王艷，齊月，查文慧，陳洋，吳富菊

妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)極易被誤診為闌尾炎或卵巢腫物扭轉(zhuǎn)，對(duì)于妊娠期間突然發(fā)生的下腹疼痛和附件腫塊，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)無(wú)特異性診斷方法，超聲及磁共振成像（MRI）檢查對(duì)該病具有提示作用，開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是治療方法。

1 病例報(bào)告

患者 女，43歲，孕3產(chǎn)0，因停經(jīng)36+1周，左下腹疼痛2 d，2019年1月7日收入我院治療?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，定期孕檢，無(wú)明顯異常。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹痛，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱等其他癥狀，于外院就診，行產(chǎn)科三維及肝膽胰脾彩色超聲未見(jiàn)明顯異常，未治療，自行緩解。2 d前再次出現(xiàn)左下腹痛，遂就診于我院。妊娠期精神狀態(tài)可，飲食尚可，睡眠良好，妊娠晚期有尿頻，大便正常。既往行2次人工流產(chǎn)及左側(cè)卵巢切除術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹部膨隆，宮旁左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置有壓痛、輕度反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音4～5次/min，無(wú)惡心、嘔吐。產(chǎn)科查體：宮高34 cm，腹圍105 cm，胎心142次/min，胎動(dòng)可及，胎位為左枕前位（LOA），未觸及宮縮，骨盆外測(cè)量：髂棘間徑24 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9 cm，恥骨弓角度90°。內(nèi)診：宮口未開(kāi)，宮頸管未消退，S＞-3，宮頸質(zhì)硬，宮口位置居后，Bishop評(píng)分為0分。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞7.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.820，血紅蛋白101 g/L。產(chǎn)科三維彩色超聲、消化及泌尿系統(tǒng)彩色超聲均未見(jiàn)明顯異常。擬診：妊娠合并腸炎？給予密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)變化。住院期間患者左下腹疼痛間歇性發(fā)作，余體征未見(jiàn)明顯變化。孕36+3周時(shí)患者腹痛加劇，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男活嬰，體質(zhì)量2 590 g，1 min Apgar評(píng)分為8分，5 min Apgar評(píng)分為9分。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)輸卵管以壺腹部為中心旋轉(zhuǎn)720°，峽部較細(xì)，輸卵管增粗，傘端腫脹，呈黑色團(tuán)塊狀，大小約4 cm×3 cm×3 cm，無(wú)活動(dòng)性出血，與周圍組織無(wú)粘連，左側(cè)卵巢缺如，右側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：左側(cè)輸卵管管腔擴(kuò)張、充血，壺腹部扭轉(zhuǎn)[見(jiàn)圖1、圖2（封三）]。術(shù)后切口愈合良好，于術(shù)后第3日康復(fù)出院。

圖2 輸卵管管腔積血，壞死 （HE×100）

2 討論

2.1 輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及病因 輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在右側(cè)，多由于乙狀結(jié)腸將左側(cè)輸卵管固定在原位，或兩側(cè)靜脈回流的差異，導(dǎo)致右側(cè)輸卵管充血增多所致[1]。有研究顯示輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于初產(chǎn)婦，可能與初產(chǎn)婦輸卵管活動(dòng)度大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)有關(guān)[2]，這與本例患者符合。輸卵管扭轉(zhuǎn)的病因目前尚不明確，可能與以下幾方面因素有關(guān)：①妊娠期間隨著子宮的增大，輸卵管與宮底距離增加，輸卵管變直，活動(dòng)性增大，加之妊娠期間輸卵管受激素的作用，增粗、變長(zhǎng)，增加扭轉(zhuǎn)的概率[3]。②輸卵管發(fā)育畸形（如輸卵管長(zhǎng)度或形態(tài)異常、遠(yuǎn)端系膜發(fā)育不全或過(guò)度游離）以及子宮形態(tài)異常導(dǎo)致兩側(cè)輸卵管不對(duì)稱都可能造成輸卵管扭轉(zhuǎn)。③輸卵管、卵巢疾病（如輸卵管積水、積血，輸卵管或卵巢系膜囊腫）導(dǎo)致解剖位置異常，突然的體位變化及既往手術(shù)史和盆腔疾?。ㄈ巛斅压芙Y(jié)扎和盆腔炎）也是輸卵管扭轉(zhuǎn)的高危因素[4]。本例患者可能由于既往行左側(cè)卵巢切除術(shù)，輸卵管活動(dòng)空間增加，從而發(fā)生扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管壞死。

2.2 輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷 妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)無(wú)特異性診斷方法，最終通常需要通過(guò)手術(shù)才能確診，所以臨床易導(dǎo)致誤診、誤治，以下幾條有助于診斷：①臨床表現(xiàn)：一側(cè)下腹部疼痛是輸卵管扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)癥狀，可為持續(xù)性下腹痛或間歇性腹痛，伴或不伴壓痛、反跳痛，如果炎癥侵犯到腹膜，可伴有肌緊張。②輔助化驗(yàn)：白細(xì)胞正?；蜉p度升高，但妊娠期婦女白細(xì)胞生理性升高，不具有特異性，如果輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死，C反應(yīng)蛋白（CRP）則更具有檢查意義[2]。③超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查是婦產(chǎn)科常用的檢查方法，輸卵管扭轉(zhuǎn)往往超聲檢查提示一側(cè)附件區(qū)低回聲，多普勒血流分析顯示受累附件血流缺失[5]。近年來(lái)MRI逐漸用于輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷，主要表現(xiàn)為輸卵管管壁增厚，管腔積血，盡管MRI對(duì)胎兒影響較小，但仍建議妊娠中、晚期進(jìn)行該檢查[6]。因此，當(dāng)遇到孕婦下腹痛，排除宮縮痛后應(yīng)考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能，降低誤診的概率。常見(jiàn)的誤診包括闌尾炎、腸炎、胎盤早剝、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及尿路感染，甚至同時(shí)存在上述兩種情況?？傊焉锲谳斅压芘まD(zhuǎn)的診斷較為困難，最終診斷通常在手術(shù)探查時(shí)進(jìn)行，本例患者術(shù)前誤診為妊娠合并腸道疾病，最終在術(shù)中明確診斷。因此，探索輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷方法至關(guān)重要。

2.3 輸卵管扭轉(zhuǎn)的治療 妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，減少腹膜炎發(fā)生的概率，最大程度地保障母兒安全。應(yīng)于輸卵管扭轉(zhuǎn)早期及時(shí)復(fù)位，恢復(fù)血供，保留輸卵管，減少對(duì)妊娠的影響，一旦懷疑壞死，則盡早手術(shù)切除輸卵管[7]。手術(shù)方式包括剖腹探查及腹腔鏡檢查兩種，剖腹探查是常用的手術(shù)方式，是目前診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)最有效的手段。腹腔鏡檢查也是診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的有效手段，具有術(shù)后住院時(shí)間短，切口小，術(shù)后感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但在妊娠晚期，開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，一方面因?yàn)槿焉锿砥谧訉m較大，腹腔鏡手術(shù)難度增加；另一方面，開(kāi)腹行復(fù)雜性輸卵管扭轉(zhuǎn)手術(shù)的同時(shí)可行剖宮產(chǎn)術(shù)，終止妊娠[8-9]。

綜上所述，妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，癥狀不典型，無(wú)特異性檢驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，且易導(dǎo)致輸卵管壞死，因此需要給予足夠重視，臨床癥狀與輔助檢查相結(jié)合，從而便于提高早期診斷率，改善預(yù)后。