張繼偉 王 福 高慶和 晏 斌 余國今 劉 煜 劉勝京 郭 軍

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED) 是男科門診中常見病和多發(fā)病，ED屬于中醫(yī)學(xué)“陽痿”的范疇，在臨床中通過對患者的觀察發(fā)現(xiàn)心理因素在本病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要的作用，研究表明63.1%的ED患者伴有一定心理癥狀[1]。心理壓力過大可誘導(dǎo)陰莖勃起硬度不佳，因硬度不佳而產(chǎn)生的負(fù)面情緒又會促使陰莖硬度更差，形成了“因郁致痿——因痿致郁”的惡性循環(huán)[2]。根據(jù)ED患者的特點(diǎn)，郭軍教授主張運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“形神一體觀”理論，從疾病整體角度出發(fā)強(qiáng)調(diào)ED治療的新目標(biāo)為心身同治，改善患者的性生活質(zhì)量主要從改善軀體癥狀和降低緊張焦慮等心理癥狀。

1 ED心身同治的理論基礎(chǔ)——形神一體觀

心身同治的理論基礎(chǔ)來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所倡導(dǎo)的形神一體觀，“形”承載著“神”；“神”主導(dǎo)著“形”[3]。治身即治形，“形”是指有形之軀體如五臟、六腑、宗筋、腎子等；治心即治神，心主神志，此處之“神”為狹義之神，為人體具體的精神意識思維活動，如性欲的萌動、緊張焦慮、抑郁等表現(xiàn)。從生理角度上“形”與“神”協(xié)調(diào)機(jī)體代謝，形神主司的功能失去平衡即發(fā)病，正如《類經(jīng)》所云：“無神則形不可活，無形則神無以生”。現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)與古代形神觀有著相似之處，其心理研究層面相當(dāng)于中醫(yī)的“神”，生理研究層面相當(dāng)于中醫(yī)的“形”[4]。對于男性勃起生理而言，陰莖勃起需要“形神兼?zhèn)洹辈拍芡瓿刹?，首先“神”指的是情欲，情欲是啟動勃起的首要因素，其產(chǎn)生受到心神的調(diào)控，正如《醫(yī)門法律》云：“心為情欲之府”；其次“形”是指有功能的陰莖，“腎主生殖”“肝主宗筋”即腎精充實(shí)，肝血充足以濡養(yǎng)宗筋?！靶巍笔顷幥o勃起的基礎(chǔ)，“神”是啟動勃起的因素，“形神兼?zhèn)洹笔峭瓿刹鸬谋匾獥l件。

2 ED心身同治的必要性

2.1 心理-社會因素在ED的發(fā)生中起重要作用《素問·痿論》謂：“思想無窮，所愿不得……發(fā)為筋痿”。ED的發(fā)生、發(fā)展中心理—社會因素占有主導(dǎo)作用，各種應(yīng)激源可能導(dǎo)致ED，如來自家庭生活壓力、超負(fù)荷工作或人際關(guān)系緊張等[5]。人體在一定應(yīng)激范圍內(nèi)可以通過內(nèi)分泌等功能維持平衡調(diào)節(jié)，如果應(yīng)激太強(qiáng)或者作用時間太久，身體不能維持原有的平衡則最終誘發(fā)ED。本病的發(fā)生受到全身多個系統(tǒng)的影響，有研究發(fā)現(xiàn)60%的ED患者在眾多影響因素中精神心理占有主導(dǎo)的地位[6]。焦慮、抑郁等情緒性心理因素，是影響男性勃起功能最普遍的心理因素，研究表明抑郁情緒甚至可以作為預(yù)測ED發(fā)生的獨(dú)立因素[7]。張連棟等[8]對ED患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行分析，采用的方法為精神癥狀自評量表(SCL-90)，研究結(jié)果顯示量表陽性項(xiàng)目總數(shù)與勃起功能障礙顯著相關(guān)，為不良心理因素誘發(fā)本病提供了數(shù)據(jù)支持。

2.2 ED患者心理癥狀明顯軀體疾病也會對患者心理產(chǎn)生一定影響，正如《靈樞·本神》提到：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒……心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”。ED患者普遍存在心理壓力大、性自信下降、焦慮抑郁等精神障礙表現(xiàn)，并伴有消極的個人結(jié)果，如逃避性活動、社交焦慮等。吳靚等[9]對102例ED患者利用SCL-90評分進(jìn)行心理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒陽性者總檢出率為46.1%。張連棟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ED患者與常模相比較，抑郁、焦慮等評分在ED患者中明顯(P<0.01)。吳靚等[10]針對105例ED患者人格特點(diǎn)及患病后心理狀況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示 ED 患者存在內(nèi)在的人格缺陷，患病后患者心理類型多為膽汁質(zhì)或抑郁質(zhì)所占比例分別為53.20% 和57.40%。

2.3 ED患者軀體癥狀與心理癥狀相互影響互為因果《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，人的情志是五臟精氣的外在反映，臟腑精氣不足會導(dǎo)致情志異常；同樣不良的負(fù)面情緒超過對應(yīng)臟腑的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致本臟氣機(jī)升降失調(diào)，最終導(dǎo)致臟腑氣化紊亂而在形體上表現(xiàn)出功能性的改變。軀體癥狀與心理癥狀在生理和病理上是辨證統(tǒng)一的，ED是一種復(fù)雜的心身異常狀態(tài)[11]。ED本身也會引起心理狀態(tài)的改變，如患者過度擔(dān)心自己是否能夠勃起及勃起后能否順利完成性生活，能否使性伴侶或配偶滿意等一系列不良心理問題。ED患者由于軀體癥狀長期反復(fù)存在，進(jìn)而影響其心理狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展為精神心理癥狀，反過來精神心理癥狀又會加重ED形成了惡性循環(huán)。因此在治療上主張心身同治，對ED患者的軀體癥狀和心理癥狀同時治療，阻斷二者之間的聯(lián)系，是治療ED的關(guān)鍵。

3 心身同治在治療ED中具體應(yīng)用

3.1 重視肝、腎、心，中西互參以改善患者軀體癥狀對于ED的治療首先要使患者陰莖的勃起硬度增加，能進(jìn)行有效的性生活是增加患者依從性的基礎(chǔ)，同時可有效緩解同房時擔(dān)心性交失敗的焦慮心理，因此治療ED的首要選擇是改善軀體癥狀即增加勃起硬度。

3.1.1 補(bǔ)腎疏肝兼以安神郭軍教授認(rèn)為ED 病位在腎、肝、心，主要發(fā)病機(jī)制為腎虛、肝郁[12]，治療上以補(bǔ)益腎氣為根本，兼以疏肝行氣，同時注重固護(hù)中焦脾胃的作用[13]。方選西苑男科經(jīng)驗(yàn)方——起痿疏肝湯：鹿角膠10 g，醋柴胡12 g，貫葉金絲桃3 g，娑羅子15 g，郁金12 g，枸杞子10 g，素馨花10 g，懷熟地黃15 g，菟絲子12 g，炒白術(shù)15 g，積雪草20 g，炙甘草6 g。全方以補(bǔ)益腎氣、疏肝解郁為主線，君藥為鹿角膠、醋柴胡補(bǔ)腎陽而疏肝氣；熟地黃滋補(bǔ)肝腎之陰與補(bǔ)陽鹿角膠相合以陰中求陽；娑羅子、貫葉金絲桃、郁金疏肝行氣解郁共為臣藥；枸杞子補(bǔ)陰，菟絲子補(bǔ)陽，二藥雙補(bǔ)腎之陰陽；素馨花疏肝行氣，增加君臣疏肝安神之效；炒白術(shù)健脾護(hù)胃，有利于藥物吸收，以上四味藥均為佐助之藥；積雪草苦寒，防止全方過于溫補(bǔ)之性；炙甘草調(diào)和藥性為使。

3.1.2 聯(lián)合小劑量選擇性磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5Is)服用中藥的同時，聯(lián)合小劑量PDE5Is，以增加陰莖血供改善勃起功能，增加患者自信緩解心理壓力。如服用中藥的同時配合5 mg他達(dá)拉非片或小劑量枸椽酸西地那非片，隔天睡前服用，臨床效果顯著。研究表明中藥與PDE5Is聯(lián)合應(yīng)用是安全有效的[14]，中藥能有效減少單純應(yīng)用PDE5Is的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)如血管擴(kuò)張所導(dǎo)致的鼻塞、頭暈頭痛等，還可以緩解藥后出現(xiàn)的胸背部及小腿部的肌肉酸痛。

3.2 “治神”以緩解心理癥狀郭軍教授認(rèn)為“治神”是阻斷“情志—ED”的中心環(huán)節(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安”，神是生命的主宰，根據(jù)ED患者心理表現(xiàn)不同，在補(bǔ)腎疏肝的同時，適當(dāng)加用治神藥物。

3.2.1 養(yǎng)心安神主要針對心血不足證臨床癥狀表現(xiàn)為：畏懼性生活，性生活前則心中悸動不安，汗出，口唇淡白，脈細(xì)。在起痿疏肝湯聯(lián)合炙甘草湯加減方中選用養(yǎng)心安神之品如酸棗仁、柏子仁、合歡花等。

3.2.2 疏肝寧神由于性生活不和諧導(dǎo)致心情抑郁而致肝氣不舒者證見：勃起不堅(jiān)，情緒低落或易怒，胸脅憋悶或伴有走竄疼痛或表現(xiàn)脹痛，頭兩側(cè)疼痛，舌邊色紅，苔薄黃，脈弦數(shù)者。以起痿疏肝湯為基礎(chǔ)加減；對于肝火郁滯日久者加用枳實(shí)、牡丹皮、薄荷、蟬蛻，以疏肝升散郁火以寧神。

3.2.3 重鎮(zhèn)安神對于焦慮不安者予以重鎮(zhèn)安神，主要表現(xiàn)為：ED伴有情緒緊張不安，強(qiáng)迫偏執(zhí)情緒，失眠或噩夢紛紜者在起痿疏肝湯的基礎(chǔ)上予以質(zhì)重安神之品如生牡蠣、生龍骨、煅磁石等。

3.2.4 化痰活血以醒神對于病程日久，久治不愈，痰濁上擾清竅者，予以化痰醒神。痰濁上擾主要表現(xiàn)為：ED病程較久伴有情緒焦躁不安，膽小易驚，舌下脈絡(luò)曲張嚴(yán)重，舌質(zhì)暗紅，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或瘀斑。脈滑或澀。在起痿疏肝湯的基礎(chǔ)上加入化痰開竅和活血化瘀之品。方中加入膽南星、法半夏、丹參、莪術(shù)等以化痰活血醒神。

3.2.5 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物對于伴有重度焦慮、抑郁的患者，在服用中藥的同時加用SSRIs類藥物，如鹽酸帕羅西汀片、舍曲林等但不良反應(yīng)明顯。根據(jù)不良反應(yīng)的表現(xiàn)配合中藥以緩解癥狀，如乏力明顯者加用黃芪、太子參、陳皮；對于口干飲水增多者，可適當(dāng)加用滋陰潤燥之品如百合、麥冬、玄參等；對于藥后出現(xiàn)嘔呃或食欲減退者加降逆和胃止嘔藥如適當(dāng)加入旋覆花、砂仁、半夏等。

3.3 重視性伴侶在ED治療中的作用在ED患者社會支持系統(tǒng)中其性伴侶在其治療和預(yù)后中占有重要作用。社會支持系統(tǒng)是增強(qiáng)患者心理防衛(wèi)能力的方式[15]，通過積極的幫助與支持，使患者消除或減輕ED所帶來的心理壓力，更有利于ED的治療與預(yù)后。董良等[16]對ED患者性伴侶進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)性伴侶的態(tài)度和心理暗示對ED患者心理和行為具有一定影響。Fisher等[17]研究亦發(fā)現(xiàn)女性的支持、理解會對男性產(chǎn)生積極的心理暗示，對ED的治療是有益的；相反，消極的態(tài)度對ED的治療起到負(fù)面的影響，影響ED的預(yù)后。所以在治療過程中，重視性伴侶的態(tài)度，主張性伴侶在ED患者的治療過程中，給予積極、主動的關(guān)心、安慰和支持的態(tài)度。

4 驗(yàn)案舉隅

吳某，男，31歲，從事酒店管理工作，已婚。2018年3月3日初診?；颊咴V自2018年1月開始出現(xiàn)性交過程中陰莖中途疲軟，不能完成性交，心理壓力較大，自2018年2月以后性生活難以勃起，無法完成性交。癥見：勃起不堅(jiān)，硬度Ⅰ級，難以插入陰道，晨勃減少，精神緊張焦慮，善太息，腰膝酸軟性生活后加重，失眠多夢，口干心煩，納食差，大便偏稀，日2～3次，小便調(diào)，舌邊尖紅，少苔，脈細(xì)、弦。辨證為腎虛肝郁證。予以起痿疏肝湯：鹿角膠10 g，醋柴胡12 g，貫葉金絲桃3 g，娑羅子15 g，郁金12 g，枸杞子10 g，素馨花10 g，懷熟地黃15 g，菟絲子12 g，炒白術(shù)15 g，積雪草20 g，酸棗仁30 g，柏子仁10 g，合歡花10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎，早晚飯后。水煎服，早晚各1次，每次200 ml。并配合5 mg他達(dá)拉非片隔日1次，晚睡前服用。囑保持情緒開朗，調(diào)節(jié)情緒，保持內(nèi)心的平和，同時囑其配偶多予以關(guān)心、支持。

2018年3月20日二診:服用上方后晨勃明顯好轉(zhuǎn)，硬度Ⅰ～Ⅱ級，完成性生活1次，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟較前減輕，失眠及口干心煩均較前減輕，納食可，仍多夢，小便尚可，大便日2～3次不成形，舌質(zhì)齒痕淡紅，苔白，脈細(xì)、弦。患者多夢仍為心神不寧所致；大便不成形次數(shù)增加多為肝郁乘脾或藥物寒涼所致，原方去積雪草之寒涼，加黃精15 g，芡實(shí)20 g，生龍骨、生牡蠣各30 g以健脾除濕安神。處方14劑，并配合5 mg他達(dá)拉非片，用法同前。

2018年4月5日三診：患者訴藥后勃起明顯好轉(zhuǎn)，晨勃明顯好轉(zhuǎn)，勃起硬度Ⅲ級，精神可，腰膝酸軟癥狀明顯減輕，食欲尚可，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，大便成形日1～2次，偶感乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦。考慮患者癥狀明顯緩解，去重鎮(zhèn)安神之品生龍骨、生蠣牡，加炙黃芪10 g，以改善乏力癥狀。處方14劑，并配合5 mg他達(dá)拉非片，用法同前。2018年4月20日隨訪患者無任何不適，勃起硬度Ⅳ級。

5 討論

ED屬于中醫(yī)“陽痿”的范疇，其發(fā)病受到情志因素的影響，同時在發(fā)病過程中又會對患者的心理產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致了“因郁致痿，因痿致郁”的不良局面。郭軍教授在中醫(yī)“形神一體觀”的指導(dǎo)下，認(rèn)為心身同治是治療ED的關(guān)鍵，在病機(jī)上重視腎虛、肝郁、心神不寧在ED發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的作用；治療上強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)互補(bǔ)，在服用補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)心安神中藥的同時，予以小劑量的PDE5Is，以增加患者治療信心。同時認(rèn)識到性伴侶在ED治療中的重要性，強(qiáng)調(diào)夫妻同治。心身同治在治療ED過程中，具有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。