于瀟，麻婷，張學紅

早發(fā)黃體生成激素峰（premature luteinizing hormone surge）是指在促排卵過程中黃體生成激素（LH）水平逐漸升高，在卵泡成熟之前≥10 IU/L[1]，可降低卵母細胞質(zhì)量，導致提前排卵及約20%的周期取消[2]。有研究報道，使用促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH） 激動劑或拮抗劑后仍有0.34%～38%的早發(fā)LH峰發(fā)生率[3]，且存在卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）風險增加、成本高等缺點[4]。2015年匡延平教授首次提出口服外源性孕激素抑制LH峰的促排卵方案——卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案，并證實該方案不僅可有效抑制早發(fā)LH峰、降低OHSS的發(fā)生率，而且方便經(jīng)濟、促排性價比高[5]。但該方案子宮內(nèi)膜種植窗前移，內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，不能行新鮮周期移植，需行全胚胎冷凍及凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）[6]?，F(xiàn)對PPOS方案的臨床應(yīng)用效果及其安全性進行綜述。

1 PPOS方案的作用機制

正常月經(jīng)周期中，雌、孕激素對下丘腦-垂體-卵巢軸主要產(chǎn)生負反饋作用，但在晚卵泡期血清雌二醇（estradiol，E2）達到一定閾值濃度（約150～200 pg/mL）并持續(xù)作用36～48 h，即可對下丘腦垂體產(chǎn)生正反饋作用，誘發(fā)卵泡刺激素（follicle stimulation hormone，F(xiàn)SH）和LH分泌高峰而誘發(fā)排卵。孕激素阻斷雌激素誘導的對LH 的正反饋作用首先由Dierschke等[7]在恒河猴研究中發(fā)現(xiàn)，闡述如下：在月經(jīng)周期卵泡期的第3～4天給予恒河猴單獨注射雌二醇苯甲酸酯（estradiol benzoate，EB）后可觀察到LH峰出現(xiàn)，但EB和孕酮（progesterone，P）同時注射后，LH的分泌則被抑制；注射EB12 h后注射P，24 h后可出現(xiàn)幅度較小、持續(xù)時間較短的LH峰，但其峰值與單獨注射EB后產(chǎn)生的LH峰相比，不足以認為是由雌激素誘導的正反饋作用所致，表明延遲使用的孕激素仍可阻斷雌激素對LH的正反饋作用。而在黃體期生理濃度的P即可抑制EB注射后誘導的LH峰，而黃體切除3～4 d后、血漿P濃度降低到無法檢測的水平時，注射EB后，又再次出現(xiàn)LH峰，表明黃體期生理狀態(tài)的P濃度即可發(fā)揮阻斷雌激素誘導的正反饋作用。隨后，作者在月經(jīng)周期第2天給恒河猴植入含有不同劑量P的硅膠膠囊，2 d后注射EB，發(fā)現(xiàn)當血漿P濃度為1.5 ng/mL時，5只實驗動物中有3只產(chǎn)生LH峰；而當P達到5 ng/mL即處于正常黃體中期P水平時，注射EB后未出現(xiàn)LH峰。上述研究表明，不論在卵泡期還是黃體期，內(nèi)源性和外源性P均可阻斷雌激素誘導的對LH的正反饋作用，為PPOS方案及黃體期促排卵方案利用孕激素阻斷內(nèi)源性LH峰奠定了堅實的理論依據(jù)。PPOS方案中卵泡期使用高水平的孕激素可以阻斷雌激素對LH的正反饋作用，促排卵過程中多卵泡發(fā)育引起的持續(xù)性高雌激素水平并不會誘發(fā)LH峰。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，破壞下丘腦后給予恒河猴恒定脈沖式外源性GnRH，在雌激素作用24 h后可發(fā)生LH峰，說明雌激素誘導LH峰的正反饋效應(yīng)在垂體水平；繼續(xù)添加孕激素后仍能發(fā)生LH峰，說明孕激素抑制雌激素誘導的LH正反饋的作用位點位于下丘腦[8]。Richter等[9]通過母羊的研究發(fā)現(xiàn)，孕激素與下丘腦的孕激素受體結(jié)合后可抑制下丘腦視前區(qū)、內(nèi)側(cè)隔和弓狀核的雌激素反應(yīng)神經(jīng)元活化。目前有關(guān)孕激素阻斷雌激素誘導的正反饋作用的機制及其神經(jīng)內(nèi)分泌通路了解尚少，需進一步研究探索。

2 PPOS方案的適用人群

有研究證實，卵巢正常反應(yīng)、高反應(yīng)患者使用PPOS方案可獲得滿意的臨床結(jié)局[10-11]。而卵巢低反應(yīng)（poor ovarian responder，POR）及高齡患者如何選擇合適的促排卵方案改善其助孕結(jié)局一直是困擾生殖醫(yī)生的難題，近年有學者采用PPOS方案在該人群中進行了有益的嘗試。

2.1 POR患者 POR患者促排卵過程中面臨著促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量多、獲卵數(shù)少、卵母細胞質(zhì)量差、周期取消率高等問題[12]，目前尚無標準的促排卵方案[13]。有研究顯示，與微刺激方案相比，PPOS方案對早發(fā)LH峰的控制效果更好[1]；與超短方案相比，PPOS方案獲卵數(shù)更多，早發(fā)性LH峰的發(fā)生率及FET結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義[14-15]；與拮抗劑方案相比，PPOS方案對早發(fā)LH峰的控制更好，獲卵率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率等臨床結(jié)局更優(yōu)，并且簡單方便、費用低[12,16-17]，是POR患者理想的促排卵方案。

2.2 高齡患者 年齡是影響輔助生殖助孕結(jié)局的獨立因素，高齡女性胚胎非整倍體增加、臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率及子代出生缺陷風險則明顯增加。張錦等[18]發(fā)現(xiàn)，與短方案相比PPOS方案能有效降低40歲以上患者促排卵過程中的早發(fā)LH峰發(fā)生率，增加獲卵率及優(yōu)胚率。Chen 等[19]的結(jié)果顯示，高齡、前一周期應(yīng)用GnRH激動劑長方案未妊娠的患者下一周期使用PPOS方案后，卵母細胞利用率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等臨床結(jié)局均明顯改善，認為PPOS方案可能是高齡患者一種簡便、經(jīng)濟、高效的促排卵方案。

但上述研究均為單中心、回顧性病例分析，其結(jié)論仍需多中心、前瞻性隨機對照研究進一步證實。

3 PPOS方案的孕酮類藥物選擇

目前臨床應(yīng)用于PPOS方案的孕酮類藥物有醋酸甲羥孕酮（medroxyproges acetate，MPA）、安琪坦及地屈孕酮（dydrogesterone，DYG）3種，現(xiàn)將3種不同孕激素使用后的垂體抑制程度、促排卵效果、對胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的影響做一介紹。

3.1 MPA方案 匡延平教授首次提出的PPOS方案為月經(jīng)第3天起口服人工合成的孕激素MPA 10 mg/d聯(lián)合人絕經(jīng)期尿促性素（human menopausal gonadotropin，hMG）150～225 IU/d促排卵，但對垂體抑制較深，與傳統(tǒng)促排卵方案相比Gn用量更大、時間更長[6]。Dong等[20]的隨機對照研究（RCT）顯示，卵巢正常反應(yīng)患者PPOS方案中使用4 mg MPA組的Gn時間及劑量、扳機日血清LH水平、獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、卵裂率、可用胚胎數(shù)、首個FET周期的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量均與10 mg MPA組相近，促排卵過程中均未出現(xiàn)早發(fā)LH峰及中、重度OHSS，提示4 mg與10 mg MPA對垂體抑制程度及臨床結(jié)局相似。

3.2 安琪坦方案 有研究顯示，天然孕激素安琪坦+hMG的PPOS方案與短方案均能有效控制早發(fā)LH峰，2組間的獲卵率、可用胚胎率及臨床結(jié)局均無差異，但安琪坦組Gn劑量更大[21]。Guo等[4]回顧性分析了PPOS方案中使用MPA（10 mg/d）與安琪坦（200 mg/d）的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)2組的Gn時間及劑量、獲卵率、受精率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、FET妊娠結(jié)局均無差異；安琪坦組雖無早發(fā)LH峰發(fā)生，且囊胚形成率高于MPA組（49.4% vs. 32.9%，P＜0.001）；但hCG日LH水平顯著高于MPA組（5.41 IU/L vs. 4.26 IU/L，P＜0.05），年齡＞35歲及獲卵數(shù)≤3個的患者早發(fā)LH峰的比例較高，表明200 mg/d安琪坦可能對卵巢反應(yīng)不良或高齡患者的垂體抑制不足，增加劑量是否會改善對該類患者LH峰的控制效果仍待進一步研究證實。

3.3 DYG方案 DYG作為天然孕酮的立體異構(gòu)體，對孕酮受體有高選擇性，廣泛應(yīng)用于激素替代、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)紊亂、妊娠期黃體支持和先兆流產(chǎn)的治療[22]。Yu等[23]的RCT結(jié)果顯示，卵巢儲備正常患者使用DYG（20 mg/d）與MPA（10 mg/d）的獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、卵裂率、首個FET周期的臨床結(jié)局均無差異；DYG組的平均LH水平雖始終高于MPA組，但并未出現(xiàn)早發(fā)LH峰及中、重度OHSS。Zhu等[24]比較了DYG（20 mg/d）與安琪坦（100 mg/d）的IVF結(jié)局，發(fā)現(xiàn)2組間LH水平、獲卵率、可用胚胎數(shù)及臨床結(jié)局均無差異，認為PPOS方案使用DYG能夠有效替代MPA。

4 PPOS方案對卵母細胞及胚胎質(zhì)量的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，在牛的GV期未成熟卵母細胞體外培養(yǎng)成熟（in vitro maturation，IVM）培養(yǎng)基中添加黃體酮可顯著降低卵母細胞成熟率[25]，而黃體酮和雌激素的共同作用可促進恒河猴卵母細胞的體外發(fā)育[26]。一項包括60 000余個IVF/ICSI周期的Meta分析表明，高孕激素水平主要影響子宮內(nèi)膜種植窗，對卵泡發(fā)育、卵子及胚胎質(zhì)量并無負面影響[27]，且PPOS和黃體期促排卵方案獲得的卵母細胞質(zhì)量與胚胎發(fā)育潛能與傳統(tǒng)的促排卵方案相比差異無統(tǒng)計學意義[10,16,28]。也有研究發(fā)現(xiàn)PPOS方案的成熟卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著增加，PPOS組卵泡液中包括三酰甘油在內(nèi)的12種脂質(zhì)含量顯著升高，這些脂質(zhì)在促進卵泡發(fā)育、卵母細胞減數(shù)分裂成熟、卵周顆粒細胞增殖和早期卵裂等方面發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[3,16]。

5 PPOS方案對子代安全性的影響

任何一種促排卵方案都應(yīng)確保子代的安全、健康。有研究顯示，黃體期促排卵與傳統(tǒng)的促排卵方案在子代出生安全方面并無顯著差異[29-30]，表明自然周期的高孕酮狀態(tài)并不增加胎兒先天性畸形的風險。Zhu等[31]和Wang等[32]的結(jié)果表明，PPOS方案出生子代的胎齡、性別、出生體質(zhì)量和體長、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒及先天畸形兒的發(fā)生率、新生兒早期死亡率等方面與短方案均無顯著差異。Zhang等[33]對PPOS方案（n=1 931）、短方案（n=1 658）及微刺激方案（n=1 007）出生子代的隨訪也證實，PPOS方案不影響新生兒結(jié)局，也不增加子代先天性畸形率。但MPA在動物實驗中存在劑量相關(guān)的致畸性和毒性[34]，因此PPOS方案的安全性仍需進一步研究證實。

6 結(jié)語

綜上，PPOS促排卵方案對早發(fā)LH峰的抑制效果好，OHSS發(fā)生率低，不影響卵母細胞質(zhì)量及胚胎發(fā)育潛能，行FET后可獲得滿意的臨床結(jié)局，且口服用藥簡單、方便，是一個高性價比的促排卵方案。但其最大的限制是必須進行全部胚胎冷凍后行FET，因此對胚胎冷凍及復蘇技術(shù)要求高，而且增加了患者就診的次數(shù)及整個抱嬰回家時間，整體的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益仍有待進一步評估。卵巢儲備功能低下或高齡患者應(yīng)用該方案是否較其他方案更優(yōu)仍需要設(shè)計良好的大樣本隨機對照試驗證實。此外，作為一個新的促排卵方案，今后仍需要大量的基礎(chǔ)研究如卵泡液及胚胎培養(yǎng)液代謝組學、卵母細胞及胚胎全基因組DNA甲基化測序技術(shù)等證實高孕酮狀態(tài)對卵母細胞質(zhì)量及胚胎發(fā)育潛能的影響；也需要對應(yīng)用PPOS方案成功妊娠后出生的子代進行長期隨訪以驗證其遠期安全性。希望該方案能夠不斷被優(yōu)化和完善，更好地應(yīng)用于臨床。