張薇薇 岳展伊 吳 康 秦 琴 劉善榮

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院實(shí)驗診斷科，上海市 200433,電子郵箱：immlation@163.com)

【提要】 實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段。為適應(yīng)現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗人才，本文結(jié)合ISO 15189質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，淺談對檢驗醫(yī)學(xué)生帶教工作的體會，探索檢驗科人才培養(yǎng)新途徑。

醫(yī)院檢驗科的實(shí)習(xí)是臨床檢驗專業(yè)學(xué)生開始職業(yè)生涯前的最后一站系統(tǒng)教育，是學(xué)校教學(xué)的延伸，是培養(yǎng)學(xué)生崗位綜合能力的必要過程[1]?！夺t(yī)學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》(ISO 15189)，是目前國內(nèi)外眾多醫(yī)院和獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量管理體系規(guī)范化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。我院實(shí)驗診斷科于2009年通過ISO 15189體系認(rèn)可，是上海市首批獲得認(rèn)可的實(shí)驗室之一，目前已常態(tài)化運(yùn)行9年。作為一所教學(xué)醫(yī)院，我院實(shí)驗診斷科每年都承擔(dān)著多所學(xué)校實(shí)習(xí)生的帶教工作。本文結(jié)合ISO 15189質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)多年的帶教體會，旨在探索一種新的檢驗科帶教模式。

1 正確定位實(shí)習(xí)生，積極參與質(zhì)量管理

人員是ISO 15189技術(shù)要求中的第一要素，是實(shí)驗室設(shè)施、環(huán)境和設(shè)備等相關(guān)制度的執(zhí)行者和維護(hù)者，是實(shí)驗室持續(xù)改進(jìn)的推動者[2]。一方面，科室實(shí)行全面質(zhì)量管理，需要以質(zhì)量為中心，做到全員參與。而實(shí)習(xí)生作為檢驗科人員的組成部分，在實(shí)習(xí)期間，應(yīng)承擔(dān)部分檢驗工作，直接參與到科室質(zhì)量管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中。因此，實(shí)習(xí)生對科室質(zhì)量管理體系的了解程度，決定其適應(yīng)臨床檢驗環(huán)境的速度，實(shí)習(xí)生檢驗行為的規(guī)范性，也影響科室管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的流暢性。另一方面，不同于科室工作人員，實(shí)習(xí)生具有自身的特點(diǎn)，其雖然掌握的理論知識豐富，但缺少臨床操作經(jīng)驗，因此很難將所學(xué)知識靈活運(yùn)用于實(shí)際中，因此帶教人員在帶教時，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作技能的訓(xùn)練應(yīng)有所側(cè)重，引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)思路，從實(shí)踐中尋找理論依據(jù)，學(xué)以致用。對于部分依賴性較強(qiáng)、缺乏主動解決問題意識的實(shí)習(xí)生，帶教老師需要引導(dǎo)他們進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，初步建立職業(yè)生涯前的職業(yè)思維，使其積極參與到實(shí)踐中。

2 培養(yǎng)全面質(zhì)量管理的意識

隨著醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)飛速發(fā)展，既往“質(zhì)量控制”“質(zhì)量保證”的理念逐漸被“質(zhì)量管理”取代，全面質(zhì)量管理逐漸受到重視。所謂的全面質(zhì)量管理體系，就是按照系統(tǒng)學(xué)原理分析實(shí)驗的全過程，對可能影響檢驗結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)進(jìn)行全面控制，保證檢測結(jié)果的可靠性，其核心是建立全面質(zhì)量管理體系[3]。ISO 15189質(zhì)量管理體系的影響因素和環(huán)節(jié)不僅包括標(biāo)本采集傳遞過程、檢驗系統(tǒng)性能，還包括工作人員能力、實(shí)驗室環(huán)境設(shè)施、生物安全和信息系統(tǒng)等。同時，ISO 15189將檢驗活動“服務(wù)化”，把服務(wù)協(xié)議、咨詢服務(wù)、投訴的解決及結(jié)果的報告等條款均納入體系要求中，同時要求關(guān)注患者的滿意度及臨床的反饋，并考慮不符合檢驗的臨床意義[4]，這均充分體現(xiàn)了臨床檢驗的服務(wù)理念。檢驗專業(yè)醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段偏重于臨床醫(yī)學(xué)知識和檢驗專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理的內(nèi)容通常在工作后才開始接觸。在實(shí)習(xí)階段，帶教老師可以利用ISO 15189中的管理和技術(shù)要求，幫助學(xué)生初步樹立宏觀的質(zhì)量管理意識，培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)習(xí)中掌握一些質(zhì)量管理的知識和方法，為今后能更快更好地走上工作崗位打下良好基礎(chǔ)。

3 崗前培訓(xùn)和專業(yè)組帶教

3.1 內(nèi)容全面的崗前培訓(xùn) 由于檢驗專業(yè)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)時間有限，根據(jù)實(shí)習(xí)時間和專業(yè)特點(diǎn)，合理編排檢驗專業(yè)醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)計劃和培訓(xùn)方案是首要的教學(xué)工作。為了使檢驗專業(yè)醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)工作環(huán)境，在進(jìn)入專業(yè)組前必須對其進(jìn)行崗前培訓(xùn)。我科將實(shí)習(xí)生納入科室新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)計劃中，計劃內(nèi)容不僅包括醫(yī)院科室介紹、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、保密條例、生物安全及消防安全等基本要求，還包括ISO 15189、科室現(xiàn)行質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)、體系文件等重要內(nèi)容。

3.2 崗位負(fù)責(zé)帶教制，多種教學(xué)模式相結(jié)合 ISO 15189是醫(yī)學(xué)實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和管理的通用準(zhǔn)則,盡管其未細(xì)化人員培訓(xùn)管理的做法，但要求對實(shí)驗室人員的崗位進(jìn)行描述，包括職責(zé)、權(quán)限和任務(wù)。ISO 15189“定崗定責(zé)”的管理方法，使崗位工作內(nèi)容明確，有利于將工作落實(shí)到位，提高人員的職責(zé)意識和主動性。本實(shí)驗室下設(shè)專業(yè)組和管理活動組，每個工作組中設(shè)有多個不同崗位，人員定期輪崗。實(shí)習(xí)生進(jìn)入專業(yè)組后，由專業(yè)組長制定培訓(xùn)方案，實(shí)行“崗位帶教負(fù)責(zé)制”，這確保了教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)性。由于檢驗活動通常都是多人配合，因此操作流程標(biāo)準(zhǔn)化不僅可以減少交接錯誤，提高工作效率，還可以降低檢驗過程的變異性，保證結(jié)果的穩(wěn)定。因此，對于操作技能的培訓(xùn)，如靜脈穿刺、血涂片制備、儀器操作等的培訓(xùn)，應(yīng)以專業(yè)組標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程為指導(dǎo)，先由帶教老師示范，再安排學(xué)生動手操作，以提供更多的實(shí)踐機(jī)會，使其熟練掌握。

此外，報告審核涉及專業(yè)能力的帶教，是培養(yǎng)學(xué)生將理論和實(shí)踐相互轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，是提高實(shí)習(xí)生綜合能力的重要培訓(xùn)部分。帶教時可利用多種教學(xué)模式進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，通常先采取示教講解的傳統(tǒng)教學(xué)方式，對檢驗項目的臨床意義、儀器檢測原理及圖形分布、細(xì)胞鏡下形態(tài)等進(jìn)行培訓(xùn)，幫助學(xué)生建立知識框架，梳理知識；然后再引入典型問題，以提問方式引導(dǎo)學(xué)生主動思考、分析以及解決問題，促使學(xué)生以自學(xué)的方式來鞏固理論知識；最后，進(jìn)行典型的檢驗案例分析，鍛煉學(xué)生的綜合分析能力，初步培養(yǎng)其將專業(yè)知識與臨床疾病結(jié)合分析的臨床思維。這種傳統(tǒng)教學(xué)法與以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法和以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法的結(jié)合教學(xué)模式，整合了各教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，取得了較好的教學(xué)效果[5-7]。

4 強(qiáng)化溝通能力的培養(yǎng)

檢驗與臨床的溝通是檢驗醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的重要內(nèi)容[1]，是保證和提高檢驗前質(zhì)量的重要工作。根據(jù)ISO 15189“4.7咨詢服務(wù)”和“4.8投訴的解決”的要求，科室設(shè)立咨詢管理組，制定管理規(guī)定，如《樣品采集手冊》《臨床溝通管理程序》《投訴和抱怨的處理程序》等，并設(shè)立了相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，如投訴率、醫(yī)患滿意率等，以滿足臨床溝通工作的需要。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和患者均是檢驗人員溝通交流的對象，為醫(yī)生解答檢驗項目的臨床意義、與護(hù)士溝通不合格標(biāo)本情況、報告危急值、提醒標(biāo)本運(yùn)送人員的樣本保存和放置時間要求等，是每個檢驗人員應(yīng)盡的責(zé)任，溝通的效果直接影響醫(yī)患關(guān)系。因此，對實(shí)習(xí)生溝通能力的培訓(xùn)不容忽視。

實(shí)習(xí)生在檢驗科門急診組學(xué)習(xí)時，大多數(shù)情況下面對的是非醫(yī)學(xué)專業(yè)群體，也是醫(yī)學(xué)最終的服務(wù)對象。除了專業(yè)方面的指導(dǎo)之外，患者對體液標(biāo)本留取方式、采樣時機(jī)，看病的具體流程、報告獲取方式和時間都不夠了解，這也是與患者溝通過程中需要考慮到的。因此，在實(shí)習(xí)帶教的過程中，我們結(jié)合本科室的相關(guān)管理規(guī)定，強(qiáng)化溝通能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)堅持“以患者為中心”，學(xué)會換位思考，盡量用通俗易懂的語言去表達(dá)，避免出現(xiàn)專業(yè)詞匯，保持溫和的語調(diào)去解答患者的問題。

5 注重學(xué)術(shù)交流和科研能力培養(yǎng)，合理進(jìn)行培訓(xùn)考核

ISO 15189要求關(guān)注檢驗人員的繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展。因此，實(shí)驗室應(yīng)為檢驗工作者提供更多的繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)和其他形式的深造機(jī)會，為提高檢驗工作者的專業(yè)技術(shù)能力創(chuàng)造條件[8]。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)檢驗迫切需要的是可以幫助臨床合理解釋報告單、能夠參與臨床決策、提供合理診療建議的高素質(zhì)復(fù)合型檢驗人員。因此帶教老師應(yīng)鼓勵和指導(dǎo)學(xué)生積極參加臨床學(xué)術(shù)交流，例如總結(jié)常見問題、分析問題產(chǎn)生的原因，或者對典型案例的檢驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，介紹較為先進(jìn)的檢測技術(shù)等，鼓勵學(xué)生將所學(xué)所想撰寫成小型科普文章，通過網(wǎng)絡(luò)媒體平臺(如微信公眾號)與同行分享和交流。這些均是鞏固知識、拓寬視野、提高自我的過程。

此外，本科生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢[9]。為了提高學(xué)生的職業(yè)發(fā)展競爭力，我科依托現(xiàn)有的科研團(tuán)隊，鼓勵實(shí)習(xí)生加入課題小組，通過開展科研活動對學(xué)生進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，如查閱文獻(xiàn)、細(xì)胞培養(yǎng)、分子生物學(xué)實(shí)驗、動物實(shí)驗等。通過這種培養(yǎng)方式，樹立實(shí)習(xí)生的科學(xué)研究意識，使其初步掌握科學(xué)研究方法。

ISO 15189的“5.1.5”條明確規(guī)定，應(yīng)在人員培訓(xùn)之后定期評估培訓(xùn)效果[4]，這提示對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核是檢查培訓(xùn)質(zhì)量的必須手段。考核可以通過多種方式進(jìn)行，如現(xiàn)場操作、口頭提問、筆試或者模擬事件發(fā)生等。另外，文章的撰寫情況也可作為實(shí)習(xí)生科研能力的評價指標(biāo)。定期評估培訓(xùn)效果，一方面可以促使學(xué)生保持良好的學(xué)習(xí)態(tài)度，另一方面有助于提高帶教老師的責(zé)任心和教學(xué)水平。高素質(zhì)實(shí)習(xí)生的造就可以間接反映出科室質(zhì)量管理的水平。

6 小 結(jié)

總之，在時間有限的臨床帶教中，以ISO 15189準(zhǔn)則為依據(jù)，建立科學(xué)的帶教模式，能夠幫助學(xué)生更高效地完成實(shí)習(xí)階段的技能學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出臨床檢驗專業(yè)基礎(chǔ)理論扎實(shí)、臨床技能過硬、具有科研創(chuàng)新思維、適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗的復(fù)合型人才。