張永晨 呂 哲

呂哲是駐馬店市中醫(yī)院腦病學(xué)科帶頭人，主任中醫(yī)師，從醫(yī)40余年，為省、市名中醫(yī)，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證用藥，活靈活現(xiàn)，呂哲老師對(duì)于眩暈有著豐富的臨床認(rèn)識(shí)，并積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，臨床上治療眩暈療效顯著，現(xiàn)將其診治眩暈經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1 病因病機(jī)

眩暈是臨床上較為常見(jiàn)的癥狀，自兒童至老年的各年齡段人群中都有以“頭暈、眩暈”為主訴就診者[1]，其患病率隨年齡增加而升高。西醫(yī)學(xué)將眩暈分為前庭周圍性、前庭中樞性、非前庭性、無(wú)確切診斷性眩暈四大類，因其病因復(fù)雜多樣，也常常是疑難病，多種臨床疾病如高血壓病、梅尼埃病、耳石癥(良性陣發(fā)性位置性眩暈)、后循環(huán)缺血、腦梗死、前庭神經(jīng)元炎、貧血、神經(jīng)衰弱、焦慮癥等都可出現(xiàn)眩暈癥狀[2]。門診患者不易獲得明確診斷，常被籠統(tǒng)地診斷為頭暈或眩暈[3]而被誤診誤治[4]，并且西藥治療不良作用較多，病因診斷不清，則治療效果不好。而中醫(yī)學(xué)將頭暈、眩暈、頭懵等統(tǒng)稱為“眩暈”，輕者表現(xiàn)為頭暈、頭懵頭沉，頭重如裹，頭腦不清晰感，重者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，甚則撲倒。

眩暈最早見(jiàn)于[5]《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈的發(fā)生與肝關(guān)系密切。在《靈樞·衛(wèi)氣》中又有：“上虛則眩”，而《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，指出眩暈的發(fā)生與虛有關(guān)。張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的致病因素之一：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。元代朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！钡闹匾^點(diǎn)。明代張景岳則認(rèn)為眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過(guò)十中一二，治療則以補(bǔ)虛為主。而現(xiàn)代有研究認(rèn)為，五臟六腑皆令人眩，非獨(dú)肝也[6]，如髓海不足、心火上炎、胃氣不降、肺氣不足等皆可導(dǎo)致眩暈?？傊灥牟∫蛑饕星橹?、飲食、體虛、跌撲外傷等方面，病因雖多，但其基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者年高肝腎虧虛，髓海不足，或病后體弱，氣血虧虛，或肝腎陰虧，水不涵木，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾頭目；實(shí)則多屬痰濁上蒙、瘀血阻竅、肝火過(guò)旺，上擾清空，發(fā)為眩暈。吾師總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并綜合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作眩”“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)虛不作眩”[7]。本病病位在頭竅，病變臟腑與肝脾腎三臟相關(guān)，臨床以痰、風(fēng)、虛多見(jiàn)，治療上強(qiáng)調(diào)詳查病因，辨明虛實(shí)，隨證治之。

2 辨證論治

2.1 從“風(fēng)”論治經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰而用陽(yáng)，其性主動(dòng)、主升[8]。憂郁惱怒、情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá)，氣郁化火，耗傷肝陰，陰不制陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)上擾清竅，發(fā)為眩暈[9]。此證患者臨床常見(jiàn)情志抑郁、噯氣太息、性情急躁易怒、常生氣吵架、平素血壓高等，癥見(jiàn)：眩暈，耳鳴，頭昏目脹，失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒加重，面紅目赤甚則撲倒等，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。治療予平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)為法?；痉剑禾炻?2 g,鉤藤30 g,石決明30 g,牛膝30 g,生地黃20 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,澤瀉30 g,菊花15 g,珍珠母20 g,白芍18 g,甘草6 g。天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)為君藥；石決明、珍珠母、菊花、白芍平肝潛陽(yáng)，助君平肝熄風(fēng)之力，白芍兼有斂陰柔肝之功；牛膝引血下行，兼益肝腎；水不涵木，用生地黃以滋腎水，牡丹皮清瀉相火為治本之法，凡補(bǔ)腎精之法，必當(dāng)瀉其“濁”，方可存其“清”，而使腎精得補(bǔ)，此為滋水涵木之治，故以澤瀉、茯苓滲濕瀉濁；甘草調(diào)和諸藥。

2.2 從“虛”論治

2.2.1 髓海不足，腎精虧虛年高腎精虧虛，髓海不足，無(wú)以充盈大腦；或體虛多病，損傷腎中精氣；或房勞過(guò)度，腎精耗損，均可導(dǎo)致腎精虧虛，髓海不足，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[10]。癥見(jiàn)：頭暈昏懵，耳鳴齒搖，日久不愈，精神萎靡，腰膝酸軟，健忘失眠，遺精滑泄，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療予滋養(yǎng)肝腎，填精益髓之法。方藥：熟地黃20 g,酒萸肉12 g,山藥15 g,牛膝30 g,杜仲12 g,菟絲子12 g,黃精12 g,龜甲10 g,鹿角膠10 g。熟地黃滋腎陰，益精髓；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，固密精氣；山藥平補(bǔ)三焦；龜甲、鹿角膠血肉有情之品，益精血，溫壯腎陽(yáng)；枸杞子、菟絲子補(bǔ)肝腎，助精髓；黃精補(bǔ)精氣，壯筋骨，益精髓；杜仲、牛膝益肝腎，強(qiáng)筋骨。全方陰陽(yáng)并補(bǔ)，填精益髓，髓海充，清竅得養(yǎng)，則眩暈止。若陰虛火旺甚，癥見(jiàn)骨蒸潮熱，盜汗遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，加鱉甲、知母、牡丹皮等滋陰降火；若陽(yáng)虛明顯，表現(xiàn)為四肢不溫，形寒怕冷，舌淡，脈沉者，加巴戟天、淫羊藿等溫陽(yáng)補(bǔ)腎。

2.2.2 氣血虧虛,清竅失養(yǎng)久病體虛，脾胃虛弱，飲食不節(jié)，氣血生化乏源[11]；或失血之后、婦女月經(jīng)過(guò)多等，均可導(dǎo)致氣血兩虛，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)，而發(fā)生眩暈。癥見(jiàn)：面白乏力，倦怠懶言，唇甲不華，心悸少寐，食少腹脹，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱等。治療以健運(yùn)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)氣血為法。方藥：黨參15 g,炙黃芪15 g,炒白術(shù)12 g,當(dāng)歸12 g,熟地黃20 g,白芍18 g,茯苓15 g,山藥15 g,薏苡仁30 g,枳殼12 g,神曲12 g,大棗5枚，炙甘草6 g。黨參、炙黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣；當(dāng)歸、熟地黃、大棗補(bǔ)血生血；白芍養(yǎng)血和營(yíng)；茯苓、山藥、薏苡仁補(bǔ)中健脾，脾運(yùn)則氣血生化有源；枳殼理氣寬中，行滯消脹，使補(bǔ)而不滯；神曲消食和胃；炙甘草補(bǔ)中益氣并調(diào)和諸藥。共使氣血得充，清竅有所養(yǎng)，則眩暈自除。若血虛較甚，面色白，加阿膠；脾虛濕盛，便溏或泄瀉，加砂仁、炒扁豆、澤瀉；脾虛氣陷者加升麻，柴胡；兼見(jiàn)心悸怔仲，健忘失眠者，加合歡皮、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神。

2.3 從“痰”論治現(xiàn)代人生活條件改善，尤其是青、中年人，常酒食厚味，饑飽失常，又缺乏體育鍛煉，痰濁、痰濕內(nèi)生，此種證型臨床較為常見(jiàn)。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；或氣機(jī)上逆，痰濁隨氣上蒙清竅，濁陰不降，引起眩暈。此種證型常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的美尼爾氏病、前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)缺血等病。癥狀常見(jiàn)眩暈、頭重如裹，身困，視物旋轉(zhuǎn)，或頭蒙不清晰感，胸痞嘔惡，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦滑等。治療以健運(yùn)脾胃，祛濕化痰為法，方用半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減?；痉剑悍ò胂?2 g,茯苓12 g,白術(shù)12 g,澤瀉30 g,天麻12 g,陳皮15 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,薏苡仁30 g,蔓荊子12 g,神曲12 g,甘草6 g。法半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾化濕；澤瀉化濕瀉濁；白術(shù)、澤瀉為澤瀉湯之意，近代有以半夏白術(shù)天麻湯合/或澤瀉湯為主治療各種眩暈的研究[12～15]，療效顯著；天麻平肝熄風(fēng)，止頭眩；痰濁痹阻清竅，氣血運(yùn)行不暢，以當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)；神曲健脾和胃，共使脾胃健運(yùn)，絕痰濕化生之源，標(biāo)本兼治。若眩暈較重，嘔吐明顯，視物旋轉(zhuǎn)，可加旋覆花、赭石以降逆止嘔；若脘悶納呆，加煨木香、砂仁等行氣和胃；若痰郁化火，見(jiàn)頭痛、頭脹，心煩口苦，失眠多夢(mèng)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑者，則加黃芩、黃連、竹茹等。

3 病案舉例

3.1 肝陽(yáng)上亢李某，女，53歲，農(nóng)民。2018年3月23日初診。癥見(jiàn)：頭暈，頭脹痛3月余，耳鳴，心煩，易發(fā)脾氣，睡眠差，頸項(xiàng)部疼痛不適，多次測(cè)血壓在160/100 mmHg左右，在外院按高血壓、腦供血不足治療，給予施慧達(dá)每日1片及改善腦循環(huán)藥物，頭暈癥狀緩解不明顯，血壓控制在130/70 mmHg左右。二便可，舌暗紅，略紫，苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：眩暈??；辨證：肝陽(yáng)上亢。治療予平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)為法。方藥：天麻12 g,鉤藤30 g,石決明30 g,牛膝30 g,川芎12 g,生地黃20 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,澤瀉30 g,菊花15 g,珍珠母20 g,白芍18 g,甘草6 g。服7劑，每日1劑。3月30日二診，頭暈、頭痛、睡眠癥狀較前改善，血壓穩(wěn)定，頸項(xiàng)部不適，原方加葛根20 g，繼服14劑。4月20日三診，頭暈、頭脹消失，睡眠可，頸項(xiàng)部不適減輕，上方繼服14劑。半年后隨訪，患者心煩氣躁情緒減輕，無(wú)頭暈頭脹，睡眠可，訴已自行停服降壓藥3月余，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，在正常范圍之內(nèi)。

3.2 痰濁上蒙張某，女，45歲，教師。2018年6月3日初診。主訴：反復(fù)頭暈、惡心欲吐1月。1月來(lái)反復(fù)發(fā)作頭暈，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，無(wú)耳鳴，無(wú)眼震，癥狀輕時(shí)頭部昏昏沉沉，自述大腦不清晰感，頭重腳輕，行走不穩(wěn)，不欲睜眼，眠差多夢(mèng)，舌暗，苔白膩，脈弦滑。無(wú)高血壓、糖尿病等病史。查頭顱磁共振未見(jiàn)明顯異常。曾應(yīng)用天麻素針、倍他司汀等藥物治療，效果不佳，仍反復(fù)眩暈發(fā)作，來(lái)診。中醫(yī)診斷：眩暈??；辨證：痰濁上蒙；治以健運(yùn)脾胃，祛濕化痰。方藥：姜半夏12 g,茯苓12 g,白術(shù)12 g,澤瀉30 g,陳皮15 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,天麻12 g,蔓荊子10 g,薏苡仁30 g,赭石15 g,神曲12 g,生姜5片，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。6月10日二診，服藥后上述癥狀已減大半，偶有頭暈發(fā)作，仍有頭重如裹，不清晰感，睡眠好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈弦滑。上方去赭石、生姜，加升麻9 g，繼服7劑，患者眩暈已不明顯。三診再予上方7劑鞏固治療后停藥，半年后隨訪未再發(fā)眩暈。本證半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯，澤瀉、白術(shù)呂師用量之比為5∶2。痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，常伴氣血運(yùn)行不暢，因此以當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)；化痰方中輔以風(fēng)藥蔓荊子，上行而散，一則勝濕化痰，一則升發(fā)清陽(yáng)，清利頭目，共奏祛濕化痰，升清降濁之效。

3.3 氣血虧虛清竅失養(yǎng)付某，女，36歲，職工。2018年11月16日初診。主訴:頭暈2月。初起頭暈、頭懵，乏力，逐漸加重，行走時(shí)覺(jué)走路不穩(wěn)，周圍事物旋轉(zhuǎn)感，耳鳴如蟬，久坐、久站后頭暈加重，低頭伏案工作突然抬頭時(shí)頭暈眼花，黑蒙；大便溏，小便可，飲食少，常胃部不適，睡眠差，多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)無(wú)力，月經(jīng)色淡量少。自訴血壓偏低，測(cè)血壓92/60 mmHg。曾外院多次診治，查頭顱CT、MR未發(fā)現(xiàn)明顯異常，血常規(guī)未見(jiàn)貧血，按后循環(huán)缺血、美尼爾氏病等治療，療效不佳，遂來(lái)診。中醫(yī)診斷：眩暈??；辨證：氣血虧虛，清竅失養(yǎng)。治療以健運(yùn)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)氣血為法。方藥：黨參15 g,黃芪15 g,炒白術(shù)12 g,當(dāng)歸12 g,白芍18 g,茯苓15 g,山藥15 g,薏苡仁30 g,枳殼12 g,遠(yuǎn)志12 g,升麻10 g，柴胡6 g，大棗5枚，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。11月23日二診：服藥后頭暈癥狀減輕，全身乏力減輕，低頭工作較久時(shí)仍頭暈、眼花；較前有精神，大便較前成形，食納有所好轉(zhuǎn)，但稍多食即腹脹，胃脘部不適，睡眠差，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。原方加神曲12 g，雞內(nèi)金15 g。再服7劑。12月1日三診，頭暈、乏力明顯減輕，飲食好轉(zhuǎn)，胃脘部脹滿不適減輕，按上方再服14劑，患者諸癥痊愈停藥。半年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)，飲食、睡眠、月經(jīng)正常。

4 總結(jié)

呂師認(rèn)為，眩暈之病因有多種，其病理變化有虛實(shí)兩端。虛者為肝腎虧虛、髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、痰、火、瘀擾亂清空。在眩暈的病變過(guò)程中，各個(gè)證候之間常相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如脾胃虛弱引起氣血虧虛而生眩暈，脾虛又可聚濕生痰，痰濁上蒙清竅加重眩暈，二者相互影響。又痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火，甚至火盛傷陰，陰虧于下，不能斂陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)上擾清空。此外，風(fēng)陽(yáng)常挾痰火，腎虛可以導(dǎo)致肝旺，久病則易入絡(luò)而成血瘀之證，所以臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。中年以上，陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，要警惕發(fā)生中風(fēng)暈厥的可能。呂師臨證多年，認(rèn)為眩暈各證型中以“痰”證為最多，蓋因現(xiàn)代人生活條件改善，尤其是青、中年人，常酒食厚味，饑飽失常，又缺乏體育鍛練。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)；或氣機(jī)上逆，痰濁隨氣上蒙清竅，濁陰不降，引起眩暈。李秀蘭等[16]的一項(xiàng)555例眩暈患者中醫(yī)辨證分布分析指出，風(fēng)痰上擾證分布最多，占69.37%；李可法[17]對(duì)3258例眩暈患者中醫(yī)證型回顧性分析顯示，痰濁上蒙證有1931例，占59.27%。眩暈病臨床雖以“痰”證多見(jiàn)，但臨證時(shí)仍須詳查病因，辨明虛實(shí)，隨證治之，才可獲得良效。在藥物治療的同時(shí)，呂師更強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者合理膳食，適當(dāng)鍛煉，勞逸有度，起居有常，保持心態(tài)平和，戒煙限酒等，保持良好的生活方式，并持之以恒，才能達(dá)到養(yǎng)生治病的良好效果。