文·蔣衛(wèi)民（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科）

非酒精性脂肪肝病，根據(jù)組織病理學(xué)分類，可以分為單純性非酒精性脂肪（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化。

一、單純性非酒精性脂肪肝

NAFL的主要病理改變是大泡性或者以大泡為主的肝細(xì)胞脂肪變，累及的肝細(xì)胞在5%以上，但是沒(méi)有肝細(xì)胞的氣球樣病變，肝臟也沒(méi)有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，也沒(méi)有肝臟纖維化。

患者一般沒(méi)有明顯癥狀，反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)（血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）通常在正常范圍之內(nèi)。肝臟彈性值是正常的，但是肝脂肪變的受控衰減參數(shù)（CAP）值升高。說(shuō)明僅有肝臟脂肪變而沒(méi)有肝臟纖維化病變。

二、非酒精性脂肪性肝炎

NASH除了具有明顯的肝細(xì)胞脂肪病變之外，還有以下的組織學(xué)異常：肝細(xì)胞氣球樣變性，肝細(xì)胞漿內(nèi)有玻璃樣小體，肝小葉內(nèi)有以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，中央靜脈周圍的肝臟細(xì)胞可以見(jiàn)到纖維組織增生和膽汁淤積等。

NASH患者可以無(wú)任何癥狀，也可有肝區(qū)脹痛等不適，血清轉(zhuǎn)氨酶水平和細(xì)胞角蛋白-18（M30,M65）升高。明確診斷需要作肝臟活體組織檢查。

三、脂肪性肝纖維化

脂肪性肝炎進(jìn)一步發(fā)展，可形成脂肪性肝纖維化。脂肪性肝纖維化可分為3個(gè)期。1期：肝細(xì)胞周圍纖維化或者門靜脈周圍纖維化；2期：肝細(xì)胞周圍纖維化合并門靜脈周圍纖維化；3期：橋接樣纖維化或者間隔纖維化。

隨著肝臟纖維化的進(jìn)展，肝臟脂肪病變和小葉內(nèi)炎癥可以減輕甚至消失，最終可以出現(xiàn)沒(méi)有脂肪性肝炎特征的“隱源性肝硬化”。

肝臟彈性值升高。如果肝臟彈性值正常，基本可以排除肝硬化。在隨訪的過(guò)程中，慢性脂肪肝患者的肝臟脂肪變和肝臟炎癥可以消退，升高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平也可以不斷地下降，但是如果肝臟彈性值也在下降，意味著病情好轉(zhuǎn)，如果肝臟彈性值不下降，甚至不斷地升高，提示肝纖維化在進(jìn)展，患者發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。

四、脂肪性肝硬化

脂肪性肝硬化是肝臟纖維化的第4期，即肝硬化期。肝纖維化第3期和第4期稱之為進(jìn)展期肝纖維化。其病理特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)塌陷，彌漫性肝纖維化以及肝臟結(jié)構(gòu)的破壞，代之以纖維包繞的異常的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（假小葉）和肝內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)的破壞。

脂肪性肝硬化患者的預(yù)后與乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化者相似，可以出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝細(xì)胞癌、肝功能衰竭等并發(fā)癥。隨著慢性病毒性肝炎的有效控制，以及肥胖者和嗜酒者增多，脂肪性肝硬化已經(jīng)成為終末期肝病的主要原因。