梁海瑩,羅家勝,李紅毅,梁家芬（指導(dǎo)：范瑞強(qiáng)）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 511401）

帶狀皰疹是一種由潛伏的水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus）激活后引起的累及神經(jīng)和皮膚的疾病，臨床特征表現(xiàn)為水皰成群成簇沿神經(jīng)分布，單側(cè)分布為主，多伴有疼痛。年齡、免疫缺陷、情緒精神、感染等因素可以誘發(fā)病毒的激活，然后病毒沿感覺神經(jīng)節(jié)傳播到受侵犯節(jié)段的神經(jīng)組織，從而導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)皮損[1]。雖然本病有自愈性，但其并發(fā)癥亦很常見，后遺神經(jīng)痛是最常見的并發(fā)癥之一[2]，約10%～21%患者會(huì)繼發(fā)后遺神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia）[3]。目前國(guó)際上尚未對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作出明確定義，國(guó)內(nèi)外較公認(rèn)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為皮損完全愈合后1個(gè)月或3個(gè)月以上而出現(xiàn)的持續(xù)疼痛[4]。

范瑞強(qiáng)教授是國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授師承弟子，廣東省名中醫(yī)，廣東省第三批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。范瑞強(qiáng)教授從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)、科研近40年，對(duì)中醫(yī)藥治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將范瑞強(qiáng)教授治療帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”、“纏腰火丹”、“蛇丹”、“甑帶瘡”、“火帶瘡”、“蜘蛛瘡”等。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于勞累過度，或情志內(nèi)傷，或飲食失調(diào)，肝膽不和，脾失健運(yùn)，氣滯濕郁，化熱化火，濕熱火毒外攻皮膚所致[5]。歷代中醫(yī)古籍對(duì)本病均有描述。如《諸病源候論》曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑?，狀如甑帶，因此為名”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“纏腰火丹蛇串名，干濕紅黃似珠形，肝心脾肺風(fēng)熱濕，纏腰已遍不能生”。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·卷之四·腰部》謂：“繞腰生瘡，累累如珠何如？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹。由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶”?！锻饪拼蟪伞吩疲骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝火內(nèi)熾”。古代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹的病因病機(jī)論述較多，大多數(shù)認(rèn)為其病因與風(fēng)、濕、熱等外邪相關(guān)，病變涉及心、肝、脾、肺等臟腑[6]。

2 分期論治

范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為，本病初期多以濕熱火毒為主，后期則逐漸轉(zhuǎn)化為正虛邪毒未清、氣滯血瘀，主張將帶狀皰疹分期論治，主要分為兩期，急性期常見肝經(jīng)郁熱證和脾虛濕蘊(yùn)證，后期包括后遺神經(jīng)痛階段，多為氣滯血瘀證和陰虛血瘀證。

2.1 急性期以祛邪解毒為主

2.1.1 肝經(jīng)郁熱證 范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為帶狀皰疹急性期病性多以邪實(shí)壅阻經(jīng)絡(luò)為主，基于上述的病因病機(jī)，肝經(jīng)郁熱證是臨床上最常見的證型之一。初起可見丘疹、丘皰疹或小水皰，皰壁緊張，后水皰多而脹大，基底鮮紅，痛如火燎；或水皰混濁潰破，或伴膿皰膿痂，或伴發(fā)熱、頭痛、全身不適，夜寐不安；口干口苦，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或黃厚干，脈弦滑或滑數(shù)。治宜疏肝清熱、解毒止痛，方用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、通草、土茯苓、茵陳清利肝膽濕熱；生地黃、赤芍涼血解毒；大青葉清熱解毒；柴胡、郁金疏肝行氣止痛。病在頭面部者，去龍膽草、山梔子，加升麻、板藍(lán)根、魚腥草；大便秘結(jié)不通者加大黃（后下）；疼痛明顯者加延胡索；有血皰者，加紫草、牡丹皮。

2.1.2 脾虛濕蘊(yùn)證 范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為急性期亦存在本虛標(biāo)實(shí)，多見于先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)、脾失健運(yùn)的患者。皮膚可出現(xiàn)水皰、大皰，皰壁松弛易于穿破，滲水糜爛或化膿潰爛，重者壞死結(jié)痂；納呆，腹脹便溏，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩或白膩，脈濡或滑。治宜健脾化濕、解毒止痛，方用除濕胃苓湯加減。方中蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，滑石清熱祛濕，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，梔子清熱瀉火涼血，肉桂溫補(bǔ)脾胃。水皰大而多者加土茯苓、萆薢、車前草；發(fā)于下肢者加牛膝、黃柏。

2.2 后期以化瘀通絡(luò)祛余毒為主

2.2.1 氣滯血瘀證 范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為帶狀皰疹經(jīng)過積極治療后邪氣漸減，病性轉(zhuǎn)為氣滯血瘀為主，兼余毒未清。疾病后期水皰收斂結(jié)痂，但疼痛不減或減而不止，入夜尤甚，口干心煩，舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔薄白或微黃，脈弦。治宜理氣活血、通絡(luò)止痛，方用柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。方中柴胡、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼理氣行氣，川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、三七活血散瘀止痛，延胡索活血理氣止痛。年老體弱屬脾虛的患者，加淮山、白術(shù)、黨參；夜晚痛甚影響睡眠者加酸棗仁、茯苓、合歡皮。

2.2.2 陰虛血瘀證 范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為部分患者由于早期邪氣壅盛，耗氣傷陰，以致后期肝陰虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加之瘀血阻絡(luò)、經(jīng)脈不通，故見“不榮則痛”與“不通則痛”兩者并存。此期多見皮損已脫痂愈合，或已全部消退，但疼痛仍劇烈或較前加重，夜間尤甚；疲倦乏力，納差，口干，舌淡暗，中央有裂紋，苔少，脈細(xì)或澀。治宜養(yǎng)陰柔肝、活血止痛，方用一貫煎合血府逐瘀湯加減。方中麥冬、生地黃、枸杞子滋陰生津柔肝，川楝子、柴胡、枳殼疏肝理氣止痛，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血散瘀止痛。疲倦乏力體虛者加黃芪、淮山、白術(shù)；睡眠差者加酸棗仁、合歡皮、茯神。

2.3 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛者選用通絡(luò)止痛中藥后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最難治和最痛苦的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此亦未有療效確切的治療方案。范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多可辨為陰虛血瘀證，治療可參照帶狀皰疹的后期陰虛血瘀證，選方一貫煎合血府逐瘀湯加減。針對(duì)疼痛劇烈、余毒未清者，范瑞強(qiáng)教授喜用劉寄奴、威靈仙，取其通絡(luò)止痛之功。劉寄奴性溫，味辛、微苦，歸心、肝、脾經(jīng)，具有活血通經(jīng)、消積、止痛功效，現(xiàn)代藥理研究提示其具有抗炎、抗血小板聚集、舒張血管效應(yīng)[7]。威靈仙性溫，味辛、咸，歸膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛功效。威靈仙通行十二經(jīng)，可通經(jīng)絡(luò)而止痛，為治痛證之要藥，內(nèi)服外用均有效。《太平圣惠方》卷四十四記載威靈仙散，將其搗細(xì)為散，溫酒送服，以微利為度，可治腰腿疼痛久不瘥[8]?，F(xiàn)代藥理研究提示威靈仙具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，其中醋炙品作用效果最好[9]。部分疼痛頑固、遷延難愈者，范瑞強(qiáng)教授亦常在辨證處方基礎(chǔ)上加用蜈蚣、全蝎等蟲類藥。蜈蚣性溫味辛，全蝎性平味辛，兩者均有毒，歸肝經(jīng)，具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。有實(shí)驗(yàn)研究對(duì)蜈蚣全蝎散的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及毒副作用進(jìn)行分析，結(jié)果提示其對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用，低、中劑量對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響，但高劑量能引起肝臟毒性[10]。臨床上有研究報(bào)道使用瓜蔞全蝎湯聯(lián)合火針治療老年性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可有效緩解疼痛，提高睡眠和生活質(zhì)量[11]。

2.4 內(nèi)服之外也重視中醫(yī)外治法 （1）對(duì)紅斑、水皰期水皰未潰破者，用四黃消炎洗劑（廣東省中醫(yī)院制劑）外搽患處，每日可數(shù)次。皰液破潰后用10%黃柏溶液（黃柏30 g加水煎至300 mL）濕敷患處，并配合紅外線照射或半導(dǎo)體激光照射15～20 min。水皰、大皰者行皰液抽取術(shù)，保留皰壁以促進(jìn)收斂結(jié)痂。水皰潰破后形成糜爛、滲液者，在前述濕敷治療后加用紫草油或青黛油外搽。（2）對(duì)水皰結(jié)痂期患者，于皮損結(jié)痂處外涂紫草油或青黛油以軟化痂皮。仍疼痛者用金粟蘭酊或入地金牛酊（廣東省中醫(yī)院制劑）濕敷或者外搽，并配合紅外線照射或半導(dǎo)體激光照射15～20 min。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，張某，女，63歲，2016年7月13日初診?；颊咦栽V3 d前出現(xiàn)左胸脅背部皮膚疼痛，次日疼痛處出現(xiàn)紅斑、小水皰，皮損逐漸增多，局部呈電掣樣疼痛，疼痛劇烈，影響睡眠，精神疲倦，口干口苦，胃納尚可，夜眠差，大便干結(jié)，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝經(jīng)郁熱），西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。治法：疏肝清熱，解毒止痛。處方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草3 g，柴胡10 g，梔子、黃芩、生地黃、澤瀉、赤芍、延胡索、車前草各15 g，綿茵陳、薏苡仁各20 g，甘草5 g。每日1劑，共7劑，水煎服。配合四黃洗劑外涂皮損處每日2～3次，金粟蘭酊濕敷配合紅外線照射治療。

2016年7月20日復(fù)診：紅斑顏色變暗，大部分水皰干涸、結(jié)痂，伴少許糜爛面，疼痛夜間尤甚，仍口干口苦，夜眠一般，大便改善，小便不黃，舌紅，苔黃微膩，脈弦。上方基礎(chǔ)上去龍膽草、車前草，加三七片10 g、威靈仙15 g以活血通絡(luò)止痛，續(xù)服7劑。糜爛、結(jié)痂處外涂紫草油，其余治療同前。

2016年7月27日三診：紅斑明顯消退，水皰全部結(jié)痂，部分脫痂，糜爛面愈合，繼發(fā)暗紅斑、色素沉著斑，疼痛明顯減輕，口干口苦改善，大便好轉(zhuǎn)，小便可，納可，睡眠改善，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。疾病緩解期考慮濕熱之邪漸去，以瘀阻經(jīng)絡(luò)兼余邪未清為主。辨證為氣滯血瘀，治以疏肝理氣、通絡(luò)止痛。處方：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。在前方基礎(chǔ)上去綿茵陳、薏苡仁、澤瀉、梔子，白芍15 g易赤芍，加枳殼10 g、陳皮10 g、香附15 g、桃仁15 g、紅花10 g。連服14劑后，皮損、疼痛已基本消失。

按：初診患者發(fā)病急，肝經(jīng)郁熱之證較明顯，病性以邪實(shí)為主，急則治其標(biāo)，故以疏肝清熱解毒之品清利肝膽濕熱毒邪。二診時(shí)皮損大部分收斂結(jié)痂，大便改善，舌苔變薄，提示濕熱邪毒減輕，但疼痛未見明顯緩解，故方藥舍棄偏苦寒之品，加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛功效。三診患者皮損基本愈合，疼痛癥狀減輕，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為暗紅，舌苔由黃膩?zhàn)優(yōu)楸↑S，提示邪氣漸去，疾病由急性期轉(zhuǎn)為緩解期，辨證改為氣滯血瘀，治療不能一味注重清熱解毒以防耗氣傷陰，故此階段則以疏肝柔肝、行氣活血為宜。范瑞強(qiáng)教授主張分期論治，用藥謹(jǐn)守病機(jī)，使該病例能迅速緩解，避免后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。