張 茜，陳 輝

0引言

視神經(jīng)鞘開窗術(shù)(optic nerve sheath fenestration,ONSF)，也稱為視神經(jīng)鞘切開減壓術(shù)(optic nerve sheath decompression,ONSD)，是直接切開或切除3mm×5mm眶內(nèi)段、球后視神經(jīng)鞘膜，引流視神經(jīng)鞘膜下腦脊液，降低視神經(jīng)鞘內(nèi)壓、保護(hù)視神經(jīng)的一種手術(shù)[1]。1872年，Wecker首次報道并提出ONSF。直到1964年，Smith和Hayreh成功制作了顱內(nèi)高壓所致視乳頭水腫的動物模型，ONSF才開始得到廣泛應(yīng)用。他們在該動物模型中實施了ONSF，術(shù)后成功消除了顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫(papilloedema)，保護(hù)了視神經(jīng)，并恢復(fù)了視功能。十九世紀(jì)九十年代，Sergott等學(xué)者發(fā)表了大量關(guān)于ONSF的報道和綜述文章，并提出ONSF是治療顱內(nèi)高壓性視神經(jīng)病變(視乳頭水腫、視功能損害)的一種有效方法[1-4]。近年來，隨著ONSF手術(shù)細(xì)節(jié)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，該手術(shù)的安全性已顯著提高，手術(shù)并發(fā)癥極少，即便發(fā)生并發(fā)癥，絕大多數(shù)也是短暫、可治愈的[1,4-6]。國際上越來越多的醫(yī)生認(rèn)為ONSF是治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓的有效手術(shù)方法[7-8]。除此之外，不少的學(xué)者也將其應(yīng)用于治療各種病因引起的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓(secondary intracranial hypertension)，包括：顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)[9-10]、隱球菌性腦膜炎(cryptococcal meningitis)[11-13]、顱內(nèi)占位或腫瘤(intracranial mass or tumors)[2-3, 14-15]等。國內(nèi)馬志中等[16]最早曾對ONSF予以報道，此后僅有范先群、吉訓(xùn)明和陳輝對此手術(shù)有綜述和臨床報道，該手術(shù)在國內(nèi)推廣應(yīng)用較為緩慢，不少顱內(nèi)高壓性視神經(jīng)病變患者因為沒有得到及時治療而最終視力殘疾或失明[17-19]。在此，我們對ONSF治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性顱內(nèi)高壓引起的視神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1手術(shù)方法

ONSF是通過切開或切除視神經(jīng)球后視神經(jīng)鞘膜，引流出視神經(jīng)鞘下腦脊液，降低視神經(jīng)鞘內(nèi)壓，減輕鞘下液體對視神經(jīng)的壓迫和損傷，從而達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)的作用[1]。ONSF的手術(shù)路徑很多，包括經(jīng)顱路徑、經(jīng)眶內(nèi)路徑、經(jīng)鼻竇入路等，但是經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜路徑(切斷或不切斷內(nèi)直肌)是相對簡單且安全的，被大部分手術(shù)者選用[6, 20-21]。經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF手術(shù)簡單描述如下：沿患眼鼻側(cè)角膜緣做180°或270°球結(jié)膜內(nèi)側(cè)環(huán)狀切開，鈍性分離球結(jié)膜及筋膜組織，暴露并分離內(nèi)直肌。為保證手術(shù)視野的清晰及操作簡便，術(shù)者可根據(jù)實際情況選擇是否切斷內(nèi)直肌。制作牽引縫線并將眼球向顳側(cè)牽拉、偏轉(zhuǎn)。將球周、球后眶脂向鼻側(cè)推壓，充分暴露視神經(jīng)鞘和后側(cè)睫狀血管和神經(jīng)。用專用手術(shù)刀在球后2～3mm的視神經(jīng)前段無血管區(qū)域切開并切除3mm×5mm大小視神經(jīng)鞘膜，引流鞘下腦脊液。最后，移除牽拉縫線，復(fù)位內(nèi)直肌及結(jié)膜等組織[20-22]。經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF手術(shù)方法較其他方法手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后不留瘢痕，恢復(fù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥較少，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

2特發(fā)性顱內(nèi)高壓

特發(fā)性顱內(nèi)高壓(idiopathic intracranial hypertension,IIH)，也稱為良性顱內(nèi)高壓(benign intracranial hypertension,BIH)或假性腦瘤(pseudotumorcerebri,PTC)。IIH是一種好發(fā)于育齡期、肥胖女性，以顱內(nèi)壓升高為主要臨床表現(xiàn)，顱腦CT或MRI未發(fā)現(xiàn)腦積水或顱內(nèi)占位，腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)成分正常的綜合征。部分患者病程呈自限性，6～18mo后可痊愈；但部分患者有長期頭痛(呈持續(xù)性或陣發(fā)性、常為枕部或顳部)、耳鳴，并發(fā)生不可逆的視功能損害，大約10%患者發(fā)生嚴(yán)重視力喪失[4,23-25]。

IIH的治療方法包括：控制可能的病因，減輕體質(zhì)量，藥物降顱壓或反復(fù)腰穿降顱壓。如果藥物治療無效或患者不能耐受，其病情進(jìn)行性惡化，則應(yīng)實施手術(shù)治療，以避免視功能進(jìn)一步不可逆的損害[23-24,26]。目前治療IIH的主要手術(shù)方法包括ONSF和CSF分流術(shù)。至于兩類手術(shù)效果孰優(yōu)孰劣，目前并沒有隨機(jī)對照研究，尚無定論。國際上，醫(yī)生一般根據(jù)IIH患者的頭疼和視功能障礙以及手術(shù)的可行性等選擇手術(shù)方式[24,27]。

CSF分流術(shù)包括腰大池-腹腔分流術(shù)(lumboperitoneal shunt,LP)和腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt,VP)。CSF分流術(shù)通常由神經(jīng)外科醫(yī)生完成，該手術(shù)對于降低顱內(nèi)壓、緩解頭痛效果較好。但其術(shù)后感染、引流管堵塞、顱內(nèi)高壓復(fù)發(fā)、過低的低顱壓等并發(fā)癥較多[27-30]。有報道發(fā)現(xiàn)，LP的手術(shù)失敗率約為14%，術(shù)后復(fù)發(fā)率約30%；VP失敗率約11%，復(fù)發(fā)率約60%[31]。

ONSF多由神經(jīng)眼科醫(yī)生完成，其對顱內(nèi)壓影響較小，主要用于頭痛癥狀較輕，但視乳頭水腫明顯、視功能下降迅速或嚴(yán)重以及不能實施CSF分流術(shù)或CSF分流術(shù)失敗的患者[23,27,32]。早在1988年，Brourman等[33]研究認(rèn)為ONSF是維持或提高IIH患者視功能的首選手術(shù)方式。1991年，Spoor等[34]報道急性視乳頭水腫69眼和慢性視乳頭水腫10眼，ONSF術(shù)后，患者視力提高。2000年，Banta等[8]對86例158眼IIH病例研究發(fā)現(xiàn)，ONSF術(shù)后，97%的患者視力穩(wěn)定或提高，88%視野穩(wěn)定或改善。此后，大量的報道表明ONSF是治療IIH患者視乳頭水腫、防止視功能下降的安全、有效方法[7,27,35]。

雖然醫(yī)生在對患者實施首次手術(shù)治療時，面臨先選擇ONSF還是選擇CSF分流術(shù)的問題，但實際上兩類手術(shù)并不互相排斥，他們各有優(yōu)缺點，具有一定互補(bǔ)性。一些學(xué)者報道，先后實施ONSF和CSF分流術(shù)有效地保護(hù)了患者的視神經(jīng)和視功能；他們建議：兩種手術(shù)相輔相成，互為補(bǔ)充，為了完全緩解頭痛和防止視功能下降，有可能需先后實施ONSF和CSF分流術(shù)[8,27,36]。

由于兩種手術(shù)后少部分患者病情仍然可能惡化，因此在接受ONSF或CSF分流術(shù)后，醫(yī)生需長期隨訪患者顱內(nèi)壓和視功能。如果患者視力繼續(xù)下降，可再次甚或多次實施ONSF以穩(wěn)定或提高視力。由于首次手術(shù)后瘢痕形成，再次實施ONSF比第一次ONSF復(fù)雜，但再次ONSF仍然安全[8,34]。

關(guān)于ONSF的手術(shù)時機(jī)，Obi等[35]研究認(rèn)為該手術(shù)能有效地穩(wěn)定或提高患者的視功能，他建議積極、早期地實施ONSF，以避免IIH患者視功能進(jìn)行性下降。也有學(xué)者提出，對于顱內(nèi)壓高于5kPa(37.5mmHg)的IIH患者，早期實施ONSF能夠降低患者永久性失明的風(fēng)險[37]。

此外，有學(xué)者報道，單側(cè)實施ONSF可以同時改善IIH患者雙側(cè)視乳頭水腫和視力。因此，對于雙側(cè)視乳頭水腫和視功能下降的IIH患者，不一定必須接受雙側(cè)ONSF。但也有學(xué)者認(rèn)為：為了完全緩解視乳頭水腫，部分患者可能需要行雙側(cè)ONSF[8,36]。

3繼發(fā)性顱內(nèi)高壓

3.1顱內(nèi)靜脈竇血栓顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是血栓在顱內(nèi)靜脈或竇中形成，阻塞顱內(nèi)腦靜脈或竇，導(dǎo)致回流受阻、CSF循環(huán)障礙所引起的一類疾病。其臨床表現(xiàn)與IIH相似，可有頭痛、耳鳴、視功能下降等癥狀；但與IIH不同，CVST患者顱內(nèi)壓升高速度更快、程度更高、視乳頭水腫更明顯、視功能下降更迅速且嚴(yán)重，不少患者在1～2mo內(nèi)視力即下降至手動或光感。持續(xù)的壓迫、視乳頭水腫、CSF循環(huán)障礙是造成患者失明的重要病理機(jī)制[10,38-39]。

目前，CVST的對因治療方案是：若無出血傾向或凝血功能異常，首選肝素或低分子肝素，其次是華法林。溶栓藥物的使用還存有爭議，僅用于經(jīng)抗凝治療無效的CVST患者[10, 40-42]。

對于CVST患者所并發(fā)的顱內(nèi)高壓癥的對癥治療，目前的方案主要包括：藥物降壓(甘露醇、乙酰唑胺等)、反復(fù)腰穿放液、CSF分流術(shù)和ONSF。若患者正服用抗凝藥物，反復(fù)腰穿或/和CSF分流術(shù)均有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。對此類患者，ONSF因操作簡單而成為一種相對安全、有效的選擇，該手術(shù)對于患者的視功能保護(hù)也具有較好的效果[9-10]。

1991年，Sergott[2]首次采用ONSF治療了5例10眼矢狀竇靜脈血栓患者。ONSF術(shù)后，患者視力均有提高。但在隨訪中，由于長期的視神經(jīng)壓迫，患者視力再次下降。所有患者雙眼接受ONSF，且2例患者接受了再次ONSF，遺憾的是患者10眼仍然最終失明。1994年，Acheson等[43]應(yīng)用ONSF成功治療了2例CVST繼發(fā)顱內(nèi)高壓的患者。術(shù)后長期隨訪，1例患者視力維持在1.0，且視野改善；而另1例患者視力惡化。2005年，Cunha等[44]報道了1例上矢狀竇、橫竇和乙狀竇多處靜脈血栓繼發(fā)慢性顱內(nèi)高壓、雙側(cè)視乳頭水腫的病例。在予以單眼ONSF術(shù)后，患者視乳頭水腫改善，但視力繼續(xù)惡化。從上述的報道來看，ONSF對CVST所致的顱內(nèi)高壓患者的視功能改善似乎不如其對IIH患者的效果好。其原因可能與此類患者到神經(jīng)眼科醫(yī)生就診時間太遲有關(guān)。Sergott[2]發(fā)現(xiàn)：CVST患者往往在疾病的終末期(視力均低于0.05)才轉(zhuǎn)診到眼科醫(yī)生，而IIH患者一般在疾病早期就得到了眼科醫(yī)生的診治。以上的結(jié)果提示：ONSF術(shù)后，若CVST患者視功能仍持續(xù)下降，可能需要聯(lián)合實施ONSF和CSF分流術(shù)。

2008年，Nithyanandam等[45]報道了他們在印度的三級醫(yī)院救治CVST繼發(fā)顱內(nèi)高壓和視力損害的良好經(jīng)驗。他們共治療了7例產(chǎn)后CVST患者和9例其他原因所致的CVST(17眼)患者。在7例產(chǎn)后CVST患者(14眼)中，ONSF術(shù)后，78%患者視力提高，22%視力穩(wěn)定。在另外9例17眼中，ONSF術(shù)后3mo，40%視力提高，47%視力穩(wěn)定；而在IIH患者中，也只有40%術(shù)后視力提高，60%視力穩(wěn)定。同時，作者單獨分析了其中的4例7眼無光感病例，其中4眼在ONSF術(shù)后12～24h，視力即有輕度提高；隨訪12～24mo，視力仍然穩(wěn)定。他們得出結(jié)論，對于CVST患者的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓，ONSF是改善或穩(wěn)定視功能的一種安全有效的方法。

此后，Murdock等[9]在2014年成功治療了1例CVST女性患者，其Factor V Leiden突變、G20210A基因突變，Ⅻ因子缺乏，抗凝因子Ⅲ、S蛋白減少，該患者有服用避孕藥的病史。在抗凝的同時，患者接受了雙側(cè)ONSF。術(shù)后4mo，雙側(cè)視乳頭水腫完全消退，雙眼視力提高，視野改善。作者建議：對某些CVST繼發(fā)性顱內(nèi)高壓患者，經(jīng)藥物治療后，若視功能仍然下降，ONSF是一種有效的選擇。

關(guān)于ONSF在CVST患者中的安全性問題，前述作者并沒有發(fā)現(xiàn)因ONSF導(dǎo)致視力下降、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。Murdock等[9]的報道提示在抗凝的同時，仍然有可能成功實施ONSF。2014年，Moreau等[1]采用ONSF治療7例14眼CVST患者，雖然作者未在文中單獨提及ONSF術(shù)后這7例患者的視力改變，但作者明確提出ONSF治療CVST所致顱內(nèi)高壓患者有著很高的安全性。

雖然目前缺乏ONSF治療CVST的大樣本對照研究，但不少醫(yī)生相信ONSF能夠較好地保護(hù)視神經(jīng)和視功能，即使ONSF術(shù)后，部分患者顱內(nèi)壓仍然較高或者僅有輕微的下降[9,45]。2010年，歐洲CVST治療指南提出，在反復(fù)腰穿和/或乙酰唑胺治療后，若患者視功能繼續(xù)下降，應(yīng)推薦實施ONSF[10]。

3.2隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis)是由于新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性腦膜炎，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常常發(fā)生頑固性顱內(nèi)高壓。其全球分布廣泛，發(fā)病率較高，預(yù)后較差，死亡率高[46-47]。在急性期，高達(dá)40%患者發(fā)生眼部損害，視乳頭水腫和視功能下降是患者最常見的眼部表現(xiàn)。在隱球菌消除后，不少患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)和眼部殘疾。在存活者中，視力殘疾患者最多。眼部殘疾表現(xiàn)為永久性的盲或低視力、視神經(jīng)萎縮等[48-50]。視神經(jīng)萎縮的機(jī)制并沒有完全清楚，但顱內(nèi)高壓壓迫、蛛網(wǎng)膜粘連、隱球菌本身對視神經(jīng)的損害、炎癥損害等是此類視乳頭水腫和視功能下降、視神經(jīng)萎縮的主要病理機(jī)制[12-13,48-51]。

抗真菌治療是本病治療的根本，但即使及時使用兩性霉素B(amphotericin B)和氟康唑(fluconazole)，此類患者的預(yù)后仍然很差。為了及時降低顱內(nèi)壓、保護(hù)視神經(jīng)，反復(fù)腰穿或CSF分流術(shù)都曾被嘗試，但治療效果并不十分理想，術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)壓再次升高、術(shù)后粘連等各種嚴(yán)重并發(fā)癥并不少見[12-13,52]。

1988年，Tan[51]采用CSF分流術(shù)治療了7例隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)視乳頭水腫的患者，術(shù)后患者視乳頭水腫改善，視力提高。他指出顱內(nèi)壓升高是此類患者視乳頭水腫和視力下降的主要原因，并提出應(yīng)及時降低顱內(nèi)壓，保護(hù)視神經(jīng)。

1993年，Garrity等[11]對2例隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)視乳頭水腫的患者實施了ONSF。雖然2例患者在術(shù)前均接受了較長時間的抗真菌治療，但在ONSF術(shù)中切取的視神經(jīng)鞘病理標(biāo)本中仍然發(fā)現(xiàn)了隱球菌病原體。其中，1例先后接受雙側(cè)ONSF，術(shù)后1眼視力提高。另1例接受了單側(cè)ONSF，雙眼視力提高。作者提出，對于隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)視乳頭水腫的患者，顱內(nèi)高壓是患者視功能受損的重要因素之一；ONSF對治療此類視乳頭水腫、保護(hù)視神經(jīng)、防止視功能損傷是一種有效、安全的手術(shù)選擇方案。

此外，1997年，Cremer等[12]報道了3例隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓病例，其中2例接受了ONSF聯(lián)合CSF分流術(shù)，術(shù)后視乳頭水腫明顯改善。2008年，Milman等[13]研究報道了1例艾滋病合并隱球菌腦膜炎的患者，該患者雖然接受了抗-HIV、抗真菌等藥物治療，但仍然有視乳頭水腫，視力進(jìn)行性下降。在接受雙側(cè)ONSF術(shù)后，患者視乳頭水腫明顯改善、視力顯著提高。

即便如前所述，ONSF在隱球菌腦膜炎合并顱內(nèi)高壓的患者中取得了初步的效果，但不少臨床醫(yī)生擔(dān)心對此類患者實施ONSF或CSF分流術(shù)等手術(shù)，可能導(dǎo)致隱球菌擴(kuò)散至眼眶或者腹腔，由此而成為很多醫(yī)生不愿意實施ONSF或CSF分流術(shù)的理由。事實上，研究報道發(fā)現(xiàn)：雖然在急性期患者的視神經(jīng)鞘病檢中發(fā)現(xiàn)隱球菌病原體存在視神經(jīng)鞘上，但是隱球菌擴(kuò)散至眼眶，導(dǎo)致眼眶真菌感染卻從未發(fā)生過[12-13]。而對于實施CSF分流術(shù)導(dǎo)致隱球菌擴(kuò)散至腹腔的擔(dān)憂，同樣有可能是多余的。早在1988年，Tan[51]就已采用CSF分流術(shù)成功治療了7例隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓的患者；在手術(shù)之前，患者并沒有接受抗真菌藥物治療。此后，Petrou等[53]和Liu等[54]也相繼報道了他們對活動期的隱球菌腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓的患者實施CSF分流術(shù)。由此看來，活動性隱球菌腦膜炎并非CSF分流術(shù)的絕對禁忌證。

以上的研究報道提示，即便患者處于隱球菌腦膜炎的活動期，對于出現(xiàn)視乳頭持續(xù)水腫、視力進(jìn)行性下降的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早實施ONSF或CSF分流術(shù)，以防止視功能的不可逆損害。有學(xué)者提出：考慮到CSF分流術(shù)需要置入引流管/引流閥于感染的顱內(nèi)，以及術(shù)后常見引流管/引流閥阻塞等并發(fā)癥，而相較而言，ONSF的并發(fā)癥更少。因此，從患者的安全角度考慮，ONSF應(yīng)作為此類視神經(jīng)保護(hù)的首選手術(shù)方案[11-13]。

3.3顱內(nèi)占位或腫瘤顱內(nèi)占位或腫瘤(intracranial mass or tumors)也可引起繼發(fā)性顱內(nèi)高壓。通常，顱內(nèi)占位或腫瘤由神經(jīng)外科醫(yī)生診治。但是，神經(jīng)外科醫(yī)生有時候面臨只能部分切除或無法切除某些占位或腫瘤。此類患者在死亡之前常常繼發(fā)頑固性顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)嚴(yán)重的視乳頭水腫、視功能損害，甚至失明，給患者本人和家庭進(jìn)一步帶來痛苦和壓力[55-57]。因此，想方設(shè)法對此類患者實施姑息性治療，在其有生之年保留或提高視力，提高其生活質(zhì)量，有助于減少患者及家屬的痛苦與壓力。ONSF因其極低的并發(fā)癥、較高的安全性和有效性，已經(jīng)成為一些醫(yī)生的姑息性治療的選擇方案[2-3,58]。

1991年，Sergott[3]首次報道使用ONSF治療無法切除的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)慢性視乳頭水腫的病例。作者共治療了10例14眼,包括Galen動靜脈畸形、大腦鐮腦膜瘤、前列腺癌轉(zhuǎn)移性上矢狀竇腫瘤等顱內(nèi)占位與腫瘤。ONSF術(shù)后，2例4眼視力提高，8例10眼視力得以穩(wěn)定。作者發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)腫瘤所致繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)慢性視乳頭水腫的病例中,視功能預(yù)后最差；其原因可能與患者未能及時到眼科診治有關(guān)，他發(fā)現(xiàn)此類患者多于疾病的終末期(患者視力多已降至手動或光感)，不得已才轉(zhuǎn)診到眼科醫(yī)生請求診治[2-3]。

1992年，Horton等[15]詳細(xì)報道了使用ONSF治療4例因腫瘤所致顱內(nèi)靜脈竇阻塞、繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)慢性視乳頭水腫的患者。疾病分別是：無法切除的右側(cè)橫竇腦膜瘤1例，左側(cè)橫竇和乙狀竇交界性腦膜瘤切除術(shù)后1例，部分切除的聽神經(jīng)瘤術(shù)后、繼發(fā)左側(cè)橫竇和乙狀竇阻塞1例，大腦鐮腦膜瘤切除術(shù)后、繼發(fā)性上矢狀竇受壓1例。這些患者的臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)高壓綜合征，類似于IIH。ONSF術(shù)后，4例患者視乳頭水腫很快消退、視力提升。作者提出：ONSF是一種治療腦膜瘤所致硬膜靜脈竇阻塞、繼發(fā)顱內(nèi)高壓、并發(fā)視乳頭水腫的安全、有效的選擇；對于此類患者，早期實施ONSF可有效預(yù)防長期壓迫所致的視神經(jīng)萎縮，保存或提高患者視功能，意義重大。

2014年，Moreau等[1]報道了ONSF治療各種原因所致的顱內(nèi)高壓、視乳頭水腫的臨床大樣本研究結(jié)果。術(shù)前，這些患者的視力均進(jìn)行性下降。作者共治療331例578眼，其中包括了15例顱內(nèi)占位與腫瘤患者，即：額葉星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，腦干星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，室管膜瘤4例，腦膜瘤5例。術(shù)后患者視乳頭水腫消退，視力穩(wěn)定或提高。我們在臨床中也治療了此類病例(共5例)，結(jié)果與他們類似。和Sergott和Horton的看法一樣，我們認(rèn)為對靜脈竇占位性壓迫，或者無法完全切除，或者不能切除的顱內(nèi)腫瘤的患者，一旦患者繼發(fā)性顱內(nèi)高壓，發(fā)生視乳頭水腫、視力進(jìn)行性下降，醫(yī)生應(yīng)早期實施ONSF以穩(wěn)定或延緩視力下降，盡力為患者保存有用視力[3, 15]。

4局限性

越來越多的學(xué)者研究報道并指出，對于IIH患者，ONSF是治療顱內(nèi)高壓引起的視乳頭水腫、避免視功能喪失的有效手術(shù)方案[8]。但是，ONSF降低顱內(nèi)壓、緩解頭痛效果并不明顯，相比較而言，CSF分流手術(shù)效果可能更為理想。此時，醫(yī)生可根據(jù)患者病情，選擇先后實施或聯(lián)合進(jìn)行ONSF和CSF分流手術(shù)[8]。據(jù)文獻(xiàn)報道，ONSF術(shù)后，仍有一部分患者的視力持續(xù)下降，視野進(jìn)行性縮窄，可能需要接受CSF分流手術(shù)或二次或多次ONSF手術(shù)[8,59]。

對于顱內(nèi)靜脈竇血栓、隱球菌性腦膜炎、顱內(nèi)占位或腫瘤所致的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓患者，若患者出現(xiàn)視乳頭水腫或視力進(jìn)行性下降，盡早實施ONSF可有效解除視神經(jīng)的壓迫、保護(hù)視神經(jīng)、挽救視功能，避免進(jìn)一步的視力下降甚至視力喪失，也是一種臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮的選擇方案[8]。但是，ONSF僅對部分患者的視力穩(wěn)定或提高有幫助，醫(yī)生應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，以從根本上解除此類疾病對視神經(jīng)及患者生命的危害[8,59]。

5總結(jié)

近年來，ONSF因具有可直視操作、減壓充分、操作微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，受到越來越多醫(yī)生的青睞。隨著ONSF手術(shù)具體細(xì)節(jié)的完善和手術(shù)器械的改善，ONSF的并發(fā)癥已越來越少，其安全性已經(jīng)顯著提高。雖然前述文獻(xiàn)中臨床研究病例數(shù)量并不太多，也缺乏對照研究，但這些研究提示ONSF可以用于預(yù)防、甚至逆轉(zhuǎn)上述類型患者的視功能損害，特別是對于其他治療無效、視力仍然進(jìn)行性下降的患者。