楊光耀，張佳晴，羅莉霞

0引言

白內(nèi)障是全球首位致盲眼病，手術(shù)是目前唯一有效的治療方法。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)由復(fù)明手術(shù)時(shí)代轉(zhuǎn)向屈光手術(shù)時(shí)代，白內(nèi)障手術(shù)前準(zhǔn)確的生物測(cè)量直接影響著人工晶狀體(intraocular lens，IOL)度數(shù)計(jì)算以及患者術(shù)后的屈光狀態(tài)。白內(nèi)障術(shù)后早期屈光狀態(tài)的波動(dòng)與IOL位置相關(guān)，術(shù)后IOL的位置變化會(huì)造成視網(wǎng)膜上的成像焦點(diǎn)的改變，從而影響患者的未矯正視力以及患者術(shù)后滿意度，而前房深度(anterior chamber depth，ACD)被認(rèn)為是白內(nèi)障手術(shù)后影響實(shí)際IOL位置的重要因素[1-2]。本綜述將從以下幾個(gè)方面探討術(shù)后ACD的變化和原因，以及ACD變化對(duì)術(shù)后早期屈光漂移的影響。

1 ACD的定義及對(duì)術(shù)后屈光的影響

關(guān)于ACD的定義各不相同。以往研究關(guān)于ACD的定義主要有2種，Holladay[3]將其定義為角膜后表面到有效晶狀體平面的距離，而Olsen等[4]將其定義為角膜前表面至晶狀體前表面的距離。目前臨床上，我們將有晶狀體眼的ACD定義為從角膜后表面到晶狀體前表面的距離。同時(shí)，不同測(cè)量?jī)x器對(duì)ACD的測(cè)量定義也略有差別。目前臨床常用的儀器中，LenStar測(cè)量的ACD是從角膜內(nèi)皮到晶狀體前表面的距離，IOL Master測(cè)量的ACD是從角膜上皮到晶狀體前表面的距離，Pentacam則可以通過選擇模式進(jìn)行上述兩種測(cè)量。因此，IOL Master不能測(cè)量解剖意義上的ACD，正如使用手冊(cè)所說不應(yīng)該用于測(cè)量解剖意義上的IOL眼的ACD[5]；比較IOL Master和Pentacam測(cè)量ACD(角膜上皮到晶狀體前表面的距離)的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)這兩種儀器測(cè)量得出ACD值的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。Goebels等[7]在比較OA-2000、Lenstar以及IOL Master對(duì)于ACD測(cè)量的準(zhǔn)確性，三種儀器測(cè)得的ACD值沒有顯著性差異。因此我們認(rèn)為目前臨床上常用的測(cè)量?jī)x器對(duì)ACD的測(cè)量均準(zhǔn)確可靠，測(cè)量結(jié)果對(duì)術(shù)后屈光誤差沒有顯著影響。但是在實(shí)際測(cè)量中，由于IOL的材質(zhì)等因素影響，測(cè)量時(shí)并不能精準(zhǔn)定位到IOL前表面，導(dǎo)致測(cè)量易出現(xiàn)誤差。

2白內(nèi)障術(shù)后前房深度的波動(dòng)

盡管術(shù)中參數(shù)設(shè)置、測(cè)量方法、研究對(duì)象、植入IOL類型不同，白內(nèi)障術(shù)后ACD的測(cè)量結(jié)果不盡相同，但變化趨勢(shì)是一致的。從術(shù)后不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)來看，分別在術(shù)前,術(shù)后1d，1wk，1mo使用SS-OCT測(cè)量51例患者的ACD，術(shù)前平均ACD為2.77±0.43mm，術(shù)后1d為4.12±0.41mm，術(shù)后1wk為4.15±0.40mm，術(shù)后1mo與術(shù)后1wk的平均ACD無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]，提示術(shù)后1wk ACD基本穩(wěn)定；在對(duì)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)、IOLⅠ期植入術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo IOL位置基本穩(wěn)定，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(1wk,1、3mo)測(cè)量ACD與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ACD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外玻璃體腔填充物不同(平衡鹽溶液、惰性氣體、硅油)對(duì)ACD無明顯影響[9]。對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼的患者來說，白內(nèi)障術(shù)前ACD為1.7±0.1mm，術(shù)后ACD為3.25±0.3mm，術(shù)后房角粘連減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。對(duì)于兒童先天性白內(nèi)障，ACD也具有相同的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

3影響前房深度變化的可能原因

3.1散瞳在一項(xiàng)關(guān)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者散瞳前后ACD變化的研究中發(fā)現(xiàn)，散瞳前所有患者右眼平均ACD為3.12±0.39mm，散瞳后平均ACD為3.19±0.40mm；散瞳前所有患者左眼平均ACD為3.18±0.43mm，散瞳后左眼平均ACD為3.25±0.45mm。散瞳前與散瞳后的平均ACD相比，散瞳后ACD平均增加0.07mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。Hamoudi等[6]針對(duì)不同眼軸長(zhǎng)度(axial length, AL)范圍，根據(jù)Haigis公式構(gòu)建了術(shù)前ACD對(duì)術(shù)后屈光力影響的數(shù)學(xué)模型：發(fā)現(xiàn)對(duì)于平均AL而言，術(shù)前ACD 1mm的測(cè)量誤差對(duì)應(yīng)術(shù)后0.32D的屈光力改變。我們認(rèn)為散瞳后平均ACD增加0.07mm對(duì)應(yīng)術(shù)后0.0224D屈光力改變，沒有明顯臨床意義。

3.2年齡與性別在我國(guó)ACD位于正常范圍內(nèi)的人群中發(fā)現(xiàn)，同齡男性ACD比女性更深，并且差異有顯著意義，這種變化歸因于男性和女性之間的身高差異；年輕人ACD比老年人更深 ,差異有顯著意義，并且由于年齡相關(guān)的晶狀體增厚，這可能使虹膜向前移動(dòng)，使前房變淺[12-16]。研究表明，隨著術(shù)后患者年齡的增長(zhǎng)，前房深度和容積逐漸增加[17]。

3.3沖洗液殘留對(duì)術(shù)后早期ACD的影響Chen等[8]研究表明，在白內(nèi)障手術(shù)中由于連續(xù)性前房沖洗，眼壓可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常范圍，這個(gè)過程中觀察到前房角的大小沒有顯著變化，而沖洗液聚集在前、后房以及通過晶狀體懸韌帶進(jìn)入玻璃體腔。目前通過懸韌帶進(jìn)入玻璃體腔的沖洗液體積尚不清楚，但白內(nèi)障手術(shù)后，玻璃體腔內(nèi)的沖洗液可以通過多種途徑被吸收，其中脈絡(luò)膜吸收沖洗液時(shí)可能改變眼內(nèi)液體平衡進(jìn)而使ACD加深。術(shù)后1wk灌注液吸收后，玻璃體腔容積減小，前房容積(anterior chamber volume,ACV)增大，ACD加深，IOL平面后移。

3.4眼軸長(zhǎng)度AL對(duì)ACD也有影響。AL在正常范圍的人群(22～24.5mm)，其AL與ACD呈正相關(guān)，與短AL的眼睛相比，長(zhǎng)AL的眼睛在術(shù)后1d ACV變化較小，長(zhǎng)AL的眼睛具有相對(duì)較大的后房容積[18]，所以可以在手術(shù)期間保留相對(duì)較多的灌注液[19]，同時(shí)長(zhǎng)AL的患者容易出現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛的現(xiàn)象，這使術(shù)中有更多的液體進(jìn)入后房并保留在玻璃體腔內(nèi)。這解釋了為什么這些長(zhǎng)AL患者術(shù)后第1d ACV僅出現(xiàn)較小幅度的增加。由于AL患者玻璃體腔內(nèi)殘留較多的灌注液，術(shù)后1wk灌注液吸收后，玻璃體腔容積變化比短AL的眼睛變化大，其ACV的變化比短AL大，但是差異不顯著[8]。而ACV與ACD的變化趨勢(shì)相同[2]，因此長(zhǎng)AL的眼術(shù)后1wk時(shí)具有較深的ACD。此外，術(shù)前平均ACD隨AL增加而增加(P<0.001)，這可能與晶狀體混濁和增厚、調(diào)節(jié)阻滯、眼外肌松弛和眼眶脂肪脫垂引起眼球壓迫的發(fā)生有關(guān)[12]。

3.5睫狀肌功能隨著年齡的增長(zhǎng)，產(chǎn)生變化的睫狀肌收縮量逐漸增加[20]。在探討年齡相關(guān)性白內(nèi)障圍手術(shù)期睫狀肌收縮力的變化的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前點(diǎn)毛果蕓香堿，ACD由3.533mm減少至2.968mm，ACD明顯減少。白內(nèi)障手術(shù)后，再次使用毛果蕓香堿滴眼發(fā)現(xiàn)，ACD由3.870mm僅減少至3.690mm，ACD變化幅度明顯減小，這是因?yàn)榘變?nèi)障術(shù)后睫狀體長(zhǎng)度顯著降低并且睫狀體向心收縮增加所致，這種變化導(dǎo)致術(shù)后ACD加深，可以用虹膜后移來解釋[21]。

3.6虹膜后移研究表明白內(nèi)障術(shù)后ACD明顯加深，術(shù)后3mo平均ACD是術(shù)前的1.34倍，平均ACV是術(shù)前的1.22倍，平均前房角是術(shù)前的1.23倍。使用Pentacam發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后虹膜有明顯向后移位的現(xiàn)象，特別是在術(shù)前淺ACD的眼睛中更易出現(xiàn)。由此推斷術(shù)后ACD加深可能與晶狀體摘除后虹膜向后移位約10°有關(guān)[22]。

3.7瞳孔縮小Kanellopoulos等[17]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后瞳孔大小和形狀有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著變化：術(shù)后瞳孔大小平均縮小11%～13%，瞳孔偏心率顯著降低，這可能是由于IOL體積比晶狀體體積小，眼內(nèi)產(chǎn)生了更大的空間，這可以允許虹膜括約肌更自由地運(yùn)動(dòng)，也可能是由于術(shù)前晶狀體在向白內(nèi)障發(fā)展時(shí)體積膨脹，導(dǎo)致空間狹窄從而引起虹膜運(yùn)動(dòng)受限，還與瞳孔形狀的不對(duì)稱有關(guān)[17,23]。

3.8 IOL類型研究表明，單純白內(nèi)障術(shù)后植入一片式IOL眼ACD是穩(wěn)定的，但是植入三片式IOL術(shù)后早期ACD會(huì)出現(xiàn)小幅度減小[24-26]。Wirtitsch等[24]認(rèn)為是囊袋的收縮和囊袋與IOL襻的粘連引起囊袋形態(tài)改變，進(jìn)而影響囊袋內(nèi)IOL位置，使IOL前移，ACD減小。Hayashi等[25]則認(rèn)為一片式IOL襻材料柔軟，對(duì)周圍組織的壓力不會(huì)造成囊袋嚴(yán)重變形，因而移動(dòng)較小。

4 ACD與屈光漂移的關(guān)系

我們根據(jù)術(shù)前測(cè)量使用有效的計(jì)算公式預(yù)測(cè)術(shù)后有效的IOL平面，任何光學(xué)IOL計(jì)算公式的誤差都取決于測(cè)量誤差和術(shù)后ACD預(yù)測(cè)誤差，而ACD誤差約占總預(yù)測(cè)誤差的20%～40%[1]。Bilak等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后ACD的改變與術(shù)前ACD呈正相關(guān)，術(shù)前ACD增加1mm，術(shù)后增加0.6～0.7mm。一項(xiàng)關(guān)于三焦點(diǎn)IOL植入的臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用Haigis公式計(jì)算術(shù)前ACD(X)與術(shù)后3mo的等效球鏡(Y)得出以下關(guān)系：Y=14.62-8.78X+1.27X2，當(dāng)ACD在2.8～4.12mm范圍內(nèi)時(shí)，術(shù)后等效球鏡易向近視漂移，當(dāng)ACD<2.8mm或ACD>4.12mm時(shí)，術(shù)后等效球鏡易向遠(yuǎn)視漂移[14]。隨著術(shù)后患者年齡的增加，玻璃體腔的沖洗液的吸收，ACD逐漸增加，IOL平面隨之后移，引起遠(yuǎn)視漂移。長(zhǎng)AL患者由于ACD加深幅度更大，因此會(huì)出現(xiàn)更加明顯遠(yuǎn)視漂移。

5合并其他眼部手術(shù)

玻璃體切除手術(shù)使患者白內(nèi)障術(shù)后有發(fā)生近視漂移的傾向，這與術(shù)后AL增長(zhǎng)，ACD加深，角膜曲率變陡，玻璃體腔折射率改變有關(guān)[27-28]。

原發(fā)性閉角型青光眼常伴有懸韌帶松弛，導(dǎo)致術(shù)前晶狀體前移，ACD變淺，術(shù)后眼壓降低，AL縮短，ACD加深，IOL平面相對(duì)后移，導(dǎo)致遠(yuǎn)視漂移[29]。

兒童白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移主要與AL、角膜曲率等，即眼球的生長(zhǎng)有關(guān)，隨著AL的增長(zhǎng)，患兒逐漸出現(xiàn)近視漂移的情況[30]。此外，兒童白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移也與手術(shù)年齡、白內(nèi)障類型、單側(cè)或者雙側(cè)白內(nèi)障、是否植入IOL等因素有關(guān)。但ACD在其中的作用尚不明確，有待進(jìn)一步研究[31]。

角膜屈光手術(shù)后，ACD變淺，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]，因此我們認(rèn)為ACD并不是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生屈光漂移的主要原因。目前尚沒有關(guān)于角膜屈光手術(shù)后的患者白內(nèi)障術(shù)后ACD對(duì)屈光漂移的影響，這也需要進(jìn)一步研究。

6展望

白內(nèi)障作為老年群體常見病，手術(shù)治療是目前最有效的治療方案之一。由于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的要求不斷提高，因此，精確的術(shù)前測(cè)量，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)過程，合理的術(shù)后隨訪對(duì)患者都至關(guān)重要，前房深度作為影響術(shù)后IOL有效屈光狀態(tài)的重要因素起到至關(guān)重要的作用，然而，對(duì)于前房深度的變化對(duì)術(shù)后IOL有效屈光狀態(tài)的影響機(jī)制尚未完全闡明，仍需進(jìn)一步研究和探討。