朱凡特 孟紅旗 周頌華

【摘要】文章就吞咽障礙發(fā)生機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，康復(fù)評(píng)估流程，康復(fù)護(hù)理措施及心理康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了述及。

【關(guān)鍵詞】吞咽障礙 假性球麻痹 康復(fù)護(hù)理 評(píng)估

【基金項(xiàng)目】2017廣東省教育廳教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革項(xiàng)目（NO：粵高教函[2017]-214）。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2019）01-0231-01

吞咽障礙其臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、多次小口吞咽困難、飲水嗆咳，并常伴有聲音嘶啞，言語(yǔ)含糊等特點(diǎn)，分口期、咽期及口咽混合期。 吞咽動(dòng)作的控制就通過(guò)大腦皮質(zhì)吞咽中樞，由腦干的反饋以及咽食管的局部反射完成。吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有極其重要的意義。

一、發(fā)生機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素

研究表明，腦梗死發(fā)生的部位與吞咽障礙的發(fā)生相關(guān)。引起吞咽功能障礙的腦神經(jīng)對(duì)應(yīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為雙側(cè)大腦皮質(zhì)的中樞損害； 有人認(rèn)為，吞咽障礙也可單側(cè)大腦皮質(zhì)下病變導(dǎo)致，相對(duì)于右側(cè)皮質(zhì)，吞咽障礙更易由左側(cè)皮質(zhì)下病變引起。腦干吞咽中樞包括疑核、孤束核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)受到損傷時(shí)導(dǎo)致咽反射消失，椎體外系與小腦的病變可引起肌肉肌張力改變，導(dǎo)致吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，不靈活，加重吞咽功能的障礙。

二、吞咽功能障礙康復(fù)評(píng)估流程

評(píng)估包括患者的病史如腦血管病及其他神經(jīng)疾病、 帕金森病、慢性阻塞性肺病、頭顱腫瘤放療術(shù)后、認(rèn)知障礙，意識(shí)水平：如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。受損的口腔組織的舌、唇、腭帆、臉頰、頸的活動(dòng)幅度、速度、張力、力量、協(xié)調(diào)。牙齒及呼吸狀況。改良式飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)患者飲水3ml，整個(gè)過(guò)程重復(fù)兩次：①1分：不能飲水；② 2分：可飲，但飲完過(guò)程出現(xiàn)呼吸困難；③3分：可以飲水，但飲完后出現(xiàn)嗆咳或聲音嘶啞；④4分：可以飲水，但飲完后不能完成一次干吞咽；⑤5分：可以飲水，飲完后能完成兩次干吞咽；⑥反復(fù)唾液吞咽障礙試驗(yàn)（RSST）：讓患者取坐位，醫(yī)生將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓患者快速反復(fù)吞咽唾液3次，觀察所用時(shí)間。洼田氏飲水試驗(yàn)：讓患者像平常一樣喝30ml的水，觀察期飲水過(guò)程。①正常；②可疑 ；③異常一級(jí)；④二級(jí)；⑤三級(jí)。纖維內(nèi)窺鏡吞咽檢查： 是否正常、咽分泌物異常增多、咽分泌物異常減少、吞咽啟動(dòng)延遲。隱形滲漏（無(wú)咳嗽）、顯性滲漏（有咳嗽）、隱形誤吸（無(wú)嗆咳）、顯性誤吸（咳嗽）。

診斷吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)是吞咽造影檢查。在 X線透視下觀察患者吞咽不同劑量的造影劑，不同黏稠度的食團(tuán)情況，并通過(guò)正位及側(cè)位成像評(píng)估吞咽的不同階段的情況，同時(shí)影像觀察舌、軟腭的解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的運(yùn)行過(guò)程。目的是：①評(píng)價(jià)異常吞咽模式，評(píng)價(jià)軟腭、咽及喉、舌、食管上括約肌等的解剖、生理機(jī)制及功能障礙；②發(fā)現(xiàn)吞咽困難的結(jié)構(gòu)性及功能性異常的代償情況；③觀察進(jìn)食稀流質(zhì)、糊狀食物、濃流質(zhì)、固體食物等的運(yùn)送情況；④明確吞咽障礙誤吸發(fā)生的時(shí)間、原因及是否存在咳嗽反射；⑤通過(guò)吞咽方法，確定有效的代償方法，進(jìn)行調(diào)整食物粘稠度來(lái)減輕吞咽障礙程度，明確最安全的進(jìn)食方案。

三、吞咽功能障礙的護(hù)理措施

①發(fā)音訓(xùn)練：發(fā)音受限是吞咽發(fā)射發(fā)生功能性障礙。先單字進(jìn)行訓(xùn)練，后到多音詞、句、段，以促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，每次3～5分鐘。②嚼肌、舌肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做張口、閉口、皺眉、微笑以及鼓腮后緩慢吐氣等動(dòng)作， 指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，將食指和拇指輕放到患者喉部。首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌運(yùn)動(dòng)，將舌盡量外伸，舌的前后伸縮、左右擺動(dòng)、上下活動(dòng)等?？难溃娜?，吸吮動(dòng)作，咳嗽及深呼吸訓(xùn)練，以收縮頰部及口輪匝肌運(yùn)動(dòng)。③進(jìn)食訓(xùn)練：確定鍛煉病人的正確的進(jìn)食體位，盡早地對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食康復(fù)訓(xùn)練。抬高床頭 30～45°給病人取半臥位以利于食物進(jìn)入小腸，以減少反流和誤吸，減少胃潴留。

四、吞咽障礙康復(fù)護(hù)理

吞咽困難的患者早期康復(fù)訓(xùn)練是必要的，可進(jìn)行吹氣及鼓腮、唇肌、吸吮、縮唇、微笑、咽部冷刺激及空吞咽法等鍛煉。 采取針炙法通過(guò)刺激、興奮中樞的大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)相應(yīng)功能的恢復(fù)?；颊咄萄世щy在口腔期時(shí)，應(yīng)以飲食為主的護(hù)理康復(fù)，在營(yíng)養(yǎng)攝入充足時(shí)，多食用黏性的、泥狀的、且不易松散的食物，以利吞咽功能的恢復(fù)，處于咽期吞咽困難時(shí)，喂食應(yīng)選擇凹陷相對(duì)較小的薄面湯匙， 進(jìn)入口腔后，先對(duì)舌頭進(jìn)行刺激[1]?？捎行П苊庹`吸，應(yīng)將食物放置于口腔健側(cè)舌后方，患者在進(jìn)食時(shí)上身轉(zhuǎn)向健側(cè)，取前傾坐位，可有效預(yù)防食物誤吸、逆流。采取臥位時(shí)，避免食物從口中向患側(cè)流出，將其頭部抬高并前傾 30°。

五、心理康復(fù)護(hù)理

心理療法是通過(guò)舉止、言語(yǔ)、表情并結(jié)合康復(fù)的特殊手段來(lái)改變患者的認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情緒及行為的一種治療方法。吞咽困難患者在患病后容易出現(xiàn)傷心絕望、焦躁不安等不良的情緒，要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行必要的思想教育與健康教育[2]。樹(shù)立患者正確觀念，了解康復(fù)的重要意義，讓患者積極配合治療，有研究認(rèn)為，腦卒中后為焦慮發(fā)生率為18.4%，抑郁的發(fā)生率25%～60%，吞咽障礙是心理護(hù)理恢復(fù)的前提，貫穿康復(fù)的全過(guò)程。給予相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo)，消除其顧慮，樹(shù)立康復(fù)的信心。為防吸入性肺炎的發(fā)生，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)選擇合適的體位。讓患者及家屬了解吞咽障礙發(fā)病的相關(guān)機(jī)制，讓患者及家屬積極參與到康復(fù)護(hù)理中，可提高患者的依從性，使患者看到治療的希望。提供安全、舒適的環(huán)境，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高心理康復(fù)的護(hù)理質(zhì)量。部分患者對(duì)疾病缺乏思想準(zhǔn)備，有不同程度的心理障礙，需要進(jìn)行耐心的心理護(hù)理干預(yù)，減輕患者抑郁、焦慮的心理。耐心解釋?zhuān)貜?fù)多次，多鼓勵(lì)患者交談，同時(shí)有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，使患者最大限度地恢復(fù)語(yǔ)言功能。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁毅.腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥.2017（7）：178-179

[2]王桂蘭，郭紅桃.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)顱神經(jīng)損傷致吞咽困難患者的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2017（6）：87-88

作者簡(jiǎn)介：

朱凡特（1973-），女，本科，廣東潮汕人，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥工程學(xué)院講師，研究方向：護(hù)理與臨床康復(fù)。

孟紅旗（1959-），男，安徽亳州人，碩士，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥工程學(xué)院教授，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)護(hù)理學(xué)及康復(fù)。