殷茂靜 房 亮 趙紅梅 黃建成 趙 榮 劉江偉

(中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院1 麻醉手術(shù)科,2 疾病預(yù)防控制科，3 新疆特殊環(huán)境醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：yinmaojing@foxmail.com)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)源性感染越來(lái)越受到人們的重視，手術(shù)室是醫(yī)院最容易發(fā)生交叉感染的地方[1]，其中麻醉是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的重要因素之一。全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，因其舒適性高之一、肌松效果好而被廣大患者及外科醫(yī)生所接受[2-3]，但是全身麻醉插管留置時(shí)間過(guò)程需要?dú)夤懿骞埽诓骞苓^(guò)程中氣管導(dǎo)管從有菌的上呼吸道進(jìn)入無(wú)菌的下呼吸道，可導(dǎo)致感染的發(fā)生，這也是全身麻醉插管留置時(shí)間患者圍術(shù)期肺部炎癥發(fā)生率高的原因之一[4]。氣管導(dǎo)管前端染菌量及類別對(duì)全身麻醉插管留置時(shí)間患者術(shù)后的肺部感染及預(yù)后情況有重要影響。為了解全身麻醉插管留置時(shí)間氣管插管后氣管導(dǎo)管前端細(xì)菌污染狀況，我們對(duì)92例全身麻醉插管留置時(shí)間術(shù)后患者的氣管導(dǎo)管前端進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，并對(duì)細(xì)菌的種類和數(shù)量進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1～10月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科經(jīng)口氣管插管全身麻醉下實(shí)施擇期手術(shù)的92例患者的臨床資料，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)呼吸道炎癥，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸片及肺功能檢查無(wú)異常，非困難氣道。其中男56例，女36例，年齡24～63(39.38±2.1)歲；手術(shù)類型包括婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)28例、普通外科手術(shù)21例、頜面外科手術(shù)16例、神經(jīng)外科手術(shù)15例、泌尿外科手術(shù)4例、骨科手術(shù)8例。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈誘導(dǎo)麻醉，且由同一麻醉醫(yī)生操作，使用消毒后喉鏡暴露聲門，明視下插入氣管導(dǎo)管，一次插管成功。所有患者麻醉回路、氣管導(dǎo)管、面罩、牙墊等均為一次性使用，與麻醉機(jī)接口處使用碘附棉簽嚴(yán)格消毒。術(shù)畢患者麻醉清醒，經(jīng)無(wú)菌吸痰后拔出氣管導(dǎo)管，記錄氣管導(dǎo)管留置時(shí)間。在插管和拔管過(guò)程中均確保氣管導(dǎo)管前端未被污染，由兩組麻醉醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)本采集，一組麻醉醫(yī)生為患者拔管，另一組麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)無(wú)菌采樣，具體采樣方法如下。

1.2.1 采樣方法：采用一支浸有0.9%氯化鈉無(wú)菌溶液的棉拭子，在氣管導(dǎo)管前端沿內(nèi)徑轉(zhuǎn)動(dòng)一圈，采樣后將棉拭子放入裝有10 mL采樣液的試管中，6 h內(nèi)送檢。標(biāo)本的采集均于手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行，每例患者采集一份標(biāo)本。病原菌培養(yǎng)與鑒定嚴(yán)格按照《臨床微生物與寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)》[5]進(jìn)行，送檢液用漩渦振蕩器充分震蕩，取1 mL置入直徑90 mm的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿內(nèi)，于35℃恒溫培養(yǎng)48 h后計(jì)數(shù)。菌落計(jì)算方法[6-7]：細(xì)菌菌落總數(shù)=平皿上菌落的平均數(shù)(株)×采樣液稀釋倍數(shù)/采樣面積(cm2)(注：采樣稀釋倍數(shù)為10倍，采樣面積為5 cm2)。菌株鑒定儀器為法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(New ATB Expression)。

1.2.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)參考原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]：術(shù)后1～4 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰；體溫>38℃；聽(tīng)診肺部有不同程度的呼吸音改變，出現(xiàn)干濕啰音；輔助檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L，X線攝片示雙肺炎癥。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即可診斷為肺部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組樣本間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)(LSD法)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 92例患者氣管導(dǎo)管前端主要病原菌構(gòu)成 92例患者的氣管導(dǎo)管前端細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，共檢出76 358株病原菌，其中31例患者(33.70%)的病原菌以表皮葡萄球菌為主；19例(20.65%)以黃桿菌為主；11例(11.96%)以銅綠假單胞菌為主；8例(8.70%)以嗜麥芽假單胞菌為主；7例(7.61%)以卡他布蘭漢氏菌為主；6例(6.52%)以肺炎克雷伯菌為主；4例(4.35%)以乙酸鈣不動(dòng)桿菌為主；惡臭假單胞菌和產(chǎn)堿假單胞菌各有3例(3.26%)。

2.2 不同插管留置時(shí)間的菌落數(shù)比較 根據(jù)插管留置時(shí)間將患者分為4組，每組23例，Ⅰ組插管留置時(shí)間≤60 min；Ⅱ組60 min<插管留置時(shí)間≤120 min；Ⅲ組120 min<插管留置時(shí)間≤180 min；Ⅳ組插管留置時(shí)間>180 min，其中Ⅰ組菌落數(shù)為(221.24±23.27)株，Ⅱ組菌落數(shù)為(535.38±135.56)株，Ⅲ組菌落數(shù)為(1 265.00±114.44)株，Ⅳ組菌落數(shù)為(1 302.70±101.31)株，4組菌落數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=631.098，P<0.001)，其中Ⅲ組及Ⅳ組的菌落數(shù)均高于Ⅰ組及Ⅱ組(均P<0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后有2例患者發(fā)生肺部感染，其手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于2 h，其中1例患者手術(shù)時(shí)間為136 min，術(shù)后第2天出現(xiàn)體溫升高，持續(xù)3 d，未出現(xiàn)其他陽(yáng)性體征，氣管導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為1 288個(gè)黃桿菌；另1例患者手術(shù)時(shí)間為196 min，術(shù)后白細(xì)胞持續(xù)升高，聽(tīng)診雙肺濕啰音，血?dú)鈾z查PaO256 mmHg，PaCO241 mmHg，診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，氣管導(dǎo)管前端染菌培養(yǎng)結(jié)果為1 406個(gè)嗜麥芽假單胞菌。2例患者經(jīng)對(duì)癥治療后肺部感染治愈，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討 論

經(jīng)口氣管插管進(jìn)行全身麻醉是臨床常見(jiàn)的麻醉方法，但是全身麻醉插管留置時(shí)間患者術(shù)后圍術(shù)期肺部感染發(fā)生率較高[9]，主要原因是氣管插管后導(dǎo)管與外界相通，口、鼻、咽失去防御功能，插管時(shí)口咽定植菌沿通氣導(dǎo)管直接進(jìn)入下呼吸道，加上插管的侵入性操作會(huì)損傷黏膜及絨毛，刺激分泌物增加，為細(xì)菌生長(zhǎng)提供條件[10]；同時(shí)，因?yàn)榇嬖谑中g(shù)創(chuàng)傷，患者機(jī)體抵抗能力降低，病原菌入侵機(jī)體機(jī)會(huì)增加，從而導(dǎo)致下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]；且全身麻醉插管留置時(shí)間患者須使用麻醉機(jī)，而麻醉機(jī)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全面對(duì)其進(jìn)行消毒滅菌處理難度較大，在使用時(shí)難以滿足無(wú)菌氣體交換的條件，極易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致交叉感染[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉插管留置時(shí)間術(shù)后患者氣管導(dǎo)管前端的染菌率為100%，主要為革蘭陰性桿菌，其中表皮葡萄球菌占比最多，其次是黃桿菌和銅綠假單胞菌。表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，也是口腔定殖菌中最重要的菌群。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，該菌已成為免疫缺陷者醫(yī)院內(nèi)感染(包括傷口感染和插管感染)的常見(jiàn)致病菌，且耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重[15-17]。因此，進(jìn)行氣管插管等麻醉操作前，需做好手部的消毒工作。研究顯示，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手部消毒工作，可降低40%的院內(nèi)感染率[18]；同時(shí)，避免反復(fù)多次插管造成呼吸道的機(jī)械損傷，減少細(xì)胞侵襲的概率[19]；患者進(jìn)入手術(shù)室前告知其做好口腔衛(wèi)生，減少口腔定殖菌的數(shù)量。以上措施均可降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，插管留置時(shí)間>120 min的患者，其氣管導(dǎo)管前端細(xì)菌菌落數(shù)多于插管留置時(shí)間≤120 min的患者(P<0.05)，且發(fā)生術(shù)后肺部感染的患者其手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于2 h，提示手術(shù)時(shí)間及插管留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者更容易受到細(xì)菌侵襲。其原因主要為長(zhǎng)時(shí)間的麻醉導(dǎo)致患者氣管纖毛發(fā)生損傷，防御細(xì)菌侵襲的能力減弱，且無(wú)法濕潤(rùn)氣流，容易誘發(fā)感染。對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h的患者可考慮適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[20]。

綜上所述，全身麻醉插管留置時(shí)間術(shù)后患者氣管導(dǎo)管前端染菌率較高，在臨床工作中應(yīng)盡量縮短手術(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間，使用藥物輔助麻醉復(fù)蘇，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，提高氣管插管的技術(shù)，以減少術(shù)后感染的發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。