位梗死比例高于非惡化組，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

在中國國家卒中登記（CNSR）2007～2008年科研項目中入組的1366例腦梗死患者中輕型卒中（NIHSS≤3分）達37.8%[7]。近年來，有研究表明入院時被診斷為輕型卒中的患者存在發(fā)病急性期不穩(wěn)定而繼續(xù)惡化，或在發(fā)病90 d內(nèi)復(fù)發(fā)腦梗死的現(xiàn)象。進展性腦卒中是在腦卒中發(fā)病后6h～7d，治療后仍出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，NIHSS評分比基線水平增加2分或更多時，判斷為進展性腦卒中[8]。Wang等[9]表示 TIA 及輕型卒中后再次出現(xiàn)腦血管意外的風(fēng)險率高，約10%～20%患者在發(fā)病后3個月內(nèi)再發(fā)腦梗死，大多數(shù)復(fù)發(fā)時間為首次卒中的2 d內(nèi)。Ferrari等[10]報道8291例TIA或輕型卒中患者（NIHSS<4分）中高達4.5%的患者即使及時接受正規(guī)治療仍早期臨床惡化（NIHSS評分增高≥2分）。Khatri等[11]研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者（NIHSS≤5 分 ）部分患者的腦梗死病灶在發(fā)病5 d內(nèi)擴大、病情加重，而很多90 d內(nèi)表現(xiàn)為較差預(yù)后的患者存在早期惡化的情況。Kim等[12]研究了167例患者，病情進展患者有23例，進展發(fā)生率13.7%。本研究顯示，輕型腦橋梗死患者早期神經(jīng)功能進展惡化發(fā)生率22%，高于Kim等研究結(jié)果（13.7%），惡化組出院NIHSS評分高于非惡化組，預(yù)后不良比例87.5%，明顯高于非惡化組（14.3%），兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示輕型腦橋梗死患者早期進展發(fā)生率高，部分患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，早期預(yù)后較差。

本研究顯示，惡化組糖尿病比例高于非惡化組，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。糖化血紅蛋白水平兩組比較;差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，卒中前血糖控制差與缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，糖化血紅蛋白水平升高可通過多種機制促進大動脈粥樣硬化形成，是缺血性卒中的獨立危險因素，且更易引起后循環(huán)缺血性卒中[5]。糖尿病病史和入院時運動功能障礙嚴重程度對疾病進展有明顯的預(yù)測價值。Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn)，患者病情進展與分支動脈粥樣硬化疾病、最初NIHSS評分、糖尿病有關(guān)。Kamouchi等[13]將3627例新發(fā)缺血性卒中患者根據(jù)Hb A1c水平分為四組，發(fā)現(xiàn)入院前Hb A1c水平較高者神經(jīng)功能缺損更嚴重，認為入院時Hb A1c水平是缺血性卒中神經(jīng)功能預(yù)后的一個預(yù)測因子。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組糖化血紅蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮為輕型卒中患者改變。高血糖癥會導(dǎo)致神經(jīng)毒性，并誘導(dǎo)促凝血的狀態(tài)，缺血腦組織能量代謝受損，加重半暗帶區(qū)細胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死。糖尿病患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙，降低向缺血區(qū)提供側(cè)支循環(huán)的能力，加重腦缺血損害 [14]。因此，對輕型腦橋梗死患者更應(yīng)注重糖尿病的管理。

研究結(jié)果顯示，惡化組梗死灶最大徑更大，81.2%患者梗死灶累及DWI兩個及以上層面，50.0%患者出現(xiàn)腦橋不同梗死部位，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。目前臨床主要通過NIHSS 評分量表評估神經(jīng)功能缺損程度，但后循環(huán)卒中一些神經(jīng)受損癥狀體征無法通過該量表表示，如頭暈、頭痛癥狀以及可能出現(xiàn)的復(fù)視、吞咽障礙等，NIHSS 評分可能低估后循環(huán)梗死病情程度。另外，多發(fā)橋腦梗死灶或同時伴有小腦、枕葉、半球基底節(jié)等多部位梗死，這常提示椎基底動脈重度病變引起多發(fā)動脈分支閉塞。有研究顯示基底動脈分支病變和下部腦橋梗死可能也是急性腦橋梗死進展發(fā)生的重要預(yù)測指標。因此，通過影像學(xué)檢查早期明確梗死灶的大小、累及層面數(shù)及病變范圍，對于評估病情嚴重程度、判斷預(yù)后有預(yù)測價值。

研究中發(fā)現(xiàn)，惡化組基底動脈狹窄發(fā)生率26.7%，顱內(nèi)其他動脈狹窄發(fā)生率56.2%，100%患者存在顱外段粥樣硬化改變，提示大動脈粥樣硬化也是輕型腦橋梗死病因之一。惡化組與非惡化組在基底動脈狹窄發(fā)生率、顱內(nèi)其他動脈狹窄發(fā)生率及顱外動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是，惡化組基底動脈輕度狹窄發(fā)生率、顱內(nèi)其他動脈中重度狹窄發(fā)生率高于非惡化組，兩組比較;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。后循環(huán)腦梗死的多種機制包括血管內(nèi)血栓形成、血管狹窄和腦遠端血管灌注壓力下降等 [15]。中腦和腦橋梗死患者椎-基底動脈主要表現(xiàn)為輕度狹窄。椎-基底動脈穿支小動脈病變，包括小動脈起始部的粥樣硬化病變、微動脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。腦橋梗死的主要病因是椎基底動脈穿支小血管閉塞，而不是血管狹窄后低灌注[6，16]。也有學(xué)者認為椎基底動脈血管狹窄后低灌注、動脈一動脈栓塞穿支血管也是引起急性腦橋梗死的重要原因。有研究顯示與中腦和延髓梗死患者相比，腦橋梗死患者合并更高的前循環(huán)動脈狹窄發(fā)生率，以頸內(nèi)動脈和大腦中動脈狹窄最常見，前循環(huán)的側(cè)支供血減少可能進一步加重了腦橋梗死的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致?；讋用}病變是廣泛動脈粥樣硬化的一部分，其血管病變經(jīng)常多發(fā)，合并顱內(nèi)其他血管中重度狹窄也更易引起腦卒中復(fù)發(fā)，加重神經(jīng)功能障礙[6]。因此，及時行頭顱 MRI及MRA檢查明確顱內(nèi)血管病變程度，對預(yù)防急性輕型腦橋梗死早期進展的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，急性輕型腦橋梗死早期進展發(fā)生率高，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重，部分患者預(yù)后不良。惡化是多種原因、病理生理機制綜合作用的結(jié)果。對合并糖尿病、梗死灶較大、累及DWI 2個及以上層面、合并基底動脈輕度狹窄及顱內(nèi)其他血管中重度狹窄的患者，需警惕其進展可能。臨床中應(yīng)加強對后循環(huán)腦梗死的血糖管理，及時通過影像學(xué)檢查評估病灶及顱內(nèi)血管病變，對預(yù)防急性輕型腦橋梗死早期進展具有重要意義。本研究為單中心小樣本回顧性研究，尚需進行多中心臨床隨機對照試驗以進一步證實。

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本文編輯：趙小龍