吳菲 王衛(wèi)衛(wèi) 劉含秋*

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu ropathy,CIDP）是一類由免疫介導(dǎo)的獲得性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，其患病率為1/10 000～9/10 000，病情呈慢性進(jìn)展或緩慢復(fù)發(fā)[1]。典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性近端或遠(yuǎn)端肢體無(wú)力伴感覺(jué)障礙。腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白-細(xì)胞分離，神經(jīng)電生理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯及波形異常離散。目前，CIDP的診斷主要依靠臨床診斷和電生理檢查。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，已有越來(lái)越多的研究者應(yīng)用MRI對(duì)CIDP進(jìn)行評(píng)估，2010年歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟/周圍神經(jīng)學(xué)會(huì)（European Federation of Neurological Societies/Peripheral NerveSocieties,EFNS/PNS）將CIDP病人的MRI表現(xiàn)列為重要的支持診斷證據(jù)[2]。早期主要采用傳統(tǒng)MR成像對(duì)CIDP病人進(jìn)行研究。近年來(lái)，磁共振神經(jīng)成像（MR neurography,MRN）由于具有絕佳的組織對(duì)比度和對(duì)病理改變的敏感性，已逐漸用于周圍神經(jīng)的外傷、腫瘤、壓迫及炎性改變的診斷。

1CIDP的MRI表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

1993年Crino等[3]首次發(fā)現(xiàn)CIDP病人的馬尾和脊神經(jīng)根在MRI上有異常強(qiáng)化的表現(xiàn)。隨后發(fā)現(xiàn)典型CIDP病人的神經(jīng)干、臂叢、腰骶叢及馬尾在MRI上會(huì)有彌漫對(duì)稱性增粗、T2WI信號(hào)升高的表現(xiàn)，伴或不伴有強(qiáng)化[4]。CIDP病理表現(xiàn)為有髓神經(jīng)纖維多灶性的脫髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、脫髓鞘與髓鞘再生并存，呈“洋蔥球”樣改變。其在MRI上出現(xiàn)神經(jīng)增粗、T2WI信號(hào)升高或強(qiáng)化等表現(xiàn)的具體機(jī)制目前尚未研究透徹。有研究者[5]推測(cè)，神經(jīng)增粗可能與反復(fù)的脫髓鞘、髓鞘再生有關(guān)，而病人神經(jīng)根、神經(jīng)干出現(xiàn)T2WI信號(hào)升高、強(qiáng)化的表現(xiàn)可能與神經(jīng)束、神經(jīng)內(nèi)膜中含水量的增多及炎癥對(duì)神經(jīng)-血管屏障的破壞有關(guān)。

2 MRN技術(shù)及應(yīng)用

MRN的概念最早由Howe等[6]于1992年提出。它是一種選擇性顯示周圍神經(jīng)的MR成像技術(shù)，可以直接顯示及評(píng)估周圍神經(jīng)的病變。主要分為2類技術(shù)，一種是基于T2的抑脂技術(shù)，主要是形態(tài)學(xué)成像，用于顯示周圍神經(jīng)的解剖及病變；另一種是基于擴(kuò)散的神經(jīng)成像技術(shù)，不僅能進(jìn)行形態(tài)學(xué)成像，還可以對(duì)神經(jīng)內(nèi)的水質(zhì)子進(jìn)行量化分析[7]。

2.1 基于T2的抑脂技術(shù)及應(yīng)用 正常的周圍神經(jīng)在T1WI上呈等信號(hào)，在T2WI上呈稍高信號(hào)，這是由于周圍神經(jīng)鞘膜內(nèi)含有水，而神經(jīng)周圍含有脂肪，因此在脂肪抑制下可以使脂肪的信號(hào)減低，從而突出了周圍神經(jīng)的高信號(hào)。目前用于評(píng)估CIDP的基于T2的抑脂成像序列主要包括三維短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（three-dimensional short tau inversion recovery,3D STIR）、三維多回波合并梯度回波（three-dimensional multiple echo recalled gradient-echo,3D MERGE）、三維神經(jīng)鞘信號(hào)增高并背景抑制弛豫增強(qiáng)快速采集成像（three-dimensional nerve-sheath signal increased with inked rest-tissue rapid acquisition of relaxation enhancement imaging,3D SHINKEI）序列等。STIR 序列是目前最常見(jiàn)、使用最多的抑脂成像序列，它對(duì)背景中脂肪的抑制較徹底，主要利用神經(jīng)內(nèi)膜中液體的T2值所產(chǎn)生的高信號(hào)來(lái)凸顯神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)束內(nèi)的液體含量變化較為敏感，因此該信號(hào)的改變反映的是神經(jīng)內(nèi)部的病理變化[8]。但此序列的缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)于神經(jīng)周圍小靜脈及淋巴結(jié)的抑制較差。3D MERGE序列是GE公司研發(fā)的一種多回波合并的GRE序列。有研究者[9]指出，與STIR序列相比，3D MERGE序列有更高的信噪比及空間分辨力，且成像時(shí)間短，對(duì)于腰骶叢神經(jīng)的顯示有更好的臨床價(jià)值。3D SHINKEI序列是一種較新的成像序列，它聯(lián)合了波譜絕熱的反轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂和改良運(yùn)動(dòng)敏感驅(qū)動(dòng)平衡預(yù)脈沖，既可以抑制背景中的脂肪，又可以抑制肌肉和血管的信號(hào)。如將此序列與STIR序列聯(lián)合應(yīng)用于腰骶叢神經(jīng)成像，3D SHINKEI序列提供的神經(jīng)影像具有更好的信噪比和對(duì)比噪聲比，且能夠提升腰骶叢小分支的清晰度，但它對(duì)左側(cè)坐骨神經(jīng)區(qū)域成像效果不佳，有束狀偽影[10]。

2008年 Tazawa等[11]應(yīng)用 STIR序列對(duì) 14例CIDP病人和10名健康人的臂叢和腰骶叢神經(jīng)成像發(fā)現(xiàn)，CIDP病人頸神經(jīng)根的直徑為6～6.8 mm，腰骶神經(jīng)根的直徑為7.3～10.4 mm，與健康對(duì)照組相比，病例組的臂叢神經(jīng)根明顯增粗，故認(rèn)為MRI上神經(jīng)根增粗可能是診斷CIDP的線索。采用受試者操作特征（ROC）曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臂叢神經(jīng)根直徑為5 mm時(shí)，能較好地區(qū)分CIDP病人和正常人。但研究也指出，在STIR影像上顯示為高信號(hào)的神經(jīng)還包括硬脊膜和腦脊液，因此神經(jīng)根真正的直徑應(yīng)該小于該研究的測(cè)量值。李等[12]應(yīng)用3D MERGE序列對(duì)16例CIDP病人和25名健康志愿者行腰骶叢神經(jīng)成像，發(fā)現(xiàn)CIDP病人L4、L5及S1神經(jīng)的直徑較對(duì)照組增粗，并認(rèn)為腰骶叢神經(jīng)直徑為4.47 mm時(shí)對(duì)診斷CIDP有較大的臨床意義。2017年Hiwatashi等[13-14]應(yīng)用3D SHINKEI序列對(duì)CIDP病人和健康對(duì)照組的臂叢、腰骶叢神經(jīng)成像。在此成像序列上還發(fā)現(xiàn)CIDP病人臂叢和腰骶叢的神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)的直徑及信噪比、對(duì)比度均高于對(duì)照組。同時(shí)，聯(lián)用T2mapping技術(shù)測(cè)量出15例CIDP病人和5名健康人臂叢的T2，發(fā)現(xiàn)CIDP病人臂叢的頸神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)的T2長(zhǎng)于健康人，且神經(jīng)根的T2對(duì)于區(qū)分CIDP與正常人的診斷效果最好[15]。

2.2 基于擴(kuò)散的MRN及應(yīng)用 基于擴(kuò)散的MRN包括擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）、擴(kuò)散張量纖維束成像 （diffusion tensor tractography,DTT）及背景信號(hào)抑制全身擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression,DWIBS）。DTI是利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的各向異性，以擴(kuò)散最大的神經(jīng)纖維方向進(jìn)行MR成像的技術(shù)，可以反映神經(jīng)組織的微觀結(jié)構(gòu)特性。DTI成像的主要參數(shù)有部分各向異性分?jǐn)?shù)（FA）、軸向擴(kuò)散系數(shù)（axial diffusivity,AD）、徑向擴(kuò)散系數(shù)（radial diffusivity,RD）及平均擴(kuò)散系數(shù)（mean diffusivity,MD），其中FA值反映的是水分子各向異性成分占整個(gè)擴(kuò)散張量的比例，其大小為0～1，0代表擴(kuò)散不受限，為最大各向同性，如腦脊液的FA值接近0；1代表最大各向異性的擴(kuò)散。正常的外周神經(jīng)由于軸索被限制在髓鞘內(nèi)，所以表現(xiàn)為很高的各向異性，即FA值趨向于1[16]。已有多項(xiàng)研究表明，當(dāng)神經(jīng)微結(jié)構(gòu)受損，如軸突損傷、脫髓鞘及神經(jīng)水腫時(shí)，F(xiàn)A值會(huì)下降[17]。DTT是基于DTI的成像技術(shù)，可以顯示神經(jīng)走行，但它在創(chuàng)傷性及腫瘤性周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用價(jià)值更高。對(duì)于CIDP的診斷，DTT可能不如DTI各參數(shù)的改變更具有微觀診斷意義。Lichtenstein等[18]采用DTI對(duì)11例 CIDP病人的坐骨神經(jīng)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，CIDP病人坐骨神經(jīng)的FA值降低，此結(jié)果與Kukuda等[19]、Mathys等[20]的研究結(jié)果一致；此外，還提出將質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)圖（proton-density fat fraction mapping,PDFF mapping）用于量化CIDP病人肌肉結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)現(xiàn)CIDP病人的股二頭肌、股四頭肌的脂肪分?jǐn)?shù)高于健康對(duì)照組，提示肌肉的去神經(jīng)改變，為CIDP的評(píng)估提供了一種新思路。除了應(yīng)用FA值評(píng)估CIDP病人受累神經(jīng)外，研究者還將DTI各參數(shù)與電生理做相關(guān)性分析。電生理檢查是鑒別周圍神經(jīng)軸索損傷和脫髓鞘的金標(biāo)準(zhǔn)。通常復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential,CMAP）和感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential,SNAP）被認(rèn)為是反映軸索完整的指標(biāo)，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity,NCV）和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency,DML）是反映髓鞘完整性的指標(biāo)[21]。2011年Kakuda等[19]在對(duì)10例CIDP病人和10名健康人的脛神經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A值與CMAP相關(guān)，因此認(rèn)為FA值與軸索損害有關(guān)，而與脫髓鞘無(wú)關(guān)。Mathys等[20]在用DTI評(píng)估坐骨神經(jīng)的研究中也得到相同結(jié)論。而近幾年的研究結(jié)果與先前的結(jié)果有較大的不同，Heckel等[22]于2015年對(duì)15名健康人的正中神經(jīng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)健康人正中神經(jīng)的AD值與CMAP相關(guān)，RD值和NCV相關(guān)，F(xiàn)A值與DML和NCV相關(guān)，因此認(rèn)為FA和RD反映髓鞘完整性，AD反映軸索完整性。Kronlage等[23]對(duì)18例CIDP病人和18名健康人的四肢神經(jīng)行DTI成像，也認(rèn)為FA和RD能作為髓鞘完整的指標(biāo)，但在此研究中，AD卻和軸索損傷的電生理指標(biāo)無(wú)關(guān)。

DWIBS是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，最早用于體部腫瘤與淋巴結(jié)的研究[24]。2008年，Takahara等[25]將此序列應(yīng)用于臂叢神經(jīng)的成像中，發(fā)現(xiàn)其可以清晰顯示正常人的臂叢神經(jīng)節(jié)后段。與STIR序列相比，它對(duì)于背景中脂肪、肌肉、血管信號(hào)的抑制更為徹底，但缺點(diǎn)在于節(jié)前神經(jīng)顯示欠佳，而且會(huì)受腹部、腋窩、骨盆及腹股溝等處的淋巴結(jié)產(chǎn)生干擾[26]。2017年，Ishikawa等[27]采用DWIBS對(duì)13例CIDP病人和12名健康人的臂叢和腰骶叢進(jìn)行成像，并計(jì)算了臂叢、腰骶叢神經(jīng)的體積，發(fā)現(xiàn)CIDP病人臂叢和腰骶叢神經(jīng)的體積明顯大于對(duì)照組，且神經(jīng)體積與病程呈正相關(guān)，即病程越長(zhǎng)者，其病變神經(jīng)的體積就越大。

3 小結(jié)

綜上所述，MRI對(duì)于CIDP的診斷具有重要意義。傳統(tǒng)MRI為CIDP提供了形態(tài)學(xué)診斷，而隨著MRN技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的序列被用于CIDP病人周圍神經(jīng)成像上，不僅優(yōu)化了影像質(zhì)量，還可以測(cè)量多個(gè)參數(shù)，從而更全面地對(duì)CIDP做出評(píng)估。然而，MRN對(duì)于CIDP的診斷仍然具有一定的局限性。首先DTI的各個(gè)參數(shù)與電生理指標(biāo)的相關(guān)性還存在著爭(zhēng)議，即FA、AD、RD是否能準(zhǔn)確反映脫髓鞘和軸索損傷尚無(wú)定論，而正確地區(qū)分脫髓鞘和軸索損傷對(duì)于CIDP的診斷至關(guān)重要；其次，CIDP有多個(gè)亞型和不典型變異，其他類型的炎性脫髓鞘疾病如腓骨肌萎縮癥1型、格林巴利綜合征、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病在MRI上與典型的CIDP有相似的表現(xiàn)，如何準(zhǔn)確地鑒別也有待進(jìn)一步探索。