熊素芳 王美榮 馬維瑾 江恒 魏小玲

慢性化膿性中耳炎是耳科常見多發(fā)病，細菌感染是慢性化膿性中耳炎發(fā)病的主要原因之一。但慢性化膿性中耳炎病原菌復雜，與地域分布、抗生素使用不規(guī)范以及環(huán)境變化等因素密切相關(guān)[1]。隨著抗生素的廣泛應用，病原菌及其敏感性藥物也不斷發(fā)生變化，不同時期、不同地區(qū)慢性中耳炎的病原菌不同，其敏感性藥物也不同[2～4]。本研究擬通過對本地區(qū)部分慢性化膿性中耳炎患者的中耳分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，探討慢性化膿性中耳炎的致病菌類型及其對抗生素的敏感性，為該病的抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年3月～2018年3月經(jīng)武漢市第五醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的508例(耳)慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，入選標準：①均符合慢性化膿性中耳炎的診斷標準；②近期內(nèi)(5天)未使用過抗菌藥物；③均為化膿性中耳炎活動期。排除外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、中耳膽固醇肉芽腫、結(jié)核性中耳炎、急性化膿性中耳炎、中耳癌。508例患者中，男219例，女289例；年齡7～81歲，平均43.57±17.38歲；病程5個月～67年，平均8.32±3.71年。

1.2中耳分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 用75%乙醇反復清潔耳廓及外耳道皮膚，用無菌生理鹽水濕潤的消毒耳棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室內(nèi)沾取分泌物，嚴格按照無菌操作規(guī)范置入培養(yǎng)基，30 min內(nèi)送到實驗室常規(guī)種植于培養(yǎng)基(包括血瓊脂、巧克力、葡萄糖蛋白胨等培養(yǎng)基)中進行細菌培養(yǎng)。選用Vitek 2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))對細菌進行菌種鑒定；通過K-B紙片擴散法進行藥敏試驗分析，質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453及大腸埃希菌ATCC25922。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成比 508例標本中共有476例檢出病原菌，檢出率為93.70%。476株病原菌中6例因可能污染不納入本研究，共470株，其菌種分布見圖1，其中，金黃色葡萄球菌118株(25.11%)，檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌103株(21.91%)和表皮葡萄球菌91株(19.36%)，其他革蘭氏陽性菌(頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)53株，占11.2%。

2.2革蘭氏陽性菌藥敏分析 本組對象中共檢出革蘭氏陽性菌262株(55.75%，262/470)，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多，藥敏試驗結(jié)果表明：金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及頭孢哌酮舒巴坦的敏感性較高，均為100%，而耐藥性較高的抗生素依次為青霉素、克林霉素和紅霉素；表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及莫西沙星的敏感性較高，而耐藥性較高的抗生素為青霉素、紅霉素和克林霉素(表1)。

圖1 慢性化膿性中耳炎患者中耳分泌物中檢出的病原菌分布

表1 不同抗生素對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的敏感株數(shù)分布

2.3革蘭氏陰性菌藥敏分析 本組對象中耳分泌物中檢出的革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，共檢出103株；藥敏試驗結(jié)果表明：綠膿桿菌對亞胺培南、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高，而耐藥性較高的抗生素依次為氯霉素、頭孢唑林和氨芐西林舒巴坦(表2)。

表2 不同抗生素對銅綠假單胞菌的敏感性比較

3 討論

慢性化膿性中耳炎治療原則為清除病灶、控制感染，通暢引流?？刂聘腥居匈囉诰珳实目股剡x擇，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對慢性化膿性中耳炎感染前期的保守治療及術(shù)后預防感染的抗生素選擇均具有重要指導意義。有研究指出，隨著時間推移和環(huán)境變化，病原菌表面生物膜的形成，慢性化膿性中耳炎病原菌的構(gòu)成比不斷變化，其相應的藥敏試驗結(jié)果也不斷發(fā)生變化[5]。Shyamala等[6]指出印度慢性化膿性中耳炎患者的主要病原菌是銅綠假單胞菌，其對阿莫西林克拉維酸鉀有較高的敏感性，對克林霉素有較高的耐藥性。顧興智等[7]分析了2008～2013年新疆地區(qū)慢性化膿性中耳炎的病原菌及藥敏試驗結(jié)果，病原菌檢出率較高的依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對喹努普汀達福普汀、替考拉寧、萬古霉素、莫西沙星有較高敏感性。李慎玲等[8]對53例慢性化膿性中耳炎住院患者中耳分泌物行病原菌培養(yǎng)及藥敏分析后指出，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌是慢性化膿性中耳炎常見感染細菌，對左氧氟沙星有較高敏感性。吳學文等[9]通過檢索，分析1991～2015年國內(nèi)發(fā)表的所有有關(guān)慢性化膿性中耳炎細菌培養(yǎng)的50篇文獻，指出我國慢性化膿性中耳炎患者主要病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌，隨時間推移，細菌檢出率逐漸降低，真菌及凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率有增高趨勢。王志紅等[10]對2013年10月～2015年10月80例住院治療的慢性化膿性中耳炎患者的中耳分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行分析，指出慢性化膿性中耳炎常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌，臨床需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合理抗菌藥物。本研究508例慢性化膿性中耳炎患者中，檢出病原菌470株，排在前4位的病原菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌及變形桿菌，其他革蘭氏陽性菌(頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)也占11.28%，可見本組慢性化膿性中耳炎常見病原菌以革蘭陽性球菌為主(檢出262株,占55.74%，262/470)，與近年來國內(nèi)外研究結(jié)果相似。

對于確診為慢性化膿性中耳炎感染的患者，應首先取其中耳分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在等待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果的同時，可以考慮經(jīng)驗性選用抗菌藥物。文中結(jié)果顯示，本組慢性化膿性中耳炎患者中耳分泌物檢出致病菌群中，以革蘭陽性球菌感染為主(占病原菌總株數(shù)的55.74%)，其中又以金黃色葡萄球菌(45.04%，118/262)為多，表明慢性化膿性中耳炎病原菌主要為革蘭陽性球菌，這可能與金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的細菌生物膜陽性率較高有關(guān)[11]。從本組對象的藥敏試驗結(jié)果可見，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素敏感性較好，而對紅霉素、青霉素、克林霉素耐藥率高；銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南敏感性較好，而對氨芐西林舒巴坦、氯霉素、頭孢唑林天然耐藥，因而耐藥率高敏感率低。因此，臨床經(jīng)驗用藥應選擇使用敏感的利奈唑胺、萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素、阿米卡星控制感染或預防術(shù)后感染，而避免選擇耐藥性高的紅霉素、青霉素、克林霉素、氯霉素等，治療過程中應同時積極追蹤細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整用藥方案。

本組患者細菌培養(yǎng)結(jié)果中包含26例真菌感染，均為條件致病菌，其中以白假絲酵母菌為主，提示慢性化膿性中耳炎可能合并真菌感染。這可能是由于慢性化膿性中耳炎患者外耳道鼓室長期流膿形成溫暖潮濕環(huán)境，中耳局部抗生素和激素的廣泛使用導致局部菌群失調(diào)而繼發(fā)真菌感染。因此，在經(jīng)驗性選取抗生素同時，仍應積極取分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，重視可能合并真菌感染。

綜上所述，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌為本組慢性化膿性中耳炎患者感染的常見致病菌；在臨床經(jīng)驗性用藥的同時，積極取分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時追蹤結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，同時應密切關(guān)注患者病情變化，一旦患者病情未見好轉(zhuǎn)或加重，需警惕多重耐藥菌及真菌感染，并在第一時間調(diào)整抗生素；另外，由于本研究細胞培養(yǎng)條件限制，可能會遺漏部分需氧菌及厭氧菌，這是今后應進一步關(guān)注并研究的。