李朝霞， 曾珊， 吳會霞， 任潔， 朱麗花， 周毅

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科(廣東廣州 510630)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是T細(xì)胞和B細(xì)胞異常激活導(dǎo)致的自身免疫疾病，以一種以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。其患病率表現(xiàn)為顯著的人種差異，一項(xiàng)我國大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示，SLE的患病率為70/10萬人，婦女中則高達(dá)113/10萬人[1]。傳統(tǒng)治療對部分SLE患者有效，但其毒性不良反應(yīng)明顯，因此，尋找更為精準(zhǔn)的靶向治療仍是目前SLE研究熱點(diǎn)。SLE的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為SLE患者體內(nèi)T細(xì)胞的異?；罨球?qū)使B細(xì)胞產(chǎn)生大量高親和力IgG自身抗體和下游細(xì)胞因子的關(guān)鍵。程序性死亡分子-1(PD-1)及淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)是T細(xì)胞活化調(diào)節(jié)中負(fù)性調(diào)控分子，目前的研究表明其表達(dá)及基因多態(tài)性(SNP)與SLE的發(fā)病存在一定的關(guān)聯(lián)。此外，動物模型及臨床研究中發(fā)現(xiàn)激活這些免疫抑制受體或其配體可顯著改善SLE的病情。本文對近年來T細(xì)胞免疫抑制受體——PD-1及CTLA-4在SLE疾病發(fā)生及發(fā)展中的作用及相關(guān)靶向治療的研究進(jìn)展進(jìn)行深入總結(jié)，為SLE的治療提供新的思路。

1 PD-1、PD-L1與SLE

1.1 PD-1、PD-L1的生物學(xué)功能及其在SLE中的表達(dá) PD-1(CD279)為Ⅰ型跨膜糖蛋白，分子量50～55 kD，定位于2號染色體(2q37)。它屬于CD28免疫球蛋白家族成員，參與了程序性死亡過程[2]。PD-1在CD4+T細(xì)胞、NKT細(xì)胞、B細(xì)胞及活化的單核細(xì)胞上誘導(dǎo)高表達(dá)。PD-1共有2個的配體，分別為PD-L1(B7-HI)及PD-L2(B7-DC)，前者誘導(dǎo)表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)、活化T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及多種組織細(xì)胞。PD-L2的表達(dá)比較局限，主要在APC中表達(dá)。PD-1與PD-L1結(jié)合后負(fù)性調(diào)節(jié)活化T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，以此保持體內(nèi)的免疫平衡。

SLE患者T、B細(xì)胞中PD-1的表達(dá)較正常人增加[3-4]，且表達(dá)水平與疾病活動度(SLEDAI)相關(guān)[4]；PD-L1+CD19+B細(xì)胞及PD-L2+CD14+單核細(xì)胞的比例也較正常人增加[3]。Bertsias等[5]報(bào)道，在PD1.3純合突變的SLE患者中，PD-1+CD4+T細(xì)胞表達(dá)下降且在存在誘導(dǎo)表達(dá)缺陷。此外，半數(shù)狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)患者的腎臟中表達(dá)PD-1而正常對照組未見表達(dá)。Choi等[6]發(fā)現(xiàn)SLE患者外周血的循環(huán)濾泡輔助樣T細(xì)胞及其PD-1的表達(dá)較正常對照顯著增加，且PD-1的表達(dá)與SLEDAI、漿細(xì)胞數(shù)及anti-dsDNA抗體的陽性率相關(guān)。SLE患者血清中可檢測到高水平的抗PD-1 IgG型抗體，且與SLEDAI及某些臨床表現(xiàn)顯著相關(guān)[7]。PD-1+Treg細(xì)胞及PD-1+Treg/效應(yīng)T細(xì)胞在SLE及正常組中無差異[8]。SLE患者中PD-L1+中性粒細(xì)胞較正常人顯著增加，且在高疾病活動的患者中更加顯著，治療15 d后可顯著下降[9]。最新研究證實(shí)SLE患者外周血中CD19+PD-L1+B細(xì)胞的表達(dá)異常，且與疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和臨床指標(biāo)相關(guān)。CD19+PD-L1+B細(xì)胞富集并在SLE患者中激活致病性T細(xì)胞和B細(xì)胞反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[10]。因此，PD-1及其配體在SLE患者體內(nèi)存在一定程度的表達(dá)及分布異常，且與疾病活動存在一定關(guān)系。

1.2 PDCD-1的SNP與SLE的關(guān)系 PDCD-1是PD-1的編碼基因，其SNP與SLE的發(fā)病存在顯著的種族差異。PD-1.1位于啟動子區(qū)域(rs36084323 G>A，位于轉(zhuǎn)錄起始區(qū)-531 bp處)。伊朗幼年型SLE患者PD1.1A等位基因頻率較對照組顯著增加(6%vs1.5%，P=0.024)，提示該等位基因與幼年型SLE的發(fā)病有關(guān)[11]。在馬來西亞及中國漢族人群中均未發(fā)現(xiàn)PD1.1與SLE的疾病易感性有關(guān)[4,12]。

PD 1.2位于內(nèi)含子2(6 438 bp)，中國南方漢族SLE患者PD 1.2G/A基因頻率與對照組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[等位基因A的比值比(OR)為0.661，P=0.007]，等位基因A可能是SLE的保護(hù)因素[13]。

PD1.3位于內(nèi)含子4(rs11568821 G>A，7146bp處),是PDCD1中研究最為廣泛的位點(diǎn)。2002年，Prokunina等[14]首先報(bào)道PD1.3A與歐裔SLE的發(fā)病有關(guān)(OR=5.3，P<0.001)，而墨西哥SLE患者攜帶PD1.3A的比例較低，非裔美國人幾乎不攜帶該等位基因。Sanghera等[15]報(bào)道歐裔(OR=1.52，P=0.039)及非裔美國人(OR=2.89，P=0.183)中PD1.3A等位基因會輕度增加SLE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Ferreiros-Vidal等[16]發(fā)現(xiàn)西班牙SLE患者的發(fā)病與PD1.3A呈負(fù)相關(guān)，后來發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象歸因于健康人中PD1.3A的頻率從歐洲的東北到西南有增加的趨勢，而SLE患者中無類似改變[17]。瑞士SLE患者的PD1.3A的分布與正常對照無差異，但與LN有關(guān)(AA：OR=2.71,P=0.005；攜帶者：OR=2.62，P=0.012)[18]。PD1.3A會增加希臘裔SLE患者(OR=2.23，P=0.002)及墨西哥裔幼年SLE患者(OR=2.73，P=0.001 9)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)但并未增加LN的風(fēng)險(xiǎn)[5,19]。在伊朗、中國北方漢族、馬來西亞及巴西南部人群中未發(fā)現(xiàn)PD1.3與SLE易感性的關(guān)系[11,20-21]。

PD-1.5位于外顯子5(2227981 C>T，7 785 bp處)及PD-1.6位于3′UTR(rs 10204525 G>A，8 738 bp處)。PD1.5會增加馬拉西亞人SLE的疾病易感性，而與印度SLE患者的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，PD1.6SNP與SLE的易感性無關(guān)[12]。中國北方漢族、希臘及歐洲裔人群中未發(fā)現(xiàn)PD1.5及PD1.6與SLE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[5,14,19,21]。

此外，一些少見SNP與SLE的易感性也有報(bào)道，例如PD-1 6867C/G SNP與白種人LN的發(fā)病相關(guān)[22]。PD-1 7209 C等位基因(OR=2.1，P=0.002)及單體型(-536 A 7146 G 7209 C 7499 G)與中國臺灣SLE患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[23]。在西班牙家系中，PD1.7T(rs7421861)與SLE的易感性有關(guān)[24]。伊朗人群中PD1.9C/T SNP(rs2227982)與SLE發(fā)病無關(guān)[11]。

1.3 靶向調(diào)控PD-1在SLE治療中進(jìn)展 Kasagi等[25]在B/W小鼠體內(nèi)注射抗PD-1 mAb可導(dǎo)致腎臟中CD4+PD-1+T細(xì)胞的數(shù)量下降，并顯著降低它們的病死率(P=0.03)；而抗PD-L1 mAb阻斷PD-L1可增加腎臟中CD4+PD-1+T細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)血清炎癥因子及自身抗體的產(chǎn)生，加速腎炎的發(fā)生并增加病死率。Wong等[26]在發(fā)病前的B/W小鼠和健康小鼠體內(nèi)注射PD-1中和抗體，治療后小鼠LN發(fā)作延緩10周，存活率得到顯著改善。Liao等[27]全身應(yīng)用PD-L1Ig激活CD4+T細(xì)胞上PD-1-PD-L1軸，抑制多器官中Th17細(xì)胞的形成，抑制細(xì)胞因子(IFN-γ、IL-17及IL-10)的產(chǎn)生和抗dsDNA自身抗體的形成，減少腎小球中IgG的沉積及活化T細(xì)胞在腎臟組織中的浸潤，降低尿蛋白，延長小鼠的存活時間。

此外，阻斷PD-1的靶向治療可以有效治療部分惡性腫瘤，然而文獻(xiàn)報(bào)道這類藥物可導(dǎo)致皮膚型紅斑狼瘡的發(fā)病[28-29]，可見阻斷PD-1在紅斑狼瘡的發(fā)病中起到一定的作用。

2 CTLA-4與SLE

2.1 CTLA-4的生物學(xué)功能及在SLE患者中表達(dá)特點(diǎn) CTLA-4(CD152)是一種跨膜負(fù)性調(diào)節(jié)受體，也是最具代表性的T細(xì)胞活化抑制信號，位于2號染色體(2q33.2)，編碼233個氨基酸殘基。主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞，并持續(xù)表達(dá)于Treg細(xì)胞。CTLA-4與配體結(jié)合后會抑制T細(xì)胞活化，減少細(xì)胞因子的分泌，降低T細(xì)胞對抗原的敏感性，在自身免疫耐受及T細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起著重要作用。

2005年，Wong等[30]首先報(bào)道SLE患者血漿中可溶性CTLA-4(sCTLA-4)的水平高于健康對照組，且與SLEDAI呈正相關(guān)。Dahal等[31]發(fā)現(xiàn)SLE患者和健康對照的血清及外周血單個核細(xì)胞(PBMC)上清中sCTLA-4的表達(dá)并無顯著差異，但二者對于自身抗原的反應(yīng)存在顯著差異：SLE患者表現(xiàn)為IL-10水平升高而對照組表現(xiàn)為IL-17及IFN-γ水平升高。此外，在自身抗原的刺激下，SLE患者PBMC的增殖較靜止細(xì)胞顯著增加，但仍低于對照組。SLE患者FOXP3-T細(xì)胞中CTLA-4的表達(dá)高于對照組，但前者的CTLA-4不能調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖、脂微區(qū)的形成及CD3/CD28共刺激后TCR-ξ的磷酸化等，這些缺陷可能與CTLA-4與脂微區(qū)分離有關(guān)[32]?；顒悠赟LE患者的CTLA-4+Treg-I細(xì)胞較正常人降低，但與SLEDAI無關(guān)[8]。SLE患者血清及PBMC中sCTLA-4 mRNA水平均較正常對照組顯著升高，但CTLA-4 mRNA與對照組相似[33]。SLE患者的外周血T細(xì)胞內(nèi)CTLA-4的表達(dá)水平高于健康對照組，但與臨床參數(shù)無關(guān)，且經(jīng)共培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)CTLA-4存在T細(xì)胞負(fù)性調(diào)節(jié)功能受損[34]。

2.2 CTLA-4的多態(tài)性與SLE的關(guān)系 目前關(guān)于CTLA-4 SNP與SLE發(fā)病報(bào)道存在較大出入，不同地區(qū)和民族的研究結(jié)果不同。CTLA-4 +49G是印度及日本SLE發(fā)病的易感因素[35-37]，但不影響SLE患者的臨床表現(xiàn)或血清學(xué)表型[37]。土耳其裔SLE患者的CTLA-4 +49AA基因型較對照組顯著增加(OR=2.66，P=0.014)，但等位基因A的分布在兩組中不存在差異[38]。科威特人[33]、西班牙人[39]、泰國人[40]、葡萄牙人[41]、韓國人[42-43]、中國人[44]、馬來西亞人[45]、日本人[46]及美國東南部人[47]均未發(fā)現(xiàn)CTLA-4 +49A/G與SLE的易感性存在相關(guān)關(guān)系。

中國SLE患者CTLA-4-1722等位基因T的頻率較對照組顯著增加(OR=2.002，P<0.001)，提示該位點(diǎn)與SLE的易感性有關(guān)[36]。然而也有研究提示該位點(diǎn)與華裔SLE患病易感性無關(guān)[21]。Hudson等[43]報(bào)道CTLA-4-1722位點(diǎn)可影響韓國人種SLE的易感性，基因型TT在SLE患者中較對照組顯著增加，反之，CC及TC在對照組頻率較高。在美國東南部、馬來西亞及西班牙人群中未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)與SLE患病易感性相關(guān)[39,45]。

伊朗SLE患者CTLA-4-318C/T基因型分布及對照組有顯著差異，CC基因型在SLE患者中的比例顯著高于對照組(OR=3.51，P=0.000 1)[48]。中國人[36]、韓國人[42-43]、馬來西亞人[45]及美國人[47]中未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)與SLE患病易感性有關(guān)。CTLA-4-319C/T與西班牙裔SLE的易感性無關(guān)[39]。-1661A/G與美國東南部SLE患病易感性無關(guān)，但是亞組分析顯示在年輕(≤35歲)非裔美國人中等位基因G的頻率與SLE患病率呈正相關(guān)[47]。在中國人群及韓國人中未發(fā)現(xiàn)-1661A/G與SLE的易感性有關(guān)[36,43]。

Taha Khalaf等[36]報(bào)道3′UTR(AT)15/6雜合子基因型是SLE的保護(hù)因素而非易感因素。Ahmed[49]等在日本人中發(fā)現(xiàn)，SLE患者中(AT)n 106 bp等位基因的頻率較正常對照組顯著增加。Barreto等[41]報(bào)道在葡萄牙人群中3′UTR的分布在兩組存在顯著差異, 106 bp等位基因(OR=0.28，P=0.001)是SLE發(fā)病的保護(hù)因素，而104 bp等位基因(OR=2.5，P=0.031)會增加SLE的易感性。而Kimkong等[40]在泰國人群中發(fā)現(xiàn)3′UTR CT60A/G(rs3087243)SNP與SLE疾病易感性無關(guān)。馬來西亞人群中，3′UTR+6230 A/G與SLE易感性無關(guān)[45]。

2.3 靶向調(diào)控T細(xì)胞免疫抑制受體在SLE治療中的作用 CTLA4Ig是一種可溶性融合蛋白，由CTLA-4的胞外域及修飾的IgG恒定區(qū)(CH2-CH3)構(gòu)成，它與B7.1和B7.2受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CD28，因此可作為B7/CD28共刺激通路的一個有效的競爭性拮抗劑[50]。1994年，F(xiàn)inck等[51]就發(fā)現(xiàn)在NZB/NZW F1(B/W)狼瘡鼠中應(yīng)用CTLA4Ig可阻斷自身抗體的產(chǎn)生，甚至延長終末期小鼠的生存期。Daikh等[52]用CTX、CTLA4Ig單藥及兩者聯(lián)合治療B/W小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種治療方案均可改善輕度腎病小鼠的病情并延長其存活期；而僅聯(lián)合治療方案能夠改善73%終末期腎病小鼠的病情并改善存活率。Schiffer等[53]應(yīng)用CTX單藥、二聯(lián)方案(CTX聯(lián)合CTLA4Ig)、三聯(lián)方案(CTX聯(lián)合CTLA4Ig、抗CD154Ab)治療B/W小鼠的LN，60%至80%的小鼠腎損害獲得改善，對于復(fù)發(fā)LN也可達(dá)到再次緩解，他們發(fā)現(xiàn)阻斷共刺激分子聯(lián)合CTX可影響腎臟內(nèi)CD11c陽性細(xì)胞的活化狀態(tài)，最終減輕B細(xì)胞和T細(xì)胞的浸潤及腎炎。Zhou等[54]在BXSB狼瘡小鼠模型中發(fā)現(xiàn)抗CD134L mAb或CTLA4Ig可通過阻斷CD134-CD134L或CD28/CTLA4-B7共刺激途徑從而有效抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞之間的相互作用，進(jìn)一步抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的活化增殖，減少Th1和Th2的細(xì)胞因子表達(dá)、抑制自身抗體的產(chǎn)生。

雖有個案報(bào)道阿巴西普(Abatacept，CTLA4Ig)治療了5例局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)患者(4例移植后復(fù)發(fā)FSGS，1例復(fù)發(fā)FSGS)，可誘導(dǎo)其蛋白尿部分或完全緩解。Merrill等[55]報(bào)道的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照Ⅱ期試驗(yàn)，將180例非LN的活動期SLE受試者2∶1隨機(jī)分為阿巴西普組及安慰劑組。主要終點(diǎn)是激素開始減量1年后受試者復(fù)發(fā)(BILAG A或B)的比例，結(jié)果顯示兩組在主要終點(diǎn)及任何一個次要終點(diǎn)之間均無顯著差異。另一項(xiàng)阿巴西普治療活動期LN的大型、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)(IM101075)納入298例LN患者，按照1∶1∶1隨機(jī)分在3個治療組：阿巴西普30 mg/kg組、阿巴西普10 mg/kg組及安慰劑組；主要終點(diǎn)是確認(rèn)完全反應(yīng)的時間，它是一項(xiàng)復(fù)合措施，需要在52周治療期內(nèi)維持腎小球?yàn)V過率、最少蛋白尿和無活性尿沉渣。3組受試者在主要終點(diǎn)并無差異，但阿巴西普治療與抗dsDNA抗體水平的下降及補(bǔ)體C3、C4水平的升高有關(guān)；122例腎病范圍蛋白尿的患者中，阿巴西普治療較安慰劑降低尿蛋白/肌酐約20%～30%。該研究未達(dá)到主要的研究終點(diǎn)，但提示阿巴西普具有一定的生物活性以及Ⅲ、Ⅳ型LN患者對其具有良好的耐受[56]。有學(xué)者對該研究進(jìn)行了事后分析，設(shè)置5個不同的標(biāo)準(zhǔn)作為研究終點(diǎn)：(1)試驗(yàn)方案；(2)霉酚酸酯的Aspreva狼瘡管理研究(ALMS)試驗(yàn)；(3)利妥昔單抗(LUNAR)試驗(yàn)的LN評估；(4)國立衛(wèi)生研究院的阿巴西普試驗(yàn)(ACCESS)；(5)美國風(fēng)濕病學(xué)會的建議。根據(jù)ALMS、LUNAR和ACCESS標(biāo)準(zhǔn)，IM101075研究中患者的完全反應(yīng)率在兩個治療組中均高于對照組；使用LUNAR標(biāo)準(zhǔn)獲得最大差異(對照組的完全反應(yīng)率為6%，而兩個阿巴西普組的完全反應(yīng)率為22%和24%)。隨機(jī)雙盲Ⅱ期附加試驗(yàn)對134例活動性LN患者進(jìn)行研究，他們接受阿巴西普或安慰劑聯(lián)合低劑量CTX的歐洲狼瘡方案，其后使用硫唑嘌呤進(jìn)行維持治療。主要療效終點(diǎn)是在第24周時完全緩解的比例。各組之間在主要終點(diǎn)或任何次要終點(diǎn)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括安全性評估[57]。

3 展望

T 細(xì)胞免疫抑制性受體在介導(dǎo)SLE的發(fā)病中重要作用，在SLE患者體內(nèi)存在不同程度的表達(dá)及功能異常。動物實(shí)驗(yàn)表明CTLA-4及PD-1重組抗體可延緩LN的發(fā)生及改善小鼠的生存期，且CTLA4Ig已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，雖然目前的臨床研究并未達(dá)到預(yù)期的研究終點(diǎn)，但有學(xué)者提出研究設(shè)計(jì)的缺陷及疾病的異質(zhì)性可能影響了療效的評估，需進(jìn)行進(jìn)一步的研究驗(yàn)證其有效性。