袁仙仙 朱惠娟 潘慧

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心 100730

垂體瘤是最常見的鞍區(qū)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15%。生前無(wú)垂體疾病的人群中垂體瘤的尸檢檢出率約為10%，而健康人群中核磁共振檢出垂體瘤的比例則高達(dá)17%[1]。大部分垂體瘤為良性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見，垂體癌的發(fā)生率約為0.1%～0.2%[2]。但部分腫瘤具有高增殖能力，表現(xiàn)為侵襲性生物學(xué)特性，壓迫正常垂體、視神經(jīng)，甚至侵襲破壞海綿竇等周圍組織結(jié)構(gòu)。此外，功能性垂體瘤高分泌的激素水平對(duì)全身臟器功能的影響，也嚴(yán)重危害患者健康甚至縮短壽命。垂體瘤的發(fā)生、發(fā)展是從分子到基因和表觀遺傳修飾、從腫瘤干細(xì)胞到腫瘤微環(huán)境等多因素參與的復(fù)雜過(guò)程。

正常情況下，機(jī)體免疫系統(tǒng)可識(shí)別新生的腫瘤細(xì)胞，激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫效應(yīng)，最終進(jìn)行清除，稱之為腫瘤免疫監(jiān)視。腫瘤免疫監(jiān)視及抑制能力的下降即發(fā)生腫瘤免疫逃逸，是腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤可通過(guò)多種免疫調(diào)節(jié)機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸，包括程序性細(xì)胞死亡受體-1(PD-1)及其配體(PD-L1)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)等免疫檢驗(yàn)點(diǎn)的過(guò)表達(dá)[3]；招募調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Tregs)、髓系抑制性細(xì)胞(MDSCs)等專職免疫抑制細(xì)胞[3]；腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制介質(zhì)[4]；腫瘤抗原提呈的改變以及免疫效應(yīng)途徑抵抗等[5]。針對(duì)這些免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的治療可以顯著增加抗腫瘤免疫反應(yīng)，延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期。本文將針對(duì)目前有關(guān)垂體瘤在腫瘤免疫學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 固有免疫應(yīng)答與垂體瘤

腫瘤免疫應(yīng)答涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫，固有免疫屬于非特異性免疫應(yīng)答，可以做出迅速應(yīng)答，啟動(dòng)并參與適應(yīng)性免疫應(yīng)答。參與固有免疫的細(xì)胞包括樹突狀細(xì)胞(DCs)、巨噬細(xì)胞、MDSCs、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)和其他固有淋巴細(xì)胞。

腫瘤細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生的C-C基序細(xì)胞因子配體2趨化巨噬細(xì)胞至腫瘤微環(huán)境成為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)，TAMs高表達(dá)巨噬細(xì)胞特異性標(biāo)志物如CD68和CD163[6]。CD68+TAMs與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺癌等多種腫瘤預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，但是在少部分腺癌如胃癌、結(jié)腸癌和前列腺癌中，CD68+TAMs的浸潤(rùn)提示預(yù)后較好[7]。TAMs對(duì)抗腫瘤免疫反應(yīng)產(chǎn)生的雙重作用與其不同的激活狀態(tài)相關(guān)。經(jīng)典活化的M1型巨噬細(xì)胞可直接殺傷腫瘤細(xì)胞或通過(guò)產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-12，提高T細(xì)胞和NK細(xì)胞的殺傷能力；相反，選擇性活化的M2型巨噬細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、吲哚胺-2,3-雙加氧酶、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等多種介質(zhì)誘導(dǎo)新生血管生成、腫瘤浸潤(rùn)以及抑制T細(xì)胞活性，從而發(fā)揮促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，垂體生長(zhǎng)激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤及無(wú)功能瘤均有不同程度的CD68+巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，CD68+巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)多少與腫瘤直徑、Knosp分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.52，P=0.001 4；r=0.52，P=0.001 6)，稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素腺瘤多于致密顆粒型生長(zhǎng)激素腺瘤和ACTH瘤[7]。稀疏顆粒型多表現(xiàn)為侵襲性大腺瘤，而ACTH瘤多為微腺瘤，提示CD68+巨噬細(xì)胞可能與垂體瘤的侵襲性生物學(xué)行為相關(guān)，因不同亞型TAMs在腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮不同的作用，故需進(jìn)一步對(duì)垂體瘤中浸潤(rùn)的TAMs進(jìn)行亞型分析。

NKG2D(natural killer group 2 member D)是NK細(xì)胞上重要的活化性受體，腫瘤細(xì)胞表面的主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類鏈相關(guān)蛋白A(MICA)與NKG2D交聯(lián)直接活化NK細(xì)胞，是抗腫瘤免疫反應(yīng)的重要激活途徑[9]。MICA存在兩種形式，一是細(xì)胞表面的膜結(jié)合型MICA(mMICA)，另一種是可溶性MICA(sMICA)。有學(xué)者應(yīng)用ELISA法檢測(cè)垂體催乳素瘤和無(wú)功能瘤患者血清sMICA水平，發(fā)現(xiàn)兩組患者血清sMICA水平較健康對(duì)照組升高；同時(shí)應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)外周血中表達(dá)NKG2D的NK細(xì)胞和T細(xì)胞進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者表達(dá)NKG2D的NK細(xì)胞和T細(xì)胞均較健康對(duì)照組減少，并且垂體無(wú)功能瘤患者血清sMICA水平與表達(dá)NKG2D的NK細(xì)胞和T細(xì)胞數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[9]。sMICA能誘導(dǎo)T細(xì)胞表面的NKG2D發(fā)生內(nèi)化降解，削弱MICA-NKG2D信號(hào)通路介導(dǎo)的免疫監(jiān)視功能，垂體瘤可能通過(guò)分泌sMICA介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸。

2 適應(yīng)性免疫應(yīng)答與垂體瘤

T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫應(yīng)答中起重要作用，抗原提呈細(xì)胞(APC)通過(guò)抗原-主要組織相容性復(fù)合體(MHC)分子復(fù)合物特異性識(shí)別、結(jié)合TCR-CD3分子，向T細(xì)胞傳遞第一活化信號(hào)，APC表面的B7與靜止T細(xì)胞表面的CD28結(jié)合，為T細(xì)胞活化提供第二信號(hào)[10]。很多腫瘤通過(guò)選擇性下調(diào)MHC蛋白逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視，而且多種腫瘤細(xì)胞表面MHC信號(hào)蛋白的下調(diào)或缺失與腫瘤預(yù)后差相關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，靜止性第三亞型腺瘤人白細(xì)胞抗原-B表達(dá)顯著低于零細(xì)胞腺瘤，前者多為侵襲性大腺瘤且預(yù)后較差，提示抗原提呈能力下調(diào)可能在侵襲性垂體瘤免疫逃逸中發(fā)揮了一定的作用[11]。

腫瘤組織中檢測(cè)到的淋巴細(xì)胞稱之為腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TILs)，其在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的雙向作用與浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞種類、數(shù)量及活化狀態(tài)相關(guān)[8]。CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)直接與腫瘤細(xì)胞接觸，并激活細(xì)胞毒性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，是腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞；CD4+輔助性T細(xì)胞(Th)主要通過(guò)釋放IL-2、腫瘤壞死因子-α等因子發(fā)揮輔助作用[8]。Tregs是一類特殊的CD4+T細(xì)胞亞群，特異性表達(dá)叉頭/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(FOXP3)，目前認(rèn)為CD4+CD25+FOXP3+是Tregs的經(jīng)典標(biāo)志組合，CD45作為白細(xì)胞共同抗原，Tregs亦可表達(dá)CD45。Tregs可以抑制多種免疫細(xì)胞的激活、擴(kuò)增和效應(yīng)功能，在抑制免疫反應(yīng)和維持自我耐受中發(fā)揮重要作用，與某些腫瘤的預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，3%的垂體瘤中可檢測(cè)到TILs，主要位于血管周圍和垂體瘤組織內(nèi)，并且與垂體瘤的預(yù)后相關(guān)，但不同功能性垂體瘤之間TILs的數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。意大利學(xué)者Lupi等[13]也證實(shí)，功能性垂體瘤和無(wú)功能性垂體瘤有不同程度TILs，伴有顯著TILs浸潤(rùn)的垂體瘤患者預(yù)后較差，術(shù)后腫瘤殘存及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較TILs浸潤(rùn)少或無(wú)的患者高。但這兩項(xiàng)研究均應(yīng)用CD45作為T細(xì)胞標(biāo)志物進(jìn)行T細(xì)胞檢測(cè)，因此尚不能明確Tregs是否在垂體瘤免疫逃逸過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

3 免疫檢驗(yàn)點(diǎn)與垂體瘤

免疫檢驗(yàn)點(diǎn)是T細(xì)胞的負(fù)調(diào)節(jié)因子，免疫檢驗(yàn)點(diǎn)過(guò)表達(dá)是誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制，目前研究較成熟的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)有PD-1/PD-L1和CTLA-4。

PD-1也稱為CD279，是激活型T細(xì)胞的一種表面受體[14]。PD-1有兩種配體，即PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC)，PD-L1是一種大小為40 000的跨膜蛋白，表達(dá)于包括T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞表面[14]。肺癌、乳腺癌、膀胱癌等多種腫瘤細(xì)胞也有表達(dá)，PD-1/PD-L1通路是介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制之一。致癌信號(hào)可上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1的表達(dá)，與激活型T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，激活抑制性信號(hào)通路，抑制T細(xì)胞的功能、增殖和細(xì)胞毒效應(yīng)，誘導(dǎo)T細(xì)胞衰竭[14]。目前垂體瘤中PD-1/PD-L1的相關(guān)研究較少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)1例垂體催乳素生長(zhǎng)激素混合大腺瘤進(jìn)行PD-L1免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)10%腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或胞膜PD-L1染色陽(yáng)性[15]。Mei 等[16]也發(fā)現(xiàn)垂體瘤PD-L1表達(dá)增加，該研究納入28例功能性垂體瘤(生長(zhǎng)激素腺瘤和催乳素腺瘤)和20例無(wú)功能垂體瘤(病理證實(shí)為零細(xì)胞瘤和靜止性促生長(zhǎng)激素釋放激素瘤)，其中典型垂體腺瘤37例，非典型垂體瘤11例；初發(fā)腫瘤34例，復(fù)發(fā)腫瘤14例。研究發(fā)現(xiàn)，功能性垂體瘤PD-L1的表達(dá)較無(wú)功能垂體瘤高，初發(fā)腫瘤較復(fù)發(fā)腫瘤高。典型垂體腺瘤與非典型垂體瘤之間PD-L1表達(dá)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表達(dá)水平與MIB-1指數(shù)亦沒(méi)有相關(guān)性[16]。但垂體瘤PD-L1表達(dá)上調(diào)的具體機(jī)制，以及針對(duì)PD-1/PD-L1的免疫治療垂體瘤是否有效仍需進(jìn)一步研究。

CTLA-4是另外一個(gè)重要的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)。CTLA-4和T細(xì)胞表面的協(xié)同刺激分子受體CD28分子高度同源，二者均可與相同APC表面的配體B7-2/1結(jié)合，CTLA-4與配體結(jié)合后向T細(xì)胞傳導(dǎo)抑制信號(hào)，阻滯CD28對(duì)T細(xì)胞的協(xié)同刺激作用，抑制T細(xì)胞活化[10]。CTLA-4在Tregs細(xì)胞表面持續(xù)高表達(dá)，對(duì)Tregs發(fā)揮免疫抑制作用至關(guān)重要[17]。隨著抗腫瘤藥物CTLA-4單克隆抗體在黑色素瘤、腎細(xì)胞癌等多種腫瘤中的應(yīng)用，其內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)也逐漸被認(rèn)識(shí)，不同研究報(bào)道繼發(fā)性淋巴細(xì)胞性垂體炎的發(fā)生率為1% ～25%[18-19]。正常垂體細(xì)胞可表達(dá)CTLA-4，介導(dǎo)CTLA-4單克隆抗體誘導(dǎo)的繼發(fā)性垂體炎的發(fā)生[20]。在不同類型垂體瘤中也可檢測(cè)到CTLA-4的表達(dá)，但具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究[20]。

4 免疫調(diào)節(jié)因子與垂體瘤

腫瘤微環(huán)境中不同細(xì)胞組分可通過(guò)分泌多種免疫調(diào)節(jié)因子，直接或間接調(diào)控腫瘤免疫反應(yīng)。多項(xiàng)研究證實(shí)，垂體瘤有促炎細(xì)胞因子IL-6表達(dá)，且侵襲性垂體瘤IL-6的表達(dá)明顯高于非侵襲性垂體瘤[21-22]。IL-6的促腫瘤作用是非常復(fù)雜的，腫瘤細(xì)胞自身以及腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞均可合成、分泌IL-6。IL-6抑制DCs的成熟，并促進(jìn)免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性DCs的分化，使得腫瘤特異性T細(xì)胞不能被活化；IL-6還抑制CD4+Th1分化，破壞其對(duì)CTL和DCs的輔助作用。此外，IL-6可激活骨髓細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3信號(hào)通路，直接刺激髓細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和精氨酸，幫助腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。這不僅降低抗腫瘤固有免疫應(yīng)答，而且通過(guò)與腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞協(xié)同作用，促進(jìn)腫瘤血管形成[23]。

除IL-6外，也有學(xué)者對(duì)垂體瘤中分泌型分子精氨酸酶2(ARG2)、腦信號(hào)蛋白3A(SEMA3A)、IL-4等其他免疫調(diào)節(jié)因子進(jìn)行了研究。ARG2及SEMA3A均為抑制性免疫調(diào)節(jié)因子，研究發(fā)現(xiàn)，靜止性第三亞型腺瘤ARG2、SEMA3A表達(dá)均顯著高于零細(xì)胞瘤[11]。IL-4是主要由Th2和肥大細(xì)胞分泌的免疫調(diào)節(jié)因子，通過(guò)與Tregs、B細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種細(xì)胞表面的IL-4受體復(fù)合物結(jié)合，調(diào)節(jié)這些細(xì)胞的功能。侵襲性垂體瘤細(xì)胞IL-4受體復(fù)合物表達(dá)也有增加，提示IL-4/IL-4受體通路異常在侵襲性垂體瘤中發(fā)揮一定的作用[24]。

綜上所述，腫瘤免疫應(yīng)答可能在垂體瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，尤其是腫瘤獲得侵襲性生物學(xué)行為過(guò)程中發(fā)揮重要作用，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)垂體瘤免疫逃逸的具體機(jī)制。目前，大部分垂體瘤仍以手術(shù)作為治療首選，但部分侵襲性垂體瘤以及垂體癌對(duì)手術(shù)、放射治療以及傳統(tǒng)藥物治療的反應(yīng)差，針對(duì)腫瘤免疫的治療可能成為治療的新靶點(diǎn)，延長(zhǎng)這部分腫瘤患者的生存期。