陸秋芳 應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：176373897@qq.com)

【提要】 呼吸障礙是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，呼吸訓(xùn)練有助于改善腦卒中偏癱患者心肺功能，提高患者活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。本文對(duì)腦卒中呼吸障礙機(jī)制及國內(nèi)外有關(guān)腦卒中呼吸障礙患者的呼吸訓(xùn)練方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜述。

腦卒中是危害人類健康的主要疾病之一，具有患病率高、致殘率高及病死率高的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為全球范圍內(nèi)備受關(guān)注的健康問題[1]。Feigin[2]的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，2005年全球大約有6 200萬人罹患腦卒中，預(yù)測(cè)到2030年人數(shù)將上升至7 700萬人。據(jù)報(bào)道，我國每年腦卒中患病率、發(fā)病率和病死率分別為1 114.8人/10萬人、246.8人/10萬人和114.8人/10萬人，每年新發(fā)腦卒中約240萬人，死于腦卒中約110萬人，現(xiàn)存患者約1 100萬人[3]。腦卒中后有19%～67.6%的患者遺留有偏癱[4]，除了肢體活動(dòng)障礙之外通常還伴有限制性通氣障礙，表現(xiàn)為吸氣肌和呼氣肌的耐力下降以及胸壁運(yùn)動(dòng)學(xué)改變，心肺功能明顯低于健康人群[5]。據(jù)國內(nèi)外研究分析顯示，呼吸訓(xùn)練能改善腦卒中患者心肺功能，提高患者運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量[6-7]。目前，我國臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中偏癱患者的治療多集中在肢體功能方面訓(xùn)練，忽視了呼吸訓(xùn)練的重要性，現(xiàn)就呼吸訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的研究做一綜述。

1 腦卒中偏癱患者呼吸功能障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中偏癱患者呼吸功能障礙的原因很多，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，主要包括原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷和醫(yī)源性損傷。

1.1 原發(fā)性損傷 呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生呼吸節(jié)律和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群，分布于脊髓、延髓、間腦、腦橋、大腦皮質(zhì)等部位。在呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中，各級(jí)呼吸中樞發(fā)揮各自的作用，并相互協(xié)調(diào)和制約。腦卒中可累及呼吸中樞，也可影響呼吸運(yùn)動(dòng)通路，從而引起中樞性呼吸功能障礙，主要表現(xiàn)為呼吸模式、頻率、節(jié)律的改變。研究顯示,與健康人群比較，腦卒中患者的最大吸氣壓和最大呼氣壓均明顯下降，提示腦卒中患者的最大吸氣肌肌力和最大呼氣肌肌力均有所降低[8]。不同部位的腦卒中呼吸障礙表現(xiàn)各異，如咳嗽中樞受損可致氣道廓清障礙；顱神經(jīng)損傷后舌肌肌群減弱導(dǎo)致舌根后墜及吞咽障礙，可促發(fā)或加重阻塞性睡眠呼吸暫停；腦卒中病灶波及延髓外側(cè)可引起呼吸暫停，從而導(dǎo)致血氧飽和度降低等[9]。Jung等[10]采用M型超聲檢查膈肌發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者膈肌活動(dòng)較健康人減弱，右側(cè)癱瘓者兩側(cè)膈肌移動(dòng)度均受限，呼吸肌群肌力和協(xié)調(diào)性下降，肺通氣量減少，影響正常的呼吸功能。

1.2 繼發(fā)性損傷 部分腦卒中患者需長期臥床，其骨骼肌肌力逐步下降，而膈肌萎縮速度為骨骼肌的8倍[11]。膈肌萎縮可使膈肌運(yùn)動(dòng)范圍縮小，導(dǎo)致呼吸淺快，肺通氣下降；同時(shí)，腦卒中偏癱患者活動(dòng)能力受限，部分患者意識(shí)喪失，長期臥床，咳嗽反射能力減弱甚至消失，容易引發(fā)腦卒中后相關(guān)性肺炎，從而影響肺通氣和肺換氣，使呼吸功能障礙加重。此外，腦卒中后引起急性胃腸應(yīng)激障礙、胃潴留等使膈肌下移受限，由此引起的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等可進(jìn)一步加重膈肌疲勞。

1.3 醫(yī)源性損傷 機(jī)械通氣是搶救腦卒中危重患者的重要手段，是快速建立呼吸通路的有效辦法，但該方法挽救患者生命的同時(shí)，也給患者帶來一定損害。機(jī)械通氣導(dǎo)致的膈肌萎縮和收縮功能障礙稱為呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙[12]，被認(rèn)為是機(jī)械通氣患者難以脫機(jī)和拔除氣管的重要原因之一?？刂仆鈱?dǎo)致膈肌快肌和慢肌纖維的橫截面積分別減少53%和57%[13]；此外，機(jī)械通氣和鼻胃管等作為侵入性操作，可增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而引起呼吸功能障礙。

總之，腦卒中偏癱患者出現(xiàn)呼吸功能障礙可能為原發(fā)病累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸肌力和機(jī)體抵抗力下降；或卒中后呼吸肌肌力、耐力、協(xié)調(diào)性和胸廓順應(yīng)性下降，以及各種并發(fā)癥均可導(dǎo)致呼吸功能障礙。

2 腦卒中偏癱患者的呼吸訓(xùn)練方法

目前，腦卒中偏癱患者的呼吸訓(xùn)練方法還處于探索階段，未形成統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)訓(xùn)練方法均參考呼吸系統(tǒng)疾病的方法，如腹式呼吸、胸式呼吸、縮唇呼吸、呼吸肌訓(xùn)練和胸廓放松訓(xùn)練等。

2.1 腹式呼吸 腹式呼吸又稱膈肌呼吸，是人體正常情況下最有效的呼吸形式。腦卒中偏癱患者因長期臥床，軀干肌乏力，一定程度上限制了膈肌的運(yùn)動(dòng)，正常的腹式呼吸減弱甚至消失，導(dǎo)致肺通氣減少。腹式呼吸具有減少肺內(nèi)無效腔、增加肺泡通氣量、防止肺不張的作用。腹式呼吸訓(xùn)練方法如下：患者取仰臥位，膝、髖關(guān)節(jié)處于輕微屈曲的舒適位置，利手置于腹部，患手置于上胸部。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者斜角肌的收縮判斷呼吸類型，開始時(shí)囑患者用鼻吸氣，用嘴呼氣，采取自然的換氣模式。在患者腹部隆起后指導(dǎo)其使用利手對(duì)腹部施加適當(dāng)?shù)膲毫?，在呼氣末由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的膈肌進(jìn)行震動(dòng)和伸張干預(yù)，呼吸頻率以5～6次/min為宜。

2.2 胸式呼吸 患者靜臥，保持放松，呼吸周期開始時(shí)，用鼻吸氣使胸廓隆起，屏氣3～5 s，經(jīng)口呼氣，呼吸頻率以5～6次/min為宜。

2.3 縮唇呼吸 縮唇呼吸可有效控制呼吸頻率和減少呼吸功耗，使更多氣體進(jìn)入肺部?；颊呖蛇x擇坐位或站位，吸氣時(shí)用鼻深吸氣，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀，緩慢呼氣，吸氣和呼氣比保持在1 ∶2或1 ∶3為宜，根據(jù)患者的耐受選擇合適的練習(xí)時(shí)長。

2.4 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練主要是以膈肌為主的呼吸肌群訓(xùn)練，重點(diǎn)是力圖通過最大吸氣和最大呼氣，使呼吸肌得到最大的收縮。常用的訓(xùn)練方法為抗阻力運(yùn)動(dòng)，可采用徒手方法[14]，或采用增加吸氣或呼氣時(shí)氣流阻力的設(shè)備，如閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練、非線性阻力呼吸器、靶流量阻力裝置、限速與壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練儀等[15]。

2.5 胸廓擴(kuò)張 正常肺通氣的動(dòng)力來源于胸廓的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，因此，胸廓的彈性是呼吸時(shí)是否能達(dá)到最大吸氣和最大呼氣的主要因素。腦卒中偏癱患者偏癱側(cè)容易出現(xiàn)胸椎及肩胛帶周圍的攣縮和病變，導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限，是限制性通氣障礙的原因之一。利用手法使肋骨上下和左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，使胸椎維持伸展和旋轉(zhuǎn)、肩胛帶下沉，是恢復(fù)和保持胸廓擴(kuò)張和彈性的重要手段。常用方法有胸廓扭轉(zhuǎn)法、肋骨扭轉(zhuǎn)法和背部過伸法。

3 腦卒中偏癱患者呼吸訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)

腦卒中偏癱患者呼吸訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)主要有心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)試、運(yùn)動(dòng)功能、生活自理評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)估等。

3.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是反映個(gè)體從靜息狀態(tài)到運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心肺代謝功能的方法，常用的指標(biāo)有峰值攝氧量、無氧閾、能量代謝當(dāng)量、峰值脈搏、峰值呼吸交換率、峰值分鐘通氣量、峰值功率、最大心率、靜息心率、靜息血壓、峰值血壓等[16]。

3.2 肺功能測(cè)試 最常用的肺功能測(cè)試指標(biāo)有用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、峰值呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)。FVC指深吸氣后以最大力、最快速度呼出的氣量。FEV1指深吸氣后做最大呼氣，第一秒呼出的氣量的容積，臨床上常用FVC和FEV1來判斷患者是否有氣道堵塞。腦卒中患者的肺功能測(cè)定要根據(jù)其病情決定，對(duì)于有顱內(nèi)高壓和進(jìn)展性腦卒中患者行檢查時(shí)需慎重。

3.3 運(yùn)動(dòng)功能 臨床上常采用簡式Fugl-Meyer量表[17]進(jìn)行腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，總分為226分，項(xiàng)目評(píng)分由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行。研究表明[14]，F(xiàn)ugl-Meyer量表已成為評(píng)價(jià)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能最常用的方法。

3.4 生活自理能力 臨床上常采用改良Barthel指數(shù)[18]對(duì)腦卒中偏癱患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)定。通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制二便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)日常生活的獨(dú)立能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)估患者生活自理能力?？偡譃?～100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將自理能力等級(jí)分為無須依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴，分?jǐn)?shù)越高表明依賴程度越輕。

3.5 生存質(zhì)量 隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)慢性病康復(fù)效果的指標(biāo)之一。臨床常用健康調(diào)查問卷36-item Short-Form Health Survey Questionnaire，SF-36)[19]評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量，但采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)[20]對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行評(píng)價(jià)更有針對(duì)性和特異性，但該類量表仍需大量的臨床實(shí)踐與研究探討其有效性。

4 呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的影響

4.1 呼吸訓(xùn)練可以提高患者的咳嗽能力，預(yù)防肺部感染 肺部感染是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，不僅阻礙神經(jīng)功能的康復(fù)，而且會(huì)增加再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)和病死率。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后并發(fā)肺炎的患者其病死率是非肺炎患者的5倍以上[21]。雖然抗生素和呼吸興奮藥的應(yīng)用和管理逐步規(guī)范，但是反復(fù)肺部感染和肺通氣不足仍然是臨床治療的難題。呼吸訓(xùn)練的主要目的是增加患者吸氣肌和呼氣肌肌力，提高咳嗽能力，促進(jìn)痰液排出，改善呼吸功能。Menezes等[5]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行規(guī)律的呼吸肌訓(xùn)練，可以提高患者呼吸肌肌力和耐力，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)用閾值裝置對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，可以提高患者的最大吸氣壓、最大呼氣壓和咳嗽能力[22]。謝麗娟等[23]研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸和吹口哨訓(xùn)練等呼吸訓(xùn)練可以降低患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6水平，并降低痰培養(yǎng)陽性率。以上研究結(jié)果均提示呼吸訓(xùn)練可以提高腦卒中患者咳嗽能力，預(yù)防肺部感染。但各項(xiàng)研究所采取的干預(yù)措施及觀察指標(biāo)不盡相同，今后需深入研究探討最適合腦卒中偏癱患者的呼吸功能鍛煉方法，以提高患者的咳嗽能力。

4.2 呼吸訓(xùn)練可以改善患者肺功能和活動(dòng)耐力，提高運(yùn)動(dòng)功能 Lista Paz等[24]研究發(fā)現(xiàn)，有行走能力的腦卒中偏癱患者最大吸氣壓和最大呼氣壓明顯低于健康人群。研究結(jié)果顯示，呼吸訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者的FVC、FEV1/FVC、PaO2、SpO2，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分及Barthel指數(shù)[6，15]。有學(xué)者[26]對(duì)腦卒中患者分別進(jìn)行腹式呼吸和胸式呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示，訓(xùn)練3個(gè)月后，與采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)的對(duì)照組比較，腹式呼吸組和胸式呼吸組患者的疲乏癥狀減輕，肺功能、膈肌肌電、氧利用率、呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，其中腹式呼吸組改善優(yōu)于胸式呼吸組。但也有研究結(jié)果顯示，呼吸訓(xùn)練并不能提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)參與度[5]，可能與樣本量及人群不同有關(guān)。今后仍需開展大樣本、多中心、長時(shí)間的研究，進(jìn)一步探討呼吸訓(xùn)練是否可以提高腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)參與度。

4.3 呼吸訓(xùn)練可以改善患者生活質(zhì)量 有研究結(jié)果顯示[6,14,26-27]，吸氣肌訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，但Britto等[28]應(yīng)用閾值裝置對(duì)11例腦卒中偏癱患者進(jìn)行為期8周的吸氣訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量并未提高。目前，呼吸訓(xùn)練是否能改善腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量仍有待于進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

呼吸訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱患者的肺功能，增加呼吸肌肌力和活動(dòng)耐力，改善患者的生活質(zhì)量。但我國關(guān)于腦卒中偏癱患者呼吸訓(xùn)練的研究還處于探索階段，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的訓(xùn)練方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)，尋找最佳的訓(xùn)練方式，提高患者訓(xùn)練的依從性，從而改善患者肺功能、提高活動(dòng)耐力是將來的研究方向。