張盈華 楊 艷

前言

與以往任何發(fā)展階段不同，中國目前正以加速度向深度老齡化社會邁進。2018年底，中國65歲及以上老年人共計1.66億，超出聯(lián)合國預測的1.58億，老齡化速度超出預期。2018年，中國80歲以上老年人大約有2500萬，到21世紀中葉將過億。老年人尤其是高齡老人，是失能的高發(fā)群體。一般65—70歲的老年人失能發(fā)生率在3%以內(nèi)，85—90歲就會超過30%，即使收緊失能評估條件，高齡失能發(fā)生率也會是低齡群體的數(shù)倍?！耙蝗耸?，全家失衡”。隨著中國老齡化的加深，到2027年前后，也就是中國進入深度老齡化（65歲及以上老年人占比超過14%）之時，將有超過2000萬失能人員需要長期護理，由此估算，因照護失能家人而喪失的勞動力至少在4000萬人以上。到本世紀中葉，將有近5000萬失能人員需要照護，受此拖累的勞動力可能會過億。2012年，中國迎來人口結(jié)構(gòu)的“劉易斯拐點”，即勞動年齡人口（15—59歲）數(shù)量開始減少。21世紀內(nèi)，勞動年齡人口不斷減少的趨勢不會逆轉(zhuǎn)。目前，我國勞動年齡人口正以每年200萬到300萬的規(guī)?？s減，到21世紀中葉，將比現(xiàn)在減少四分之一。在這樣的背景下，亟須建立社會養(yǎng)老服務體系，解放家庭照護者的勞動力。長期護理保險制度正是從需求端入手，增強社會養(yǎng)老服務的市場購買力，以促進這一市場的成長。從人口老齡化趨勢來看，建立長期護理保險制度刻不容緩，留下的時間窗口也越來越小。長期護理保險制度從其關(guān)鍵特征而言，是以多元渠道為籌資來源，以長期失去生活自理能力達到一定程度的失能者為保障對象，主要分擔符合條件的失能者接受長期護理服務的費用。

目前，全球建有獨立的社會化長期護理保險制度的國家為數(shù)不多，僅有荷蘭（1968年）、以色列（1988年）、德國（1995年）、日本（2000年）和韓國（2008年），其他國家則采用醫(yī)療保障延伸覆蓋，或僅由政府保障低收入群體，或鼓勵商業(yè)保險保障，或政府設立護理津貼保障，或其組合[1]。我國自2016年7月啟動長期護理保險制度試點，選擇社會保險模式主要基于以下兩個條件：一是老齡化帶來更多長期護理需求，單一國家保障無法承受，要么財政過度負重，要么待遇保障不充分；二是社會保險制度經(jīng)過20多年發(fā)展，權(quán)利與義務相對應的原則已經(jīng)深入人心，采用社會保險模式更易被國民所接受。

1.我國長期護理保險試點：依附型保險的現(xiàn)實

自我國長期護理保險制度試點以來，中央文件、試點方案和實踐都以醫(yī)療保險基金為主要籌資來源，造成長期護理保險依附于社會醫(yī)療保險，從而喪失了獨立性，不利于制度長期運行。

據(jù)分析，在15個試點城市的長期護理保險籌資中，資金來源于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。在長期護理保險全部籌資中，上海、廣州、石河子的職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金占比為100%，安慶為67%，青島為66%，長春為60%，蘇州為58%，承德、齊齊哈爾為50%，重慶為40%，南通和上饒為30%，荊門為25%，成都按年齡設置不同籌資比例，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金占比為25%—67%。一些試點地區(qū)長期護理保險政策與醫(yī)療保險政策重疊，例如青島規(guī)定“專護”按每天最高300元的標準由長期護理保險基金支付，上海規(guī)定住院發(fā)生的長期護理費用按照醫(yī)療保險政策報銷，濟南將符合待遇資格失能人員的床位費、診療費和心電圖費等納入長期護理保險的報銷范圍內(nèi)。

短期來看，從社會醫(yī)療保險劃撥資金，主要考慮在不增加繳費的情況下，直接建立起長期護理保險制度，使得這個“社保第六險”得以順利實施。但是弊端更突出，原本就吃緊的醫(yī)療保險基金壓力增大，后續(xù)若要擴大覆蓋面，想從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中劃撥籌資，面對的恐怕是“無源之水”，這就不可避免地造成長期護理保險制度難以向城鄉(xiāng)居民擴容，制度的全覆蓋目標受挫?？梢姡獙崿F(xiàn)長期護理保險制度的獨立性，關(guān)鍵是要將醫(yī)療保險基金從長期護理保險制度籌資渠道中移除。這需要做好測算，科學合理地設計制度參數(shù)，在不明顯增加繳費負擔和財政壓力的前提下，合理設計保障范圍、籌資水平和待遇標準。

2.我國長期護理保險試點擴面：獨立型保險的原理

2.1 獨立型長期護理保險的制度本質(zhì)

作為一項社會保險制度，長期護理保險制度具有強制繳費的特征，要求參與者必須履行繳費義務，方能在發(fā)生風險時得到相應的福利保障。它區(qū)別于現(xiàn)有的社會保障制度，填補了全生命周期過程中福利保障的空白。這項制度之所以應該成為獨立制度，是因為它的獨特性。

與殘疾人保障制度不同。長期護理保險制度面向失能群體，即失去生活自理能力、日常生活離不開他人照護的群體，這個群體涵蓋部分重度殘疾人，待遇資格評定所依據(jù)的是失能鑒定標準（例如巴塞爾評定量表）而非殘疾人鑒定標準，待遇水平也會高于殘疾人的兩項補貼（生活補貼和護理補貼），資金來源以社會成員的繳費為主，而殘疾人的兩項補貼則全部來自政府財政。經(jīng)評估認定，符合失能標準的殘疾人，可以享受長期護理保險待遇，前提是必須履行繳費責任（經(jīng)濟困難的殘疾人可由政府代為繳費）。

與醫(yī)療保障制度不同。兩者雖然都是由社會成員繳費籌資，但長期護理保險制度的保障重點是照護，即維持現(xiàn)狀盡量不使其變壞；醫(yī)療保障的重點是治療，即改變現(xiàn)狀使其變好。荷蘭、日本等國家建立長期護理保險制度的初始動力是要解決“社會性住院”即慢性病患者長期“賴床”問題。慢性病和重病患者經(jīng)過治療和等待期（一般為6個月）并確定無治療價值后，便可由醫(yī)療轉(zhuǎn)入長期護理環(huán)節(jié)。因此，長期護理保障是醫(yī)療保障的后續(xù)。

與特困群體供養(yǎng)制度不同。長期護理保險制度面向全部社會成員，以失能評估篩選受益對象，而特困群體供養(yǎng)制度（例如農(nóng)村五保戶的集中和分散供養(yǎng)）針對特定經(jīng)濟困難群體，以家計調(diào)查確定受益對象。特困群體（經(jīng)政府代為繳費后）可加入長期護理保險制度，經(jīng)失能評估符合條件的可以享受長期護理保險待遇。

與養(yǎng)老保障制度不同。長期護理保險制度面向所有年齡段人群，福利形式主要是提供長期護理服務，而養(yǎng)老保障面向一定年齡（例如法定退休年齡）之上的群體，福利形式是現(xiàn)金給付。由于老年人是失能高發(fā)群體，例如85歲及以上群體有大概30%—40%的人需要長期護理，因此，長期護理保險制度是疊加在養(yǎng)老保障之上，在養(yǎng)老金之外，為老年人再添照護服務保障。

如上所述，殘疾人保障制度、醫(yī)療保障制度、特困群體供養(yǎng)制度和養(yǎng)老保障制度，各司其職，分別覆蓋不同性質(zhì)的群體。在老齡化社會下，失能及其帶來的照護負擔，已由個人或其家庭風險逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣L險，此外，伴隨家庭結(jié)構(gòu)小型化、居住離散化，很多地方老年家庭空巢化已經(jīng)過半，高齡老人獨居現(xiàn)象越來越普遍。這一社會家庭結(jié)構(gòu)的新變化，使得失能照護問題日益成為社會問題，需要獨立的制度加以保障。

2.2 獨立型長期護理保險的現(xiàn)實要求

首先，目前中國還沒有權(quán)威的失能發(fā)生率數(shù)據(jù)，故參照國外（如德國）各年齡段的失能發(fā)生率，以2018年人口年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測算，我國應納入長期護理保險制度保障的重度失能人口至少有1400萬。如果出現(xiàn)像日本20世紀70年代的“社會性住院”現(xiàn)象，必定會加速“吃空”醫(yī)療保險基金；如果自費購買社會服務，退休金收入恐難持續(xù)負擔社會服務的費用支出。因此，需要建立獨立的長期護理保險制度，由社會成員繳費實現(xiàn)籌資，互助共濟失能群體。

其次，“十一五”期間，我國積極應對人口老齡化，重在“加強養(yǎng)老服務、醫(yī)療救助、家庭病床等面向老年人的服務設施建設”；“十二五”期間，積極應對人口老齡化的重點轉(zhuǎn)向“建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系”。經(jīng)過兩個五年的布局，養(yǎng)老服務業(yè)的設施建設和體系構(gòu)建基本完成。2016年“十三五”規(guī)劃啟動，提出“探索建立長期護理保險制度”，旨在從需求端入手，提振養(yǎng)老服務市場的購買力。2019年《政府工作報告》將“擴大長期護理保險制度試點”放在“促進形成強大國內(nèi)市場，持續(xù)釋放內(nèi)需潛力”一章的意圖很明顯，旨在通過需求端拉動養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。

在“十四五”長期護理保險擴面之際，制度發(fā)力點有兩處：一是政府運用長期護理保險基金，直接為符合待遇資格的失能人員購買社會照護服務，從而拉動服務供給。例如，青島自2012年啟動試點長期護理保險制度（當時為“長期醫(yī)療護理保險制度”），已有超過700家服務機構(gòu)為全市6萬到7萬符合待遇資格的失能人員提供長期護理服務[2]。二是政府通過協(xié)議定點服務機構(gòu)，監(jiān)督長期護理服務質(zhì)量，規(guī)范長期護理服務市場，增強失能者及其家庭向市場購買長期護理服務的消費信心。調(diào)研中時常看到，以往拒絕入住養(yǎng)老服務機構(gòu)的失能老人，在長期護理保險制度啟動試點后，打消疑慮，入住機構(gòu)的意愿增強，當?shù)亻e置的養(yǎng)老機構(gòu)床位與二級及以下醫(yī)療服務機構(gòu)的床位因此得到了充分利用。

3.獨立籌資的長期護理保險制度：“鄭州模式”

依據(jù)上述原理，本文設計了鄭州長期護理保險制度“醫(yī)療保險基金逐步退出”的方案。這是全國第一個獨立型長期護理保險的“鄭州模式”。在“全覆蓋”“?；尽焙汀氨Ｕ线m度”的前提下，通過運用鄭州的數(shù)據(jù)測算發(fā)現(xiàn)，個人繳費和財政補助不僅負擔適度，還能夠?qū)崿F(xiàn)長期護理保險制度財務可持續(xù)發(fā)展。鄭州參保人口的老齡化水平與全國接近，高齡化水平略高于全國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保207萬人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保547萬人，兩項制度參保人數(shù)是1∶2.83，與全國的這一比例（1∶2.64）接近，“鄭州模式”的測算結(jié)果可用于全國統(tǒng)一制度的參考。

3.1 基本框架

3.1.1 覆蓋面。本著對重度失能者的社會責任，以及對處于生命末端弱勢群體的人文關(guān)懷，長期護理保險制度不能以就業(yè)地位區(qū)分參保群體（養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險均分為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩套制度），應當建立全覆蓋的統(tǒng)一制度，并按照“跟從醫(yī)療保險”的原則，將醫(yī)療保險參保群體自動納入長期護理保險制度中，在征收醫(yī)療保險費時同步征收長期護理保險費。由于我國醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋，因此，長期護理保險制度可自動實現(xiàn)全覆蓋。鄭州職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險合計參保人數(shù)750余萬，扣除全日制大學生，長期護理保險制度可覆蓋690萬人口。

3.1.2 受益面。長期護理保險制度受益資格由失能鑒定標準決定，由于我國尚未出臺與長期護理保險制度配套的失能鑒定和等級評定的國家標準，各地均自行研發(fā)或借鑒國外經(jīng)驗設定評估標準。鄭州市設計長期護理保險制度時，考慮到該市人口結(jié)構(gòu)及其發(fā)展趨勢、城市和農(nóng)村居民的籌資能力、合意的待遇水平，比照第六次全國人口普查調(diào)查各年齡人群中的“生活不能自理人數(shù)”，按照2018年鄭州市醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，測算出鄭州市長期護理保險制度受益人數(shù)上限是4.8萬人。

3.1.3 籌資和待遇標準。根據(jù)15個試點城市的籌資水平，按照不顯著增加繳費負擔的原則，確定籌資標準當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲囊欢ū壤?，起步階段為不超過0.4%，綜合農(nóng)村人均收入水平，按每人每年108元設定籌資標準，并保持三年不變。按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則、當?shù)厣鐣兆o服務平均價格，以及失能人數(shù)及其變化趨勢，按照六個等級確定待遇標準為每天20—68元，并保持三年不變。其中，失能程度最高等級的機構(gòu)照護待遇與居家照護待遇一致，以引導選擇居家照護服務。

3.2 基金壓力測試

長期護理保險制度按照“現(xiàn)收現(xiàn)付”原則設計籌資機制。作為一項社會保險制度，財務自平衡是基本要求。從各地試點情況來看，大體上有兩類現(xiàn)象：一，待遇水平較高，隨著覆蓋面和受益面的擴大，基金支出規(guī)模擴充，財務壓力增大，例如青島；二，待遇水平相對較低，受益面還未擴充到位，所籌資金使用規(guī)模不大，財務盈余明顯，基金結(jié)余較多，例如南通。理論上，現(xiàn)收現(xiàn)付下基金不能有赤字但也不宜結(jié)余過多，基金赤字需要提高費率，結(jié)余過多則應降低費率。

鄭州長期護理保險制度的設計方案，考慮到籌資水平、待遇標準、受益人數(shù)及鄭州參保人口年齡結(jié)構(gòu)，按照上述制度參數(shù)測算結(jié)果顯示，財務可持續(xù)且留有制度調(diào)整空間。具體分析如下：

方案一：城鎮(zhèn)職工參保籌資渠道按基金劃撥占70%、個人繳費占30%，城鄉(xiāng)居民參保籌資渠道按照政府30%、基金40%和個人30%分擔。假設2018年為起始年，則個人繳費相當于當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?.1%、財政繳費補助合計占上年地方財政收入的0.15%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金劃撥資金分別占各自基金收入的3.6%和6.1%。

方案二：城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保均按政府30%、基金40%和個人30%分擔籌資。仍以2018年為例，個人繳費未變，仍相當于當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?.1%，財政繳費補助合計占上年地方財政收入的0.21%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金劃撥資金分別占各自基金收入的2.1%和6.1%。

方案三：醫(yī)療保險基金完全退出籌資渠道。全部參保人員均按個人繳費50%、財政繳費補助50%分擔籌資，個人繳費占當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲谋壤秊?.16%，財政繳費補助合計占上年地方財政收入的0.36%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金均不再劃撥資金。

按照參保群體人口變化趨勢，預計三年后長期護理保險基金結(jié)余的可支付月數(shù)（基金累計結(jié)余/基金當年支出）由2.2個月增加至6.6個月，這給提高待遇、降低繳費、增加服務等制度參數(shù)調(diào)整留下空間?？傮w上看，鄭州長期護理保險制度的設計方案遵循“全覆蓋、廣受益、?；?、可持續(xù)”的基本原則，個人繳費負擔可以承受（特殊困難群體可由政府代為繳費），財政補助規(guī)?？煽刂?。

結(jié)論

從鄭州長期護理保險制度設計理念、方案及其財務預計結(jié)果來看，只要堅持待遇“保基本”，就可實現(xiàn)失能群體的“全覆蓋”和“廣受益”，實現(xiàn)制度財務的“可持續(xù)”。因此，長期護理保險制度在起步階段，首先應按照“保基本”的原則設計制度，包括待遇標準和服務項目。此外，為了使長期護理保險制度脫離對醫(yī)療保險制度的“依附”，使長期護理保險制度成為真正獨立的“社保第六險”，設計制度時應充分考慮醫(yī)療保險基金逐漸退出籌資渠道。長期護理保險“鄭州方案”顯示，醫(yī)療保險基金的退出，不會顯著加重個人和政府的籌資負擔。這項制度的落地，離不開地方政府的財政補助，包括為所有參保人公平地提供的繳費補助，以及為特困群體提供的政府代繳。以政府補助為引導，鼓勵個人參保和繳費，鼓勵形成社會互助共濟的氛圍。

殘疾人尤其是重度殘疾人，是失能高發(fā)群體。一直以來，殘疾人享受生活補貼和護理補貼，但數(shù)額十分有限。例如，鄭州重度殘疾人的兩項補貼每月不足300元。據(jù)調(diào)查，當?shù)仞B(yǎng)老服務機構(gòu)的平均費用（包括護理費、床位費、餐費）大概在每月4000元以上，重度失能人員的三項費用合計在每月6000元以上，其中就護理費而言，半自理人員和完全失能人員每月費用支出大約分別占每月總費用的30%和45%①收費標準參考鄭州市晚晴養(yǎng)老機構(gòu)的價格表。。由此可見，喪失部分或全部生活自理能力的重度殘疾人無法依靠兩項補貼購買社會照護服務，造成這個群體始終處于弱勢地位。長期護理保險制度的待遇標準比殘疾人兩項補貼的水平高，在設計失能鑒定和等級評定標準時，除了要考慮慢性病等因素導致的失能以外，還需要充分兼顧殘疾導致的重度失能，對這部分群體做到“應保盡保”。