謝 嬋 唐苾芯 徐 靜 葛迎利 都樂亦 吳昆侖△

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，起病急，潛伏期短，人群普遍易感，初期臨床表現(xiàn)類似感冒，但常有高熱，體溫可急速達(dá)39 ℃以上，同時頭痛、咽喉痛、全身性肌肉酸痛、嚴(yán)重的疲軟感、納差等全身癥狀明顯；若流感起病后病情控制不佳，出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈，咳吐大量膿痰，甚至出現(xiàn)呼吸困難、肺部陽性體征及實驗室檢查血象顯著異常，或影像學(xué)提示肺部感染，多為繼發(fā)肺炎，為流感重癥[1]。老幼、免疫力低下、合并多種基礎(chǔ)疾病、孕產(chǎn)婦及肥胖者等高危人群較易發(fā)展為重癥，不僅影響生活工作，甚至威脅生命健康，有報道全球每年死于流感的人數(shù)有29萬～65萬[2]。西醫(yī)治療流感繼發(fā)肺炎多采用抗病毒藥物聯(lián)合抗生素甚至激素，然而大劑量、長療程使用抗生素有耐藥風(fēng)險，激素有不良作用較多的缺點。因此，在流感治療中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高療效，改善患者臨床癥狀甚至降低病死率，有重要的臨床意義。以下介紹為我科今冬春季接診流感重癥患者經(jīng)中西醫(yī)藥治療，于較短時間內(nèi)取得良效的病例，以饗同道。

1 病案實錄

病例1患者陸某，男，63歲。初診日期：2019年1月30日?；颊咭颉翱人?天伴發(fā)熱1天”入院，入院9點查體溫38.4 ℃，精神疲軟，咳嗽咳痰，呼吸稍促，查咽紅，無扁桃體腫大，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及痰鳴音。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.7%；超敏C-反應(yīng)蛋白36 mg/L。胸部CT平掃：①兩肺感染；②主動脈、冠脈區(qū)致密影。肝腎功能、BNP、TNI未見明顯異常。既往患者有2型糖尿病病史5年余，目前服用降糖藥聯(lián)合胰島素治療，血糖控制不佳。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史5年余，未系統(tǒng)診治。入院診斷：①肺部感染；②2型糖尿?。虎酃跔顒用}粥樣硬化性心臟病，心功能II～I(xiàn)II級。治療方案予抗感染、解痙平喘、化痰、降糖、擴冠、退熱等對癥支持治療，患者下午熱退。次日體溫升至39.5 ℃，患者喘促短氣，咳嗽咳痰，咳聲高亢，痰量多，黃膿痰，頭痛劇烈，面紅目赤，口干少津，咽喉疼痛，心慌煩躁，納差，大便3日未解，小便色黃。舌紅苔黃膩，脈弦、數(shù)。急查甲乙流病毒抗原咽拭子提示甲型病毒抗原陽性。血氣分析：酸堿度(pH)7.413、二氧化碳分壓(PCO2) 34.2↓ mmHg、氧分壓(PO2) 63.5↓mmHg、 實際碳酸氫鹽(AB) 21.3 mmol/L、堿剩余(BE)-2.2 mmol/L。血壓128/75 mmHg，心率110次/min，呼吸23次/min。即刻面罩吸氧、心電監(jiān)護。補充診斷：流行性感冒。治療方案增加奧司他韋抗病毒及中醫(yī)藥治療。中醫(yī)辨證：毒熱壅肺；治法：清解毒熱，瀉肺透邪，擬宣白承氣湯合桑菊飲加減。處方：石膏(先煎)30 g，生大黃3 g，知母9 g，甘草9 g，柴胡6 g，玄參6 g，蘆根15 g，板藍(lán)根15 g，苦杏仁9 g，牛蒡子6 g，桑葉6 g，菊花9 g，薄荷3 g，金銀花6 g，黃芩6 g，大青葉15 g，枇杷葉15g。5劑，日1劑，水煎服。第1劑服完后當(dāng)天熱退且后續(xù)再無發(fā)熱。二診(2月5日)：2019年2月5日復(fù)查甲乙流病毒抗原咽拭子：陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 7.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 58.9%；超敏C-反應(yīng)蛋白 陰性。血氣分析：酸堿度(pH)7.425、二氧化碳分壓(PCO2) 32.70↓mmHg、氧分壓(PO2) 98.00 mmHg、實際碳酸氫鹽(AB) 21.0↓mmol/L、堿剩余(BE)-1.9 mmol/L。患者咳嗽好轉(zhuǎn)，咳痰少，色白質(zhì)清，呼吸平穩(wěn)，頭痛好轉(zhuǎn)，無咽痛，無面紅目赤，無心慌，納可，二便調(diào)，舌紅，舌苔中后部偏黃，脈弦。改治法為益氣養(yǎng)陰，加強健脾化痰，佐以清瀉肺熱。處方：上方減柴胡、玄參、生大黃、知母、大青葉、白菊花、薄荷，加竹瀝半夏12 g，陳皮12 g，太子參18 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黃精15 g，防風(fēng)9 g，改黃芩為15 g。5劑。停用奧司他韋。后續(xù)觀察病情至2月16日，患者癥狀未見反復(fù)，準(zhǔn)予出院。

病例2患者沈某，男性，72歲。初診日期：2019年3月4日?；颊咭颉鞍l(fā)熱伴咳嗽4天”入院，入院癥見：咳嗽咳痰，痰白質(zhì)黏難咯，納差，小便如常，大便偏干。查體：體溫38.9 ℃，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌暗紅，有裂紋，少津，脈細(xì)、小、弦。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 84.4%；超敏C-反應(yīng)蛋白129 mg/L。胸部CT平掃：右肺中葉少許感染，局部小支擴，兩肺下葉輕度間質(zhì)增生。甲流病毒抗原咽拭子陽性，甲型流感病毒IgM抗體陽性、乙型流感病毒IgM抗體弱陽性。西醫(yī)診斷：①流行性感冒(重癥)、②肺部感染；中醫(yī)辨證：邪毒犯肺、陰虛痰飲內(nèi)停。治擬化痰肅肺、清熱解毒，擬黃吉庚止咳一號方加減，自擬方藥如下：柴胡15 g，黃芩9 g，甘草9 g，竹瀝半夏18 g，陳皮9 g，桔梗6 g，杏仁9 g，防風(fēng)9 g，玄參6 g，款冬花9 g，紫菀9 g，蘆根15 g，生大黃3 g，知母9 g，板藍(lán)根15 g，蒲公英30 g，大青葉15 g，石膏20 g。5劑，日1劑，水煎服。二診(3月9日)：2019年3月8日復(fù)查咽拭子：甲型流感病毒抗原陰性；3月9日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 8.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 68.6%，超敏C-反應(yīng)蛋白 25.4↑mg/L?；颊呖人钥忍得黠@好轉(zhuǎn)，上方減石膏、知母、大黃、板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、蘆根，加太子參18 g，制黃精15 g，六神曲15 g，枳殼12 g，桑白皮15 g，前胡12 g。后續(xù)觀察病情至3月13日，患者癥狀未見反復(fù)，準(zhǔn)以出院。

2 臨證體悟

中醫(yī)學(xué)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)“流感”病名，但在中醫(yī)“感冒”“外感發(fā)熱”“風(fēng)溫”“瘟疫”范疇中可發(fā)現(xiàn)相關(guān)證候及治療的描述，如《素問·六元正紀(jì)大論》“有溫病乃起”。《素問·刺法論》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為時行感冒是由于六淫、時行疫毒侵襲人體，機體正氣不足，衛(wèi)外不固正不勝邪而致病。常以風(fēng)邪為首，夾雜風(fēng)寒、風(fēng)熱等不同季節(jié)當(dāng)令之時氣而傷人。若節(jié)氣失常，“春時應(yīng)暖而反寒，夏時應(yīng)熱而反冷，秋時應(yīng)涼而反熱，冬時應(yīng)寒而反溫”。非時之氣夾時行病毒傷人，則更易暴發(fā)疾病，往往病情較重，流行更廣?！端貑枴ご谭ㄕ摗费浴罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”和“避其毒氣”是預(yù)防疫病的核心。西醫(yī)對于流感主要予抗病毒治療，常規(guī)療程5 d，針對流感重癥繼發(fā)肺炎常需延長抗病毒療程并聯(lián)合抗生素甚至激素治療[1]。中醫(yī)藥在中國歷次流感的診療中積累了豐富的經(jīng)驗，報道表明中醫(yī)藥治療流感重癥可減少繼發(fā)肺部感染，降低抗生素使用率[3，4]，中醫(yī)治療方案已寫入衛(wèi)生部頒布的流感診療方案中[5]，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的價值。

分析本案病例1，現(xiàn)代研究證實，流感初期以風(fēng)熱者居多[7]，從中醫(yī)病因病機而言，本病為外感風(fēng)熱病邪，通過口鼻而入，肺居高位，上先受邪，因肺主氣屬衛(wèi)，與皮毛相合，衛(wèi)氣敷布皮毛，肺衛(wèi)受邪，發(fā)熱、咳嗽、咽痛等臨床表現(xiàn)常先出現(xiàn)，需即刻疏風(fēng)清熱，清透外邪，若延誤診治，正不御邪，邪氣入里，治法著重清熱解毒，防止病邪進(jìn)一步深入。一診時吳師考慮本案患者有較重的基礎(chǔ)疾病，久病導(dǎo)致正氣損耗，肺衛(wèi)不充，腠理不固，此次時令之邪侵襲機體直接入里，發(fā)病較急，正邪交爭激烈，見高熱；肺失宣肅，肺氣上逆，見咳喘痰飲、大便不解諸癥，病情較重。熱毒內(nèi)壅于肺，治宜清解熱毒，瀉肺透邪，擬宣白承氣湯合桑菊飲加味。方中石膏清熱瀉火，《名醫(yī)別錄》言：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中隔熱，解肌發(fā)汗”，為退熱良藥；生大黃苦寒，可清熱涼血解毒，還有瀉下通便之效，可導(dǎo)邪熱之毒從下而出，給邪以出路；知母、蘆根清熱瀉火，蘆根還可生津止渴、除煩，兼顧患者口干心煩癥狀；玄參清熱涼血、瀉火解毒，目赤咽痛多用；牛蒡子味辛、苦，性寒，既能透發(fā)又能清瀉，升浮中有清降，能外散風(fēng)熱，內(nèi)解熱毒；板藍(lán)根、大青葉均能清熱涼血解毒；金銀花疏散風(fēng)熱，有透邪外出之效；苦杏仁、枇杷葉宣肺止咳平喘；桑葉、菊花、薄荷輕清靈動，以疏散上焦肺熱；黃芩入肺經(jīng)，善清瀉肺熱；柴胡功善祛邪解表退熱；甘草解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏清解熱毒，瀉肺止咳，透邪外出之功。且現(xiàn)代藥理研究表明方中的板藍(lán)根、黃芩、大青葉、金銀花4味藥有確切的抗病毒作用[6]，增強了抗病毒效果。本案患者入院前已咳嗽3 d，延誤診治，又因久病正氣不足，邪氣較快入里，出現(xiàn)高熱，面紅目赤，大便不通等里癥，表癥未除又兼里癥，因此第一劑重用清熱解毒、疏散風(fēng)熱類寒涼之品，既解里之壅熱，又疏表之浮熱，透邪外出。二診患者諸癥改善，無發(fā)熱，去清熱解毒涼血之品，加六君子湯補氣健脾；加黃精補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺，以培本生金，固本培元。正氣愈強，邪氣愈消，最終正勝邪，驅(qū)邪外出，疾病痊愈。辯治得宜，毒邪外達(dá)，由于熱邪常耗氣傷陰，邪去正虛，出現(xiàn)氣陰兩虛之象，后期以六君子湯加減，注重健脾氣養(yǎng)肺陰以善后。

病例2患者高齡，有老慢支病史，長期反復(fù)發(fā)作，傷津耗液，導(dǎo)致肺氣虧虛，通調(diào)水道失司，痰飲內(nèi)停，肺肅降失調(diào)而咳嗽；久病、年老正氣虧虛，邪毒易襲，正邪交爭出現(xiàn)發(fā)熱，此患者乃虛實夾雜之癥。黃吉庚是上海市名老中醫(yī)，在治療肺系疾病上經(jīng)驗豐富，吳昆侖醫(yī)生師從黃老，總結(jié)得出的止咳一號方在臨床上應(yīng)用甚廣，方中的12味藥：柴胡、黃芩、半夏、陳皮、桔梗、杏仁、紫菀、款冬、前胡、桑白皮、枳殼、甘草，兩兩配伍，宣肺肅肺、止咳平喘化痰臨床多有奇效。治療初期擬止咳一號方配伍清熱涼血解毒之品退熱御邪，清邪毒，除實證；后期加用太子參、制黃精益氣養(yǎng)肺陰，補虛證。

本案患者均為流感易感高危人群，中西醫(yī)聯(lián)合治療不僅縮短了病程，快速緩解了患者臨床癥狀，且減少重癥肺炎抗生素的長期大量使用甚至避免激素的應(yīng)用，體現(xiàn)了中醫(yī)治療流感重癥的優(yōu)勢，有一定的臨床研究價值。