魏彩平 王健理 楊 嵐 陳煜岊 姚德生

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，南寧市 530021，電子郵箱：alym41@hotmail.com；2 廣西柳州市人民醫(yī)院婦科，柳州市 545000)

【提要】 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響婦科惡性腫瘤預(yù)后的重要因素之一，因此，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有重要意義。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是判斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，利于判斷患者預(yù)后。本研究將從腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的必要性、手術(shù)方式及切除范圍等方面進(jìn)行綜述。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(para-aortic lymphadenectomy，PAL)為婦科惡性腫瘤手術(shù)中非常重要且較為復(fù)雜的一種術(shù)式，其臨床治療價(jià)值一直存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者在肯定該手術(shù)方式能給患者帶來(lái)生存益處的同時(shí)，更擔(dān)心其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括周?chē)軗p傷、腸管損傷、乳糜漏等。本研究將從PAL的必要性、手術(shù)方式及切除范圍等方面進(jìn)行綜述。

1 PAL手術(shù)的必要性

1.1 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌目前采用2009年的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)手術(shù)病理分期，將盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別分為ⅢC1期、ⅢC2期。術(shù)前評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依靠影像學(xué)檢查，如B超、CT、核磁共振及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像等，但術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中病理學(xué)檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性率較高[1]。王良等[1]發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI及B超診斷舌癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度分別為31.9%、38.3%和50.1%，特異度分別為87.6%、90.5%和90.5%，準(zhǔn)確率分別為70.4%、74.3%和78.3%。術(shù)中根據(jù)肉眼觀察淋巴結(jié)有無(wú)增大來(lái)判斷其有無(wú)轉(zhuǎn)移亦存在一定的誤差。Boran等[2]研究了700例術(shù)中實(shí)行淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)很小，其平均直徑僅有6.8 mm，故術(shù)中僅依靠肉眼判斷來(lái)進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除并不準(zhǔn)確，真正的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)容易被遺漏。2015年更新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，所有子宮內(nèi)膜癌患者都應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃以明確腫瘤分期，這也為治療方案的選擇以及評(píng)估預(yù)后提供可靠依據(jù)。也有部分學(xué)者主張只要是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，都應(yīng)該行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及PAL。PAL能夠避免轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的遺漏，提高判斷分期的準(zhǔn)確性。但仍有學(xué)者亦持相反的觀點(diǎn)，Chiang等[3]指出，子宮內(nèi)膜癌患者盆腔淋巴結(jié)陰性時(shí)，出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的概率只有1.2%，因此PAL的必要性仍存在爭(zhēng)議。

1.2 宮頸癌 宮頸癌目前采用2009年FIGO臨床分期，但主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性受多種因素影響，如患者的肥胖程度及檢查者的經(jīng)驗(yàn)等[4]。2016年有學(xué)者提出了一個(gè)新的宮頸癌評(píng)分分期系統(tǒng)—手術(shù)病理評(píng)分系統(tǒng)[5]，該評(píng)分系統(tǒng)主要是將淋巴結(jié)有無(wú)受累納入宮頸癌FIGO分期，表明宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除的重要性。臨床上宮頸癌患者若伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如ⅠB1期子宮頸癌腫瘤直徑>3 cm、ⅠB2～ⅡA期以及骼總淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)前影像檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，則需行PAL。葛陽(yáng)清等[6]發(fā)現(xiàn)，ⅠB2及ⅡA2期宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，能有效延長(zhǎng)患者生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)率。另外有學(xué)者[7]認(rèn)為，采用PAL治療ⅠB2/ⅡA2期宮頸癌患者，可以提高無(wú)瘤生存率，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。曾威等[8]指出，PAL能夠減少宮頸癌患者腫瘤負(fù)荷，降低抑制性腫瘤抗原的產(chǎn)生，阻斷原發(fā)病灶繼續(xù)淋巴轉(zhuǎn)移的可能性，利于提高手術(shù)后放化療的療效。Vandeperre等[9]回顧性分析了ⅠB2～ⅣA期局部晚期宮頸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率約為8%，而且腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移明顯影響患者總生存率。以往的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為宮頸癌伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可采用同步放化療進(jìn)行治療，但Boughanim等[10]的相關(guān)研究提出經(jīng)同步放化療后，仍有8%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為陽(yáng)性，提示同步放化療不足以根除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，仍需要采取手術(shù)治療。

1.3 卵巢癌 卵巢癌早期往往無(wú)明顯臨床癥狀，大部分患者確診卵巢癌時(shí)已處于晚期，并伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。化療藥物能夠到達(dá)腹膜后淋巴結(jié)的劑量很少，常規(guī)化療對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)作用有限，因此系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃對(duì)于卵巢癌患者十分必要。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)行PAL，可最大限度地清除病灶，提高癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性[12]。楊菁等[12]和張?chǎng)┑萚13]的研究顯示，行PAL治療的卵巢癌患者3年、5年生存率均明顯提高，提示PAL能顯著改善卵巢癌患者的預(yù)后。有部分卵巢癌患者在PAL術(shù)后的疾病分期有所改善[13]，因此為排除隱匿的卵巢癌進(jìn)行PAL非常有必要。

2 PAL的切除范圍

2.1 子宮內(nèi)膜癌 目前子宮內(nèi)膜癌PAL切除范圍仍存在爭(zhēng)議。子宮體有兩條淋巴引流途徑：一條是沿著子宮動(dòng)脈到達(dá)盆腔；另一條是沿著卵巢血管到達(dá)主動(dòng)脈旁的腎動(dòng)脈水平。Chan等[14]的研究提示淋巴結(jié)切除的數(shù)目越多，子宮內(nèi)膜癌患者的生存率越高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者中有10%轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，且約47%的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在腸系膜水平之上[15]。有學(xué)者[16-17]指出，PAL切除范圍的上界應(yīng)達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈之上，至腎血管水平。熊煜[18]報(bào)告指出，高位PAL術(shù)能夠明顯改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，降低患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，提高患者生存率。因此，子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)中系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃應(yīng)當(dāng)包括盆腔淋巴結(jié)清掃和PAL，并且PAL的上界應(yīng)達(dá)到高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)。

2.2 宮頸癌 宮頸癌是否行PAL、如何規(guī)范宮頸癌PAL的切除范圍，成為近幾年的研究熱點(diǎn)?；谀[瘤局域淋巴結(jié)的引流規(guī)律，有學(xué)者提出了前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)概念，將腫瘤區(qū)域淋巴引流第一站稱(chēng)為SLN。宮頸癌SLN的相關(guān)研究提示，所有腹主動(dòng)脈旁周?chē)腟LN都處于腸系膜下動(dòng)脈以下水平[19]。Ouldamer等[20]指出，宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)陰性時(shí)很少發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約為1.09%，而且腸系膜下動(dòng)脈以下水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，腸系膜下動(dòng)脈以上腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性率僅為1.36%，因此PAL清掃范圍的上界建議限定在腸系膜下動(dòng)脈水平。但另一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于有指征行PAL的宮頸癌患者，應(yīng)將切除水平升至高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，以保證切除更多的淋巴結(jié)[20]。

2.3 卵巢癌 卵巢癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可通過(guò)多種途徑，一部分首先經(jīng)盆腔淋巴結(jié)后再轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，另一部分沿著左卵巢血管走行的淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移到左腎門(mén)區(qū)。故部分卵巢癌患者的盆腔淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，而腎門(mén)區(qū)或腹主動(dòng)脈旁較高的位置已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Chang等[21]報(bào)告的12例卵巢癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，有6例為左腎靜脈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黃曉蘭等[22]報(bào)告56例卵巢癌患者中腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.43%，其中同時(shí)有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占33.93%，單純腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占5.36%，單純盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占15.38%，單純腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占39.29%，而左腎靜脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的40.91%。由以上研究可知，在卵巢癌手術(shù)時(shí)PAL切除范圍至少要達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平。

3 PAL的手術(shù)方式

PAL的手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。楊紀(jì)實(shí)等[23]研究了腹腔鏡下行PAL治療子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明腹腔鏡組患者切除淋巴結(jié)的數(shù)目與開(kāi)腹組無(wú)明顯差異；與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的出血量更少、手術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間更早、手術(shù)后的住院時(shí)間更短，因此提示腹腔鏡下PAL安全可行，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于卵巢癌患者，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是開(kāi)腹分期手術(shù)，但近年來(lái)應(yīng)用腹腔鏡對(duì)早期卵巢癌患者進(jìn)行分期手術(shù)，對(duì)手術(shù)后病理確診的卵巢癌患者進(jìn)行腹腔鏡下補(bǔ)充分期手術(shù)，以及對(duì)卵巢癌晚期患者采取腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可行性評(píng)估與分層治療，均已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。趙魯文等[24]和盧艷等[25]比較了早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)和開(kāi)腹全面分期手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，與開(kāi)腹全面分期手術(shù)相比遠(yuǎn)期效果差別不大。Lee[26]的研究指出，腹腔鏡下PAL是卵巢癌以及子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)重要分期手術(shù)。腹腔鏡在卵巢癌的診治和分期手術(shù)中具有很重要的作用，尤其是在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可行性的預(yù)測(cè)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[27]。

PAL根據(jù)手術(shù)的入路不同可分為腹膜外PAL和腹腔內(nèi)PAL。目前腹膜外PAL已逐漸在婦科惡性腫瘤手術(shù)領(lǐng)域中開(kāi)展，成為近幾年的研究熱點(diǎn)。Akladios等[28]研究不同入路腹腔鏡PAL的婦科腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，腹膜外PAL組的手術(shù)時(shí)間更短，但是腹腔內(nèi)PAL切除的淋巴結(jié)數(shù)目更多，并且對(duì)于手術(shù)中的并發(fā)癥處理更容易。Morales等[29]發(fā)現(xiàn)腹膜外PAL的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，婦科惡性腫瘤患者恢復(fù)快，且收集的淋巴結(jié)數(shù)目更多，對(duì)于需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的患者，腹膜外PAL可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腹腔內(nèi)PAL。由以上可知，PAL的優(yōu)點(diǎn)是可避免腹腔內(nèi)操作，尤其是對(duì)可能存在盆腹腔嚴(yán)重粘連的患者，腹膜外手術(shù)入路為極好的手術(shù)方式，同時(shí)PAL可降低對(duì)盆腹腔腸管的刺激，明顯降低術(shù)后腸道功能恢復(fù)異常和術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生率。

4 PAL的手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)防及處理

PAL的切除范圍上界為腎動(dòng)靜脈，下界為腹主動(dòng)脈分叉，兩側(cè)有卵巢動(dòng)靜脈及輸尿管、雙腎，前后有腸管及血管、神經(jīng)組織。因腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的解剖位置較高、較深，鄰近組織和臟器較多且復(fù)雜，術(shù)野暴露充分比較困難，因此術(shù)中周?chē)K器損傷風(fēng)險(xiǎn)高，很大程度地增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。PAL主要并發(fā)癥有血管損傷、周?chē)K器損傷、淋巴液外漏、淋巴囊腫形成以及其他并發(fā)癥(靜脈血栓、感染、穿刺孔部位轉(zhuǎn)移、盆腔粘連等)[30]。馮思芳等[31]研究發(fā)現(xiàn)，采用開(kāi)腹手術(shù)治療婦科惡性腫瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，而采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.89%。Kavallaris等[32]研究表明，采用PAL治療的104例婦科惡性腫瘤患者總并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，其中術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。

綜上所述，PAL與婦科惡性腫瘤的手術(shù)分期、治療方式及療效評(píng)判、預(yù)后評(píng)估等密切相關(guān)，是評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致PAL手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，婦科腫瘤醫(yī)師要嚴(yán)格掌握PAL的手術(shù)指征，熟悉手術(shù)相關(guān)區(qū)域的血管、神經(jīng)、淋巴及周?chē)K器等解剖結(jié)構(gòu)，盡可能提高患者術(shù)后生存時(shí)間和生存質(zhì)量。