趙鵬舉 劉陽 趙丹珩 楊鳳

梅尼埃病(Meniere’s disease)是一種以內(nèi)淋巴積水為主要病理特征的內(nèi)耳疾病，也是臨床最為常見的外周性眩暈疾病之一。由于客觀條件的限制，臨床中不可能對患者進行病理學(xué)檢查，只能通過聽力學(xué)檢查、甘油試驗、耳蝸電圖(ECochG)[1]等檢查來進行輔助診斷，但是這些檢查并不能直觀地顯示內(nèi)淋巴積水情況。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，用磁共振成像(MRI)檢測梅尼埃病患者內(nèi)淋巴積水的研究越來越多，其中最具代表性的就是3D-FLAIR序列MRI，其檢測內(nèi)淋巴積水具有很高的敏感性[2～5]。內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影檢測梅尼埃病患者內(nèi)淋巴積水陽性率高，得益于其對前庭積水顯示效果較好，但對耳蝸積水顯示欠佳。本研究擬通過對單側(cè)梅尼埃病患者進行內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影檢查，進一步探討其對前庭積水和耳蝸積水的顯示效果，為梅尼埃病的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年2月至2017年3月收治的48例診斷明確的單側(cè)梅尼埃病患者為研究對象，診斷依據(jù)為2017版中華醫(yī)學(xué)會《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》[6]中提出的確定性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2次及以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間20分鐘到12小時；②至少有一次聽力檢查證實中低頻聽力下降；③波動性聽力下降、耳鳴、耳悶；④排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、迷路炎等。48例患者病程1～30年，左耳28例，右耳20例；男17例，平均年齡42.53±15.61歲(17～63歲)，女31例，平均年齡51.94±11.15歲(27～70歲)。

1.2內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影檢查方法 內(nèi)耳注射造影劑：患者取平臥位，在耳內(nèi)鏡直視下操作。首先以酒精消毒外耳道2次，然后以鹽酸丁卡因溶液對鼓膜進行表面麻醉。造影劑為釓噴酸葡胺(商品名馬根維顯，拜耳公司，產(chǎn)地為中國廣州)，生理鹽水稀釋8倍(0.1 ml釓噴酸葡胺+0.7 ml生理鹽水)后，以23號長針頭經(jīng)鼓膜后下方穿刺，注入鼓室約0.3～0.5 ml；同法處理對側(cè)。注射完畢后囑患者平臥，避免吞咽、說話，以盡量減少造影劑經(jīng)咽鼓管排出，有利于造影劑順利向內(nèi)耳擴散。

24小時后以3D-FLAIR序列進行雙側(cè)內(nèi)耳MRI檢查，采用西門子Skyra 3.0T磁共振儀，20通道頭線圈。首先掃描三平面定位像，然后以雙側(cè)內(nèi)耳部位為中心進行3D-FLAIR檢查，3D-FLAIR序列參數(shù)：TR=5 000 ms，TE=391 ms,TI=1 800 ms，F(xiàn)OV=200 mm，層厚=0.4 mm，矩陣=256×256，空間分辨率0.78 mm×0.78 mm×0.40 mm。采集時間8分7秒。

1.3內(nèi)淋巴積水的影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)淋巴積水的影像測量參照Nakashima等[7]報告的方法進行，以充盈缺損面積/內(nèi)外淋巴總面積的比值來判定積水與否，該值<33%為陰性，>33%為陽性；對前庭積水、耳蝸積水分別進行判讀，二者中其一有積水即可為內(nèi)淋巴積水陽性。所有影像結(jié)果由同一位放射科醫(yī)師判定，第二位放射科醫(yī)生獨立審核，結(jié)果不一致時，由耳鼻喉科同一位教授與兩位放射科醫(yī)生進行共同確認(rèn)。

2 結(jié)果

48例患者中，共42例患者患耳前庭積水陽性(87.5%，42/48)，陰性6例(12.5%，6/48)；耳蝸積水明確陽性5例(10.4%，5/48)，明確陰性11例(22.9%，11/48)，32例(66.7%，32/48)無法判斷。耳蝸積水陽性的5例患者前庭積水也是陽性。典型的造影結(jié)果如圖1～3所示。

圖1 前庭積水陽性(實線圈內(nèi)),耳蝸積水陰性(虛線圈內(nèi))圖2 前庭積水陽性(實線圈內(nèi)),耳蝸積水陰性(虛線圈內(nèi))圖3 前庭積水陰性(實線圈內(nèi)),耳蝸積水無法判定(虛線圈內(nèi))

3 討論

以釓劑為造影劑的內(nèi)耳磁共振成像診斷內(nèi)淋巴積水目前正逐步應(yīng)用于臨床。釓劑最初是以靜脈注射的方式給藥的，可以在4小時后檢測到外淋巴的增強信號[8]。2007年，Nakashima等[9]首次在3T場強下采用3D-FLAIR序列，即三維快速自旋回波序列[10]，在梅尼埃病患者體內(nèi)清晰地觀察到內(nèi)淋巴積水，在掃描結(jié)果中，外淋巴顯示為高信號，內(nèi)淋巴為低信號。

膜迷路由橢圓囊、球囊、膜性蝸管、膜性半規(guī)管組成，其內(nèi)所含淋巴液為內(nèi)淋巴。橢圓囊與球囊位于前庭，其空間體積最大，前庭中外淋巴的空間也相應(yīng)最大，橢圓囊與球囊發(fā)生積水時在核磁成像中最容易觀察到，且因其形狀較為規(guī)則，充盈缺損占比也便于測量；而耳蝸、半規(guī)管的內(nèi)淋巴空間形狀不規(guī)則，測量有一定難度。

張婭等[11]報道，在內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影結(jié)果為陽性的32耳眩暈患者中，87.5%(28耳)的內(nèi)淋巴積水為前庭積水，12.5%(4耳)的內(nèi)淋巴積水表現(xiàn)為耳蝸與前庭同時積水；嚴(yán)進等[12]通過對48例單側(cè)梅尼埃病患者進行內(nèi)耳3D-FLALR序列MRI檢查發(fā)現(xiàn)，前庭積水陽性率為83.3%(40例)，耳蝸積水陽性率為16.7%(8例)。本研究中，48例梅尼埃病患者3D-FLAIR序列MRI造影結(jié)果顯示42例(87.5%)前庭積水陽性，耳蝸積水的陽性率很低(5/48，10.4%)，32例(66.7%)耳蝸積水狀況“無法判定”?？梢姡鄬τ谇巴シe水而言，耳蝸積水的陽性率過低，且耳蝸積水陽性者，前庭積水也都是陽性的，而大部分病例耳蝸積水判斷困難或無法判斷。實際上，國外學(xué)者早已指出[13]，3D-FLAIR序列MRI對耳蝸成像的判斷欠佳。在內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影檢查中，耳蝸積水因其存在陽性率低的問題，臨床應(yīng)用存在一定困難。關(guān)于耳蝸積水陽性率較低或假陰性的原因，除了上述解剖因素之外，還有其他諸多因素的影響，劉陽等[14]、楊鳳等[15]對此進行了較為深入的探討，認(rèn)為中耳注藥的技術(shù)、經(jīng)咽鼓管的藥物流失、圓窗膜的通透性等因素，都對成像結(jié)果有影響。由于耳蝸管內(nèi)空間狹小，當(dāng)前磁共振成像分辨率有限，不足以清晰顯示如此細微的結(jié)構(gòu)，且內(nèi)淋巴與臨近的蝸管骨組織在3D-FLAIR磁共振序列顯像中均呈低信號，二者難以看出清晰界限。劉宇鵬等[16]的報道中耳蝸積水比例相當(dāng)高，但其積水陽性的判定方法非目前常用的Nakashima所提出的方法，因而缺乏參考意義。

考慮到3D-FLAIR序列的局限性，一些學(xué)者開始尋找更佳的成像方法，其中以3D-real IR 最具代表性。Naganawa等[13]提出3D-real IR序列可較為清晰地分辨內(nèi)淋巴、外淋巴、骨組織，更好地對內(nèi)淋巴積水程度進行量化，但并未提供具體的對比數(shù)據(jù)。他們在后續(xù)的研究[17]中指出，該序列對釓劑濃度有一定依賴性，常規(guī)稀釋8倍時成像效果較好，但在稀釋16倍時，其成像效果不如3D-FLAIR；當(dāng)患者圓窗膜通透性欠佳時，外淋巴中的釓劑濃度也將降低，此時3D-real IR成像效果同樣會受到影響。Wu等[18]將這兩種方法結(jié)合起來，互為補充，在54例患者中觀測到前庭積水、耳蝸積水比例均達到90%以上。需要指出的是，3D-real IR序列檢查耗時較長，如果再加上3D-FLAIR序列，每個患者檢查、讀片所需要的時間將大大延長，不利于臨床推廣，且對成像結(jié)果的判讀需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗。

綜上所述，內(nèi)耳3D-FLAIR序列MRI造影是目前逐步應(yīng)用于臨床上梅尼埃病患者的客觀檢查方法，其顯示內(nèi)淋巴積水的陽性率可達85%左右；其對前庭積水顯示較好，但對耳蝸積水顯示欠佳。