李桂勇 王赫燕 武 藝 曹永倉 趙學(xué)印※

趙學(xué)印教授是泰安市中醫(yī)醫(yī)院副院長，肝病治療中心主任，主任醫(yī)師、泰山醫(yī)學(xué)家，全國第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合肝病專家委員會副主任委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會肝病分會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會常務(wù)委員，山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病委員會主任委員，山東省中醫(yī)藥學(xué)會肝病委員會副主任委員。擅長大劑量應(yīng)用有毒中藥治療急慢性重型肝炎、肝功能衰竭、肝癌等危重疑難雜癥，補(bǔ)充并完善了肝氣虛、肝陽虛的理法方藥，創(chuàng)新研制肝病子母膏、臍火療法等特色療法，倡導(dǎo)“針、灸、貼、藥”并用治療疾病。

1 有毒中藥大劑量用藥

中藥在辨證準(zhǔn)確的前提下常規(guī)劑量治療效果不好時該怎么辦？急、危重、疑難病癥如何治療？在辨證正確的前提下是否敢于超常規(guī)用藥？敢于創(chuàng)新？敢于破除傳統(tǒng)的理論、常規(guī)的治法方藥，大膽試用新方法、新藥量。超大劑量用藥就是一種創(chuàng)新的思維方式。

有毒中藥超大劑量用藥的概念：該藥的中藥處方劑量超過了權(quán)威規(guī)定的上線范圍。權(quán)威規(guī)定劑量是指《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》)、統(tǒng)編教科書《中藥學(xué)》和《中藥大辭典·中藥部分》規(guī)定的藥物劑量，權(quán)威規(guī)定劑量與最大有效量之間有一個閾值，在這個閾值的劑量就是超大劑量，這是藥物發(fā)揮作用的重要區(qū)間，很有必要進(jìn)行深入研究，但由于歷史的原因，人們對大劑量用藥認(rèn)識不足，大劑量用藥未能廣泛的在臨床應(yīng)用，按照《藥典》的藥量開藥，約定成俗，不敢越雷池半步，導(dǎo)致臨床療效不高，嚴(yán)重影響了中醫(yī)的發(fā)展。有一種說法是中醫(yī)不傳之秘在劑量，著名醫(yī)家岳美中：“中醫(yī)治病的巧處在分量上”。方劑除組成成分外，劑量比例是個不傳的秘密，如小承氣湯、厚樸三物湯藥物組成相同，只是劑量不同。小承氣湯：大黃四兩、厚樸二兩、枳實(shí)三枚。厚樸三物湯：大黃四兩、厚樸八兩、枳實(shí)五枚。藥量是決定臨床療效的關(guān)鍵[1]。用藥量不足嚴(yán)重影響臨床療效：柴胡在《傷寒論》中可用至125 g，《藥典》是3～9 g，有14倍之多；吳茱萸在《傷寒論》中可用至70 g，《藥典》1.5～4.5 g，有15倍之多；細(xì)辛在《傷寒論》中可用至47 g，《藥典》1～3 g，有15倍之多；即使辨證很準(zhǔn)，但藥物用量不足，難以取得好的療效。岳美中：“于用量上，主藥有用至八錢者(大、小柴胡湯中的柴胡)”[2]。

1.1 重用附子趙學(xué)印教授善于重用附片治肝病，他認(rèn)為附片溫全身之陽，故能溫肝陽。肝硬化腹水陽虛多見，“水為陰邪，非陽不化”，溫陽莫若桂附。附片最有用，亦最難用；“最有用”——附片適應(yīng)證廣泛而療效確切，“最難用”——附片有毒，會中毒，出現(xiàn)毒副反應(yīng)。在肝病中，肝病多實(shí)少虛，多熱少寒，有瀉無補(bǔ)，虛則陰虛血虛，少有氣虛陽虛，益氣補(bǔ)陽機(jī)會很少，所以附片作為一味補(bǔ)陽藥，在以往肝病中很少應(yīng)用，加之附片有毒，諸醫(yī)很少用之。趙學(xué)印教授認(rèn)為附片溫陽而不助熱，他認(rèn)為附片生少火而不助壯火，溫陽氣而不助熱邪，扶正氣而不助邪氣，是一味助正不戀邪、扶正以祛邪的佳品，反佐清熱藥，可使清熱不傷陽，助陽且能化濕，驅(qū)邪更有力。他治療濕熱型的肝炎用甘露消毒丹，茵陳蒿湯，三仁湯加附片，每加10～30 g不等，增效減副，他認(rèn)為單用附片并不上火，附片“助火而生津，溫陽不傷陰，能鼓舞正氣，治病賽黃金。附片劑量：《藥典》和《中藥學(xué)》規(guī)定劑量3～15 g，按一兩等于15.625 g，一枚約等于20 g，《傷寒論》《金匱要略》一般用一枚至三兩，《千金方》最多用七枚，約140 g，《藥典》最高量約等于經(jīng)典最低量，經(jīng)典最高量約是《藥典》最高量的10倍。附子的急性毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果：21.35～45.71 g/kg，換算成人臨床用量為240.31 g/d。研究證實(shí)附片功效在一定劑量范圍內(nèi)存在量效關(guān)系, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示附片安全劑量范圍為5.56～44.44 g/d。附片的安全用量是44 g/d以下，中毒反應(yīng)在240 g/d以上。附片用量44～240 g/d是治病的劑量。趙學(xué)印教授自擬溫肝化氣湯(方中炮附片60～100 g)主治：陽虛、氣虛型慢性肝病、肝源性糖尿病及各類糖尿病以及其并發(fā)癥。他認(rèn)為糖尿病多為“氣化失?！保鲝?zhí)悄虿母握撝?，提出“肝主氣化論”。趙學(xué)印教授自擬溫陽通絡(luò)方(方中炮附片100～120 g)主治肝硬化腹水，證見腹脹滿，腹壁青筋暴露，口不渴或渴喜熱飲，尿少，舌淡紫苔薄白，脈沉弱或弦細(xì)。

1.1.1 溫陽法治療潰瘍性結(jié)腸炎梁某某，男，33歲。2015年4月21日一診，腹瀉8年，診為潰瘍性結(jié)腸炎，多方治療，反復(fù)不愈，喜熱飲，怕涼食，腸鳴漉漉，舌淡苔白厚，脈沉、緩。辨證為肝腎陽虛，以溫補(bǔ)肝腎，固腸止瀉之四逆湯合四神丸加減治療，整方如下：炮附片90 g，吳茱萸45 g，補(bǔ)骨脂30 g，肉豆寇30 g，五味子30 g，干姜30 g，炙甘草30 g，肉桂10 g，山藥30 g，清半夏15 g，炒蒼術(shù)15 g。4月27日二診，好轉(zhuǎn)，附片加至120 g。繼服9劑。5月6日三診，怕涼，附片加至135 g，加川牛膝30 g。繼服9劑。5月14日四診，偶有腹瀉，附片加至150 g，繼服13劑。5月27日五診，大便正常，時腸鳴，附片加至200 g，加炒白術(shù)30 g，繼服5劑。6月1日六診，效佳，繼服10劑。6月11日七診，大便二日一次，能進(jìn)涼食，偶有腸鳴，附片加至240 g，繼服7劑。8年頑疾經(jīng)治療近2個月痊愈。

1.1.2 吳茱萸湯治療慢性胃炎患者梁某某，女，24歲，長沙讀研學(xué)生，新泰市樓德西村人。2014年12月3日，初診，進(jìn)食后惡心4個月余。饑不欲食，胃中泛酸，喜進(jìn)凉食，腹有熱感，面黃肌瘦，舌尖紅苔薄白，脈虛弱。曾赴長沙、武漢、濟(jì)南等地診治，均無效果。診斷：胃痞(胃熱氣逆)慢性胃炎。治法：清胃降逆，處方：旋覆代赭湯加大黃、枳實(shí)。12月6日二診，大便日行2次，腹熱減輕，胃脘隱痛，惡心不減，舌紅苔薄黃。據(jù)“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，大柴胡湯主之。”與大柴胡湯原方3劑。12月9日三診，尚惡心，但欲寐，口不渴，苔薄黃，脈沉、弦。繼服吳茱萸湯原方(吳茱萸30 g，人參20 g，生姜45 g，大棗20 g)3劑。12月12日四診，惡心基本消除，體力增，口渴，病人高興，原方加量(吳茱萸45 g，人參30 g，生姜60 g)繼服15劑，痊愈。

1.2 重用半夏仲景手下的半夏，均未加炮制，生半夏水洗，小柴胡湯、半夏瀉心湯等用半升(42 g)，小半夏湯、半夏厚樸湯等用一升(84 g)，大半夏湯用二升(168 g)[3]。趙學(xué)印教授善用生半夏治療肝癌，生半夏可用至160 g。他認(rèn)為半夏治?。?0 g有效，60 g增效，120 g效佳，160 g效奇。半夏秫米湯是《黃帝內(nèi)經(jīng)》治失眠的方子。半夏厚樸湯加附片治慢性咽炎，半夏用90 g效果佳。半夏瀉心湯治療胃腸病，60 g以上。小半夏湯加竹茹止嘔吐中生半夏用至120 g。他認(rèn)為生半夏水煎后與制半夏相比毒性相當(dāng)而療效更好，半夏有毒是指生半夏直接用，實(shí)驗(yàn)證明半夏的毒素不溶于水，但能被加熱破壞，水煎半小時以上即消除了毒性，生半夏水煎就是最好的用法，制半夏經(jīng)過加工后，有效成分丟失很多，療效反而不好，簡直成了“藥渣”，大力提倡應(yīng)用生半夏水煎。

1.3 重用細(xì)辛療沉疴《藥典》用量：細(xì)辛1～3 g，“細(xì)辛，味辛性溫，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！奔?xì)辛的毒性研究：細(xì)辛的有效成分主要為甲基丁香酚，不容易揮發(fā)，毒性成分為黃樟醚，容易揮發(fā)，細(xì)辛散劑毒性較大，不可超過3 g，細(xì)辛水煎劑毒性很小，煎煮30 min后黃樟醚僅存不到2%。

2 有毒中藥大劑量應(yīng)用方法

如何超大劑量用藥呢？趙學(xué)印教授認(rèn)為首先要學(xué)好經(jīng)典，尤其是《傷寒論》《金匱要略》，掌握經(jīng)典方劑中藥物的用量，再者要學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，更要注重近代實(shí)驗(yàn)，甚至自己親身試藥，可從常用量逐步增加。在辨證準(zhǔn)確的前提下，用藥精當(dāng)，嚴(yán)格炮制、制劑規(guī)范，注意藥物相互作用，巧妙運(yùn)用配伍技巧，明確藥物毒性，掌握解救措施[4]。

超大劑量用藥的訓(xùn)練過程：首先想用：療效不理想時，臨床遇到困惑；第二敢用：在充分研究基礎(chǔ)上，開始應(yīng)用；第三能用：尋找一切應(yīng)用的機(jī)會；第四會用：從應(yīng)用中找出規(guī)律，練出慧眼；第五巧用：經(jīng)過慎密的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，做到精準(zhǔn)和巧妙。要有風(fēng)險意識，冒險精神，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，不斷創(chuàng)新，敢于承擔(dān)，勇于獻(xiàn)身。經(jīng)過錘煉，治不好的治好了、不敢用的敢用了——藝高人膽大，功到自然成，超大劑量是個寶，疑難疾病療效好[5]。