張 良 尹亞東

6 如何全面客觀地認識中藥 “毒性”

現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)理論認為：毒性是藥物對機體所產(chǎn)生的嚴重不良影響及損害性，是用以反映藥物安全性的一種性能。毒性反應(yīng)會造成臟腑組織損傷，引起功能障礙，使機體發(fā)生病理變化，甚至死亡[15]。

中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的中藥毒性認識相對粗糙，歸類比較籠統(tǒng)(見本文前面論述)，甚至還有些混亂。這樣就給中藥毒性的分級造成了一定程度上的混亂，同樣一味中藥在不同典籍記載中的毒性分類大相徑庭，尤其是歸屬于小毒種類的藥物，眾說紛紜，讓人無所適從。如《中華人民共和國藥典》上注明無毒的射干、虎耳、黃藤、花椒等藥物，在《中藥大辭典》上卻標明“有毒”?！吨腥A人民共和國藥典》標明有毒但《中藥大辭典》卻記載為“無毒”的有蛇床子、罌粟殼、艾葉、北豆根等13種[4]。再如黃藥子，《中藥大辭典》《滇南本草》《本草綱目》均記載“無毒”，但是近些年來治療甲狀腺亢進癥的臨床報導(dǎo)中，有發(fā)生藥物蓄積性中毒、表現(xiàn)為肝損害的情況[16]?！吨兴幋筠o典》《名醫(yī)別錄》《本草綱目》記載均稱魚膽為“無毒”，但是近年來用于治療目昏障翳，也多次發(fā)生中毒事故，甚至有中毒致死病例[17]。

國際上“馬兜鈴酸事件”發(fā)生后，國內(nèi)加強了對關(guān)木通的研究，也認為其確實有一定的腎毒性，但是在《中華人民共和國藥典》(2010年版)所規(guī)定的用量標準內(nèi)服用，不超過2周是相對安全的[18]；即使是在辨證論治指導(dǎo)下低于標準劑量的小劑量“長時間服用”，也仍然會產(chǎn)生腎損害[19]。

客觀上說，中藥的毒性是存在的。但也絕不是有些結(jié)論所說的那么可怕。比如周光德等[20]收集了解放軍第三零二醫(yī)院確診為藥物性肝損傷患者100例的臨床資料寫成的《藥物性肝損傷100例臨床病理分析》一文，甚至得出了“各種導(dǎo)致肝損傷藥物種類中藥類居首”的結(jié)論。林愛金[21]匯總了國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊1998年到2002年間9篇公開發(fā)表的藥物性肝炎的相關(guān)報道，認為中藥導(dǎo)致的肝損害占比30.00%～74.14%，且呈逐年遞增趨勢。王金榮等[22]認為中藥引起肝損害的發(fā)生率，正以146.7%的速度遞增。

首先,這些所謂的毒性結(jié)論都是建立在較小樣本基礎(chǔ)之上的,準確性并不能得到保證。另外,即便以《藥物性肝損傷100例臨床病理分析》[20]這篇文章為例而進行更加深入的探討，也會得出不同的結(jié)論。藥物性肝損傷患者中，中藥類占24%，激素類引起者為11%，解熱鎮(zhèn)痛藥及抗風(fēng)濕類藥引起的也為11%，而如將各種西藥歸為一類，其實占到了肝損傷發(fā)生的36%，而且還沒有包括原因不明的24%患者中的部分。所以說，即便中藥肝毒性客觀存在，但是顯然在藥物性肝損傷中也占不到主要地位。所以只要是正確地、恰當?shù)?、辨證地使用中藥，是可以達到有效而且安全的治療目標的[22]。

國外對中藥毒性的研究和國內(nèi)區(qū)別更大。如國外研究認為，大黃蒽醌對腸道和腎臟具有毒副作用，甚至致癌[23]，而我國的科研人員在深入研究了大黃的毒副作用后得出結(jié)論，大黃其實是一味相對比較安全而且低毒的藥物，如果嚴格遵循《中華人民共和國藥典》(2010年版)的規(guī)定做到合理用藥，持續(xù)療程在2個月以內(nèi)，其安全性是完全能夠保證的。大黃的有效成分是大黃蒽醌，同時這個成分也可能是大黃表現(xiàn)出“毒性”的成分。即便如此，也只有長期的超大劑量使用，大黃才可能出現(xiàn)一定的致癌作用[24]；英國的研究認為，生物堿吡咯里西啶類有明顯的毒性，因為中藥千里光含有這種成分，然后就認為千里光“有毒”，進而推而廣之認為，復(fù)方制劑“千柏鼻炎片”因為含有千里光所以也有毒，因而禁止此類所有制劑的銷售、使用。但是我國的科研人員[25]通過研究卻證明，首先中藥千里光中該毒性成分含量很低。另外，千里光的毒性成分很難被水溶解，千里光復(fù)方制劑一般采用的制備工藝都是水提，所以無論是千里光藥用飲片還是復(fù)方制劑，如千柏鼻炎片，其實都是很安全的。所以把千柏鼻炎片和千里光飲片直接和其毒性成分劃等號是很不嚴謹?shù)摹?/p>

從中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論出發(fā)，如果嚴格遵循中醫(yī)藥“理、法、方、藥”理論，中藥的“毒性”問題，其實是不怎么重視的。因為即便是中藥狹義上的毒藥，其實也能治病救人，比如砒霜，化寒水破結(jié)實的“三物小白散”就是巴豆、桔梗、貝母同用；再比如治療哮喘痰涌“劫痰方”也直接使用了信石。而如果從藥物偏性而論，中藥毒性的問題就更少討論。因為中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論認為，藥物必需要具有補、泄、清、消或寒、熱、溫、涼的偏性，這也正是藥物所以稱為藥物能夠調(diào)理治病的根本所在，利用藥物偏性來調(diào)整臟腑功能，糾正機體的陰陽盛衰，從而消除病因、祛除病邪，機體才能夠恢復(fù)正常[26]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》說：“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之”，這些都是中醫(yī)運用中藥祛病延年的大原則。中醫(yī)就是利用藥物這些寒熱、補瀉偏性，來糾正疾病的偏性，從而產(chǎn)生治療效果的。如果沒有這些偏性，藥就不稱其藥而是飲食了。飲食因為偏性不明顯，所以可以用來充養(yǎng)五臟精氣，但治病祛邪就力有不逮。如黃連，讓脾胃虛寒的人吃，雪上加霜，肯定會難受拉肚子，但不能說那黃連的寒性就是純粹的“毒性”。也如辣椒，如果上火以后咽干嗓子疼還繼續(xù)大量吃，會非常難受，但不能說辣椒有毒。所以，中醫(yī)所謂的“辨證論治”，用藥都要看對不對“證”，中醫(yī)無論治病養(yǎng)生，都是如此。

中藥的應(yīng)用講究君、臣、佐、使，也就是藥物之間的相互配合制約，就像組建一個領(lǐng)導(dǎo)班子，揚長補短、協(xié)力同心，共同起到高效的領(lǐng)導(dǎo)作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》說：“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使”，“君藥”就是抓主要矛盾，是沖著“主癥”去的。“臣藥”協(xié)助“君藥”加強治療作用，或?qū)Υ伟Y起治療作用?！白羲帯被蜃糁?、加強君、臣藥的治療作用，或直接治療更次要癥狀；或佐制、減輕、消除君藥、臣藥的峻烈之性或毒性，抑或反佐，取相反相成之義?！笆顾帯眲t起到引經(jīng)和調(diào)和作用。如此配合之后，藥物之間更加和合平順，藥效更強而不適更少。所以大醫(yī)學(xué)家徐靈胎說：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。西醫(yī)研究藥物顯然不是這個路子，更多的是單一成分藥物的研究?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說：“君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”。中藥一般單方藥物就有數(shù)種，復(fù)方就要十數(shù)種，這種情況按照西醫(yī)的研究方法來探討藥物毒性，是不可想象的。

感情化地說中藥無毒也是不客觀的。但事實上，中藥的毒性，除了藥物本身固有的毒性作用外，還會受到多種復(fù)雜因素影響。如中藥材品種、產(chǎn)地的問題：如關(guān)木通、廣木通；炮制方法的問題，如柴胡，蜜炙或醋炙的炮制方法都可以減輕甚至消除其毒性，炮制方法不同對柴胡的毒性有決定性的影響作用[27]?？破展ぷ鳒蟮膯栴}：盲目使用“偏方”“單方”或“秘方”，如自行使用生川烏、生草烏泡酒服用的問題；劑量和療程不準確，如砒霜入藥服用的劑量把握；方劑配伍不當[28]的問題如“十八反、十九畏”；辨證是否精當、藥物是否需要，如人參的不合理應(yīng)用也會引起“人參濫用綜合征”問題[29]；煎煮方法不當，如大黃的使用問題；給藥方法、制備工藝和劑型問題，如本文提及的千里光；中西藥不合理的并用、混用問題，如引發(fā)中藥毒性國際輿論的“苗條丸”組方；如果能夠嚴格控制這些不合理、不合規(guī)因素，相信目前中藥的不良反應(yīng)率會有明顯降低甚至可以避免。

7 中藥毒性研究必需符合中醫(yī)藥理論體系特點

有毒中藥的概念是在中醫(yī)藥歷史發(fā)展的過程中演變形成的，是中藥的一個重要的組成部分。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的研究方法，對于有毒中藥的認識有了新的、全面的提高。但是必須清醒地認識到，有毒中藥的研究方法，不能完全照搬現(xiàn)代西醫(yī)藥學(xué)的研究方法而脫離了中醫(yī)藥理論體系。對中藥的毒性認識和分級是在中醫(yī)藥歷史發(fā)展過程中逐漸形成的，所以[3]對于有毒中藥的毒性分級的研究和認定不能脫離中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論，必須在中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的大前提下，參考現(xiàn)代西醫(yī)藥學(xué)的研究方法，對有毒中藥的毒性進行分級研究。

從廣義的角度，中藥的“毒性”其實是中藥的一個必備性能，沒有了這些“毒性”也不具備了治療作用。所以從這個維度，中藥“毒性”概念應(yīng)該明確具備可以區(qū)別于西藥毒性的意涵。既然是中藥，就應(yīng)該是在中醫(yī)藥理論體系下、在臨床指導(dǎo)下的合理用藥。如果不是在準確的辨證論治指導(dǎo)下、不符合中醫(yī)“三因制宜”的理念，不是符合“君、臣、佐、使”理論的合理配伍組方，甚至完全背離了中醫(yī)藥的用藥范式而違規(guī)用藥，諸如此類情況下出現(xiàn)的中藥毒副作用，一定不能籠統(tǒng)歸屬于中藥毒性范疇而事實上抹黑中醫(yī)藥[30]。

中、西醫(yī)學(xué)是建立在不同文化基礎(chǔ)、不同世界觀、不同認識論、不同思維方式、不同研究方法上的截然不同的理論體系。所以中、西醫(yī)學(xué)對藥物毒副作用的認識和理解有很大差異，所以必然也應(yīng)該有各具特色的標準來衡量。雖然中、西醫(yī)學(xué)對藥物毒性的認識都牽涉到了致死性和機體損傷，但顯然中醫(yī)學(xué)所說中藥的毒性是更具相對和抽象的概念，其中既包括了藥物的藥效偏性、不良作用，也包含了潛在的毒副作用；而西醫(yī)藥學(xué)雖然對藥物毒性的認識顯然更強調(diào)藥物的固有屬性和有毒成分的準確性、具體性，但基本不考慮治療劑量下產(chǎn)生的毒副作用。如果計入治療劑量下的毒副作用，西藥的毒副作用發(fā)生率顯然會極度高于目前的統(tǒng)計水平。所以我們有必要清醒地理解和認識中、西醫(yī)藥學(xué)對于藥物毒性認識的異同，從而找到中藥毒性研究的合理方向，制定符合中醫(yī)藥理論特點的中藥毒性標準。直接移植西醫(yī)藥學(xué)藥物毒性的概念、思路和研究方法來研究、評定、衡量中藥的毒性，一定會面臨諸多經(jīng)驗和邏輯上的問題[30]。

中藥毒性的現(xiàn)代化研究，應(yīng)該從著眼于單味中藥和單一有效成分的研究，轉(zhuǎn)向更加重視中藥性味、主要功效與毒性、藥味配伍組合與毒性、臨床使用的整首方劑與辨證論治契合度的毒性相關(guān)研究上來，從而逐步建立具有鮮明中醫(yī)藥理論體系特色的中藥毒理研究、認知體系和標準。因為中藥成分的復(fù)雜多樣性以及機體和功能的深奧性，“中藥毒性研究在方法學(xué)上應(yīng)重視整體作用意義上的中藥毒性考察，引入非線性復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的研究思路是必要的”?？梢詤⒖冀梃b代謝組學(xué)[30]這種充分考慮事物的整體性和全局性的研究方法，這種研究方法可能更接近中醫(yī)藥學(xué)“三因制宜”“辨證論治”，注重系統(tǒng)、整體的理論特點，通過研究藥物“外因”對機體代謝、運動、變化“內(nèi)因”的整體化影響，來研究中藥對人的機體內(nèi)物質(zhì)的代謝調(diào)控作用，這既接近于中醫(yī)藥理論特點，也有利于確立國際認可的、制定權(quán)在我國的中藥安全評價標準。

作為中醫(yī)藥從業(yè)人員，我們當然不能諱言中藥的毒性，經(jīng)典記載的內(nèi)容也不是無瑕之璧、也大有改進余地。但我們首先不能迷惑，因輕信“他者”[31]懷有各種目的的評價而懷疑自己、否定自己，高效低毒的中藥是幾千年來歷代前輩對中華民族的寶貴饋贈，我們只能繼承提高而不能做不肖子孫。西醫(yī)藥的藥物毒性研究方法中醫(yī)藥可以借鑒，但首先不能照搬，更不能盲從。要“中學(xué)為體、西學(xué)為用”，要在文化自信的前提下“體用結(jié)合”，創(chuàng)造性地探索適合中醫(yī)藥特色的中藥毒性研究方法以及判定標準，以促進中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展，造福于中華民族和全世界。