楊希 陳光*

急性闌尾炎是孕期最常見的非產(chǎn)科外科急癥。及時確診急性闌尾炎對孕婦尤為重要，若延遲診斷可導(dǎo)致闌尾穿孔等并發(fā)癥，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎兒死亡的發(fā)生率。手術(shù)切除是孕婦急性闌尾炎的首選治療方法，但孕期陰性闌尾切除術(shù)對母嬰危害較大。影像檢查可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，避免闌尾穿孔及相關(guān)不良結(jié)局，對于疑似闌尾炎孕婦的治療及預(yù)后至關(guān)重要。本文就孕婦急性闌尾炎的臨床、MRI技術(shù)及影像表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷等予以綜述。

1 臨床概述

急性闌尾炎是孕婦最常見的需要緊急手術(shù)的子宮外疾病，發(fā)病率約為1/1 700[1]，每年有1/500～1/635的孕婦因疑似闌尾炎而就診[2]。妊娠時，子宮體積增大導(dǎo)致闌尾解剖位置改變，從而導(dǎo)致癥狀不典型，并且孕婦生理性白細(xì)胞增多導(dǎo)致闌尾炎的臨床診斷尤為困難，確診率僅為1/800～1/1 500[2]。病人通常首發(fā)癥狀為腹痛，最初為臍周疼痛，隨著炎癥的進展轉(zhuǎn)移至右下腹。隨后出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐等癥狀，并伴有高熱和白細(xì)胞增多。許多病人臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為燒心、排便不規(guī)則、腸脹氣和/或其他非特異性腹部不適。如闌尾位于盲腸后，可表現(xiàn)為右下腹彌漫性疼痛。盆腔闌尾可引起麥?zhǔn)宵c以下部位的癥狀，表現(xiàn)為尿頻和排尿困難或直腸癥狀（里急后重）。這些非特異性癥狀均影響其診斷[3]。孕婦闌尾炎的穿孔率比非孕人群要高，從而增加了孕婦死亡率、早產(chǎn)和胎兒死亡的風(fēng)險[4]。因此及時診斷和恰當(dāng)處理孕期急性闌尾炎至關(guān)重要，可減少母親和胎兒的潛在風(fēng)險。超聲是臨床常用的影像檢查方法，但由于孕期肥胖和闌尾的解剖位置發(fā)生變化，其診斷的不確定性增加。雖然低劑量CT可用于孕期急性闌尾炎的評估，但增加了胎兒輻射暴露風(fēng)險。因此，當(dāng)超聲檢查難以確診時，應(yīng)行MRI檢查以明確診斷[5-6]。目前，對疑似急性闌尾炎孕婦的最佳治療方案尚有爭議，一般推薦早期外科手術(shù)[2]。

2 MRI檢查技術(shù)

MRI的軟組織對比度較高，可多平面成像且無電離輻射，已普遍應(yīng)用于孕婦急性腹痛中[7]。更快的采集速度和運動偽影不敏感技術(shù)的應(yīng)用，減輕了腸蠕動和呼吸運動偽影的影響，并在闌尾和周圍脂肪之間產(chǎn)生強烈的信號對比，提高了MRI對闌尾的顯示率，并可識別正?；虍惓ｊ@尾，已成為孕婦急性腹痛常用的檢查手段。美國放射學(xué)會批準(zhǔn)MRI可在孕期任何階段使用。MRI對炎癥高度敏感且不需要靜脈注射對比劑，可作為疑似急性闌尾炎孕婦的首選影像檢查方法或在超聲檢查結(jié)果不確定后進行[8]。Aggenbach等[4]建議MRI作為超聲檢查闌尾不可見或闌尾炎不確定時的補充檢查方法，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少陰性闌尾切除率。檢查時病人取仰臥位，掃描范圍從肝門水平至恥骨聯(lián)合下緣水平[9]。檢查過程需有放射科醫(yī)師監(jiān)測以確保足夠的掃描范圍覆蓋闌尾和興趣區(qū)[10]。檢查序列包括屏氣橫斷面、冠狀面和矢狀面T2WI，橫斷面脂肪抑制T2WI，以及屏氣橫斷面T1WI；所有影像采集層厚3～4 mm，層間距0～1 mm[9，11]。 Wi等[12]發(fā)現(xiàn)疑似急性闌尾炎孕婦在MRI檢查期間出現(xiàn)呼吸困難或腹痛時，可省去矢狀面和/或冠狀面T2WI而不會顯著影響診斷效能。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，如高性能梯度線圈、并行成像技術(shù)和多相控陣接收器線圈的應(yīng)用，提高了擴散加權(quán)成像（DWI）的影像質(zhì)量，能夠更好地應(yīng)用于急性闌尾炎的診斷。DWI通過抑制背景信號較好地檢測闌尾炎。MR靜脈成像有助于盆腔擴張靜脈和增粗闌尾的鑒別[9,13]。

3 MRI診斷應(yīng)用

3.1 MRI表現(xiàn) 正常闌尾表現(xiàn)為盲腸起源、無蠕動、不可壓縮的盲管狀結(jié)構(gòu)。正常無充盈的闌尾為直徑≤6 mm的管狀結(jié)構(gòu)，在T1WI和T2WI上呈與肌肉相似的中等信號強度。當(dāng)闌尾直徑＜6 mm和/或充滿口服對比劑、空氣或?qū)Ρ葎┖涂諝馔瑫r存在時，為正常表現(xiàn)。闌尾直徑6～7 mm，無口服對比劑或空氣充盈，為不確定表現(xiàn)。闌尾擴張（直徑＞7 mm），T2WI上充滿高信號液體，為闌尾炎表現(xiàn)。Leeuwenburgh等[14]提出了急性闌尾炎的9種MRI表現(xiàn)，包括闌尾直徑增粗、闌尾結(jié)石、闌尾周圍炎癥、闌尾周圍積液、闌尾腔內(nèi)無氣體、闌尾壁結(jié)構(gòu)破壞以及闌尾壁、闌尾腔和闌尾周圍積液的擴散受限。多因素分析顯示闌尾直徑增粗（＞7 mm）、闌尾周圍炎癥和闌尾壁擴散受限與闌尾炎明顯相關(guān)。徐等[15]研究顯示孕婦闌尾炎在MRI上表現(xiàn)為闌尾增粗，DWI上信號增高。Demir等[16]發(fā)現(xiàn)MRI增強檢查時急性闌尾炎黏膜強化明顯。Pedrosa等[9]的研究中有11例病人出現(xiàn)右側(cè)生殖靜脈擴張，其中4例直徑＞2 cm，MR靜脈成像呈高信號，可準(zhǔn)確地與呈低信號的闌尾炎鑒別。Amitai等[13]的研究中也有24例病人通過MR靜脈成像準(zhǔn)確鑒別擴張的卵巢靜脈和闌尾。Tsai等[17]分析了不同放射診斷醫(yī)師對孕期闌尾炎影像特征（闌尾可見、闌尾直徑、闌尾壁增厚、闌尾周圍脂肪索條、闌尾腔內(nèi)液體填充和闌尾周圍積液）評估的一致性，結(jié)果表明闌尾周圍脂肪索條影、闌尾直徑和闌尾壁增厚在不同醫(yī)師間具有較高的一致性。

3.2 診斷效能 劉等[18]對新西蘭大白兔實驗研究發(fā)現(xiàn)，MRI與多層螺旋CT診斷急性單純性闌尾炎的效能相當(dāng)，而MRI具有無電離輻射的優(yōu)勢，可以用于孕婦急性闌尾炎的診斷。Kereshi等[10]評估了MRI在孕婦急性闌尾炎中的診斷效能，結(jié)果15例MRI診斷為闌尾炎的病人中有14例經(jīng)手術(shù)病理證實，MRI的陽性預(yù)測值 （positive predictive value，PPV）為 93.3%，陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）為100%，敏感度和特異度分別為100%和99.5%。Burke等[19]通過多機構(gòu)研究探討了MRI在孕期急性闌尾炎診斷中的價值，發(fā)現(xiàn)66例MRI診斷為急性闌尾炎（闌尾擴張、闌尾結(jié)石、游離液體和/或脂肪索條影）的病人中有61例經(jīng)手術(shù)病理證實。MRI的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV和NPV分別為96.8%、99.2%、99.0%、92.4%和 99.7%。 Konrad等[20]回顧性分析了140例疑似闌尾炎的孕婦資料，探討超聲與MRI在闌尾顯示、急性闌尾炎的診斷與排除、其他疼痛病因鑒別中的價值。結(jié)果顯示超聲診斷為急性闌尾炎的3例病人中經(jīng)手術(shù)病理證實2例，MRI診斷為急性闌尾炎的18例病人中16例經(jīng)手術(shù)病理證實；MRI對急性闌尾炎診斷的敏感度和特異度分別為100%和98%，超聲檢查分別為18%和99%。Ramalingam等[21]評估了連續(xù)多模態(tài)影像檢查診斷孕期急性闌尾炎的效能，當(dāng)超聲結(jié)果為陰性或不確定性診斷時行MRI檢查，103例病人中8例（6.2%）經(jīng)MRI診斷為急性闌尾炎；單獨超聲檢查的診斷敏感度和特異度分別為 12.5%和99.2%，MRI分別為100%和93.6%。綜上，MRI對孕婦疑似急性闌尾炎具有較高的診斷價值，可作為一線影像檢查方法。

3.3 排除診斷 Al-Katib等[22]探討了MRI檢查闌尾不可見對排除孕婦闌尾炎的價值，對58例疑似闌尾炎孕婦行MRI檢查，其中50例被認(rèn)為診斷質(zhì)量良好，3名放射科醫(yī)師診斷闌尾可見率為60%～76%；同時3名醫(yī)生觀察到至少有25例（50%）病人闌尾不可見，均無闌尾炎。Tsai等[23]研究也發(fā)現(xiàn)73例闌尾不可見的病人均被證實無急性闌尾炎。因此，闌尾不可見對孕期疑似闌尾炎病人的排除診斷具有明顯價值。

T1亮闌尾征是指在T1WI上高信號填充超過闌尾長度一半。Shin等[24]探討了T1亮闌尾征對妊娠期急性闌尾炎的診斷價值，回顧性分析了125例疑似闌尾炎孕婦的MRI資料，發(fā)現(xiàn)正常闌尾中T1亮闌尾征占51%，而急性闌尾炎中T1亮闌尾征僅占4.5%。T1亮闌尾征對正常闌尾診斷的敏感度、特異度、PPV和 NPV分別為 44.9%、95.5%、97.6%和30.0%。4例直徑界于6～7 mm之間的闌尾均表現(xiàn)為T1亮闌尾征陰性。表明T1亮闌尾征是疑似孕婦急性闌尾炎排除診斷的特異性表現(xiàn)。

3.4 假陰性診斷 Thompson等[25]報道1例22歲妊娠16周孕婦因右下腹痛就診，MRI顯示闌尾正常，無炎性反應(yīng)。MRI檢查后第2天，病人腹痛加重而行腹腔鏡探查以除外闌尾炎或卵巢扭轉(zhuǎn)，結(jié)果術(shù)后病理診斷為急性闌尾炎。表明MRI檢查對孕婦急性闌尾炎的診斷也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

3.5 鑒別診斷 孕婦腹痛病因多樣，可包括胃腸道、肝膽、泌尿生殖系統(tǒng)、血管和婦科疾病，準(zhǔn)確診斷十分困難。MRI對孕婦腹痛病因的診斷很有價值，可以評估掃描范圍內(nèi)的諸多結(jié)構(gòu)，以識別腹痛的準(zhǔn)確來源。當(dāng)闌尾完全由氣體或口服對比劑充填時[9]，或闌尾不可見且盲腸周圍無其他炎性表現(xiàn)時[26]，可除外闌尾炎診斷。此時，應(yīng)查找導(dǎo)致孕婦右下腹腹痛的其他病因。Wi等[12]的研究中有10例病人發(fā)現(xiàn)了闌尾炎以外的疾病，包括輸尿管結(jié)石、子宮破裂、小腸梗阻、腸炎、淋巴瘤、機化性血腫和卵巢高分泌綜合征。Jung等[1]對46例疑似急性闌尾炎孕婦進行MRI平掃檢查，發(fā)現(xiàn)MRI可以鑒別臨床疑似孕期急性闌尾炎的2種外科疾?。毙躁@尾炎和卵巢扭轉(zhuǎn)）和各種非外科疾?。ㄈ缱訉m肌瘤、腎積水、輸尿管結(jié)石和憩室炎）。結(jié)果MRI檢查28例闌尾正常病人中，18例無其他異常發(fā)現(xiàn)，10例有與腹痛相關(guān)的其他異常發(fā)現(xiàn)，其中子宮肌瘤紅色變性最為常見，其次是右側(cè)梗阻性腎積水。還有闌尾不可見3例，分別為右卵巢扭轉(zhuǎn)、梗阻性腎積水、子宮肌瘤紅色變性各1例。Shin等[11]對118例MRI診斷為闌尾正常的病人進行研究，18例顯示腹痛的其他原因，包括卵巢扭轉(zhuǎn)、腸炎、急性腎盂腎炎、腸梗阻、輸尿管結(jié)石、腹膜血腫和異位妊娠。Konrad等[20]報道孕婦急性闌尾炎的鑒別診斷包括腎盞破裂、腹股溝疝、結(jié)腸炎、輸尿管結(jié)石、腸脂垂炎、急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎和肌瘤變性。Pedrosa等[9]認(rèn)為妊娠前3個月的鑒別診斷應(yīng)包括出血性黃體囊腫破裂和異位妊娠。Macedo等[27]報道1例18歲妊娠33周的孕婦因腹部疼痛就診，MRI檢查顯示右下腹可見液體滲出但未見增粗闌尾。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下腹可見壞死、液體充盈的腫塊，術(shù)后病理證實為扭轉(zhuǎn)的右側(cè)輸卵管。因此，右側(cè)單純輸卵管扭轉(zhuǎn)也應(yīng)作為孕婦難治性下腹痛的鑒別診斷疾病之一。Dimitriadis等[28]報道1例22歲妊娠27周的孕婦因右側(cè)腹痛6 h就診，MRI顯示闌尾周圍脂肪索條影輕度增多，提示早期急性闌尾炎。腹腔鏡闌尾切除病理診斷為急性闌尾炎伴闌尾子宮內(nèi)膜異位癥及闌尾類癌。3種病變同時發(fā)生極為罕見，可類似或表現(xiàn)為闌尾炎。

4 MRI檢查限度

雖然MRI是診斷孕婦急性闌尾炎較準(zhǔn)確的影像檢查方法，但不適合作為首選檢查方法，因為其檢查費用高、掃描時間長，且幽閉恐懼癥病人不能行MRI檢查。目前尚無已知的與MRI相關(guān)的生物風(fēng)險，但仍存在一些潛在的MRI高磁場的不利影響，如動物模型的胚胎頭臀長度的減少及眼發(fā)育畸形的增加[29]。此外，可能尚存在未知的生物效應(yīng)，特別是在胎兒器官形成期間。因此，在對孕婦進行MRI檢查時需要格外注意，推薦MRI檢查在懷孕18周后進行[29]。

5 小結(jié)

MRI可鑒別正常闌尾及急性闌尾炎，也可準(zhǔn)確診斷導(dǎo)致急性腹痛的其他疾病。DWI和MR靜脈成像等快速、運動偽影不敏感技術(shù)的應(yīng)用，使得MRI在孕婦急性闌尾炎的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。孕婦急性闌尾炎MRI檢查序列的規(guī)范化以及多種成像序列的聯(lián)合應(yīng)用有助于提高孕婦急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性。隨著MRI新技術(shù)的不斷成熟、應(yīng)用，各種序列之間優(yōu)勢互補，MRI在孕婦急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用將更加廣泛。