殷東京 趙賢忠 孫記燕 葛永亮 石書宏 程 慧 姜 浩 馮 亮

慢性難愈合創(chuàng)面多因患者年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)不良、創(chuàng)面反復(fù)感染、血液循環(huán)不良等導(dǎo)致創(chuàng)面潛能再生細胞不足或無法激活所致，治療較為棘手[1-3]。近年來，研究學(xué)者鑒于燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO)具有激活創(chuàng)面潛能再生細胞，促進創(chuàng)面愈合的作用，將其應(yīng)用于了慢性難愈合創(chuàng)面的治療，取得了較為滿意的臨床療效[4-7]，但由于慢性難愈合創(chuàng)面局部潛能再生細胞不足，致使創(chuàng)面治療療程較長。為此，筆者鑒于納米脂肪內(nèi)富含脂肪源性干細胞等多種成分，具有再生潛能[8-10]，遂于本研究中將其與MEBT/MEBO聯(lián)合應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的治療，以期為慢性難愈合創(chuàng)面探尋一種較為理想的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年8月南通市第三人民醫(yī)院、南通市第四人民醫(yī)院及揚州瑞和護理康復(fù)醫(yī)院收治的30例慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對象，其中男性16例、女性14例，年齡19～85歲，有2處以上創(chuàng)面者12例、1處創(chuàng)面者18例，創(chuàng)面病因主要為靜脈功能不全、創(chuàng)傷、淋巴水腫、燒傷、瘢痕、長期壓迫、放射損傷等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

(1)治療2個月以上創(chuàng)面未愈合也無明顯愈合傾向者，其中糖尿病患者空腹血糖控制在正常范圍內(nèi)，血管性潰瘍患者病變血管未完全閉塞或閉塞后已再通，放射性潰瘍患者已結(jié)束放射治療；(2)對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

(1)創(chuàng)面合并重度感染者；(2)患有多器官功能衰竭者；(3)患有白塞氏病、嚴重貧血、克隆氏病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者；(4)近3個月內(nèi)使用過皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物治療者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)對本研究所用藥物成分過敏者；(7)患有精神疾病，不能配合治療者。

1.4 剔除標準

(1)治療過程中因故退出者；(2)依從性較差，影響治療方案實施或數(shù)據(jù)采集者。

2 方法

2.1 治療方法

每例患者選擇2處相似創(chuàng)面或同一創(chuàng)面均分后按照隨機數(shù)表法隨機分為試驗組(30處創(chuàng)面)與對照組(30處創(chuàng)面)進行自身對照研究，其中試驗組創(chuàng)面于清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤燒傷膏(moist exposed burn ointment，MEBO)，并依次覆蓋(潛腔予以填塞)MEBO藥紗及無菌敷料包扎，每天換藥1次，待創(chuàng)面無壞死組織及感染后，以0.2 mL/cm2為準將自體納米脂肪(制作方法如下)注射至創(chuàng)周及創(chuàng)面基底，并繼續(xù)采用MEBO換藥治療(方法同上)，直至創(chuàng)面愈合；對照組創(chuàng)面于清創(chuàng)后均勻涂抹MEBO，并依次覆蓋(潛腔予以填塞)MEBO藥紗及無菌敷料包扎，每天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

自體納米脂肪的制備：供脂區(qū)注射腫脹液麻醉10 min后，用連接20 mL注射器且側(cè)孔孔徑為1 mm的抽脂針放射狀抽吸脂肪顆粒；抽吸完畢后，注射器直立靜置20 min，排凈腫脹液；將排凈腫脹液的脂肪顆粒經(jīng)孔徑為0.5 mm的濾網(wǎng)過濾后，將脂肪濾液置于經(jīng)2個20 mL注射器針筒連接的3通管內(nèi)快速對打30次，進行機械乳化；乳化后，再次用孔徑為0.5 mm的濾網(wǎng)過濾，得到脂肪濾液后備用[8-9]。

2.2 觀察指標及療效判定標準

對比觀察治療4、8周后的創(chuàng)面愈合效果及創(chuàng)面愈合時間。其中，創(chuàng)面愈合率≥80%記為顯效，創(chuàng)面愈合率≥50%且<80%記為有效，創(chuàng)面愈合率<50%記為無效；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%；創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

治療過程中，因故退出者3例，因依從性較差而影響方案實施或數(shù)據(jù)采集者6例，最終按照課題設(shè)計要求完成試驗者21例。

治療4周后，21例患者中試驗組創(chuàng)面顯效l6處、有效4處、無效1處、總有效率為95.2%、愈合率為(88.5±12.2)%，對照組創(chuàng)面顯效8處、有效5處、無效8處、總有效率為61.9%、愈合率為(56.3±21.2)%，兩組創(chuàng)面愈合效果及愈合率對比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，21例患者中試驗組創(chuàng)面顯效20處、有效1處、顯效率為95.2%、愈合率為(98.1±1.8)%，對照組創(chuàng)面顯效14處、有效7處、顯效率為66.7%、愈合率為(85.9±15.3)%，兩組創(chuàng)面顯效率及愈合率對比，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；最終21例患者創(chuàng)面均完全愈合，其中試驗組創(chuàng)面愈合時間為(36.7±16.2)d，對照組創(chuàng)面愈合時間為(62.4±25.2)d，兩組對比，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1-2)。出院后隨訪2個月，所有患者愈后皮膚均無明顯瘢痕增生，潰瘍無復(fù)發(fā)。

4 討論

臨床研究證實，MEBT/MEBO是治療慢性難愈合創(chuàng)面行之有效的方法之一，可通過激活創(chuàng)面潛能再生細胞明顯提高慢性難愈合創(chuàng)面的愈合效果，縮短創(chuàng)面愈合時間，但由于慢性難愈合創(chuàng)面因感染等原因致使?jié)撃茉偕毎蛔悖瑢?dǎo)致治療過程延長，治療效果下降。為此，筆者鑒于納米脂肪內(nèi)富含脂肪源性干細胞等多種成分，具有再生潛能，遂于本研究中探索性地將其與MEBT/MEBO聯(lián)合應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的治療。結(jié)果顯示，治療4周后，順利完成試驗的21例患者中試驗組創(chuàng)面總有效率為95.2%、愈合率為(88.5±12.2)%，明顯優(yōu)于對照組創(chuàng)面的總有效率61.9%、愈合率(56.3±21.2)%，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，21例患者中試驗組創(chuàng)面顯效率為95.2%、愈合率為(98.1±1.8)%，明顯優(yōu)于對照組創(chuàng)面的顯效率66.7%、愈合率(85.9±15.3)%，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；最終21例患者創(chuàng)面均完全愈合，其中試驗組創(chuàng)面愈合時間為(36.7±16.2)d，明顯優(yōu)于對照組的創(chuàng)面愈合時間(62.4±25.2)d，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；出院后隨訪2個月，所有患者愈后皮膚均無明顯瘢痕增生，潰瘍無復(fù)發(fā)。即，MEBT/MEBO聯(lián)合自體納米脂肪可有效提高慢性難愈合創(chuàng)面的愈合效果，縮短創(chuàng)面的愈合時間。

表1 兩組創(chuàng)面臨床療效對比(處，%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups (n, %)

注：治療4周后，兩組創(chuàng)面愈合效果對比，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，兩組創(chuàng)面顯效率對比，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

Note: After 4 weeks of treatment, the wound healing effect was compared between the two groups and the results showed statistically significant difference (P<0.01). After 8 weeks of treatment, the effective rate was compared between the two groups, which showed statistically significant difference (P<0.05)

表2 兩組創(chuàng)面愈合率及愈合時間對比Table 2 Comparison of wound healing rate and wound healing time between the two

注：治療4、8周后兩組創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時間對比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

Note: Respectively after 4 and 8 weeks of treatment, the wound healing rate and wound healing time were compared between the two groups and the results showed statistically significant difference (allP<0.01)

研究證實，脂肪中含有的間充質(zhì)干細胞具有體外增生、多重分化及分泌血管內(nèi)皮細胞生長因子、成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子等具有促進創(chuàng)面愈合作用的細胞因子的潛能[11-13]，經(jīng)皮內(nèi)注射后可通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)、促進血管重建等方式促進皮膚創(chuàng)面的修復(fù)[14-17]，尤其是納米脂肪經(jīng)機械乳化及細胞篩過濾后去除了大量成熟脂肪細胞，顯著提高了多能分化活性細胞的密度，增加了其促進組織細胞再生的能力，且研究發(fā)現(xiàn)，納米脂肪經(jīng)體外培養(yǎng)后，可見大量脂肪來源間充質(zhì)干細胞的增殖，與常規(guī)酶消化法處理后得到的脂肪來源間充質(zhì)干細胞相似，即應(yīng)用納米脂肪就近似于應(yīng)用間充質(zhì)干細胞[10]。加之，MEBO內(nèi)含有的有效成分可激活細胞的再生潛能，并為其增殖、分化提供充足的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、維生素等營養(yǎng)成分，顯著促進創(chuàng)面血管的再生及肉芽組織與上皮組織的生成，加快創(chuàng)面的生理再生進程[18-21]。即兩者聯(lián)合應(yīng)用，納米脂肪補充了創(chuàng)面缺乏的潛能再生細胞或干細胞，MEBT/MEBO為納米脂肪中含有的間充質(zhì)干細胞創(chuàng)造了生理性的再生環(huán)境，提供了豐富的再生營養(yǎng)物質(zhì)，進而提高了慢性難愈合創(chuàng)面的愈合速度。另外，MEBO內(nèi)含有的有效成分還可抑制成纖維細胞過度分化與增殖，防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌，促使創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細胞和纖維細胞即按1∶4的比例生長，從而減少瘢痕組織的形成，提高創(chuàng)面的愈合效果。

綜上所述，MEBT/MEBO與自體納米脂肪聯(lián)合應(yīng)用可有效促進慢性難愈合創(chuàng)面的愈合，減少瘢痕組織的形成，提高創(chuàng)面愈合效果，縮短創(chuàng)面愈合時間，療效顯著，且操作簡便，是一種比較理想的慢性難愈合創(chuàng)面的治療方法。值得注意的是，慢性難愈合創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用雖已取得了一定的進展，但如何根據(jù)創(chuàng)面組織中β1整合素、角蛋白19等的變化規(guī)律采用針對性的治療方案，創(chuàng)面病因?qū)?chuàng)面愈合效果的影響等問題仍需進一步深入研究探討。