湯曉東，陳達(dá)偉，趙振國(guó)，劉雙海

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 無(wú)錫 214400）

腹腔鏡開窗術(shù)治療有癥狀的非寄生蟲性肝囊腫是一種廣泛被接受的緩解癥狀的手術(shù)方法[1-4]。隨著腔鏡器械的改進(jìn)及手術(shù)技巧的提高，外科手術(shù)也由傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展到如今的單孔腹腔鏡手術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）。傳統(tǒng)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡是在臍孔作一切口置入多個(gè)相鄰的Trocar或一個(gè)多通道的Trocar完成腹腔鏡手術(shù)，我們?cè)谂R床實(shí)踐過程中對(duì)臍孔單切口做了改良，圍繞臍孔作3個(gè)5 mm切口置入3個(gè)5 mm Trocar進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。為評(píng)估經(jīng)臍孔腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值，我們總結(jié)了12例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例，年齡48～72歲，平均（60.4±8.3）歲。所有患者術(shù)前均行腹部B超、腹部CT或者腹部MRI明確診斷為單純性肝囊腫，其中肝臟左外葉5例，中肝葉5例，肝臟右后葉2例，所有囊腫均凸出于肝臟表面，囊腫直徑約6.0～12.5 cm，平均（8.6±2.2）cm?；颊呔胁煌潭鹊母共坎贿m表現(xiàn)，無(wú)上腹部手術(shù)史及其他嚴(yán)重合并癥，且體型相對(duì)偏瘦。

1.2 手術(shù)器械

5 mm 30°腹腔鏡，5 mm加長(zhǎng)（410 mm）彎曲抓鉗、分離鉗，5 mm加長(zhǎng)鈦夾鉗及電凝鉤，超聲刀，其余器械同常規(guī)腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用全身靜脈麻醉氣管插管，取仰臥位，頭高腳低30°，根據(jù)囊腫的位置患者采取左側(cè)或者右側(cè)抬高20°～30°，主刀站于患者兩腿之間，助手站于肝臟囊腫的對(duì)側(cè)。先于臍孔下緣作0.5 cm切口置入5 mm Trocar作為觀察孔，再于臍孔上緣兩側(cè)分別作0.5 cm切口，使之呈倒三角形布局。首先探查肝囊腫的位置和大小，用電凝鉤或超聲刀打開囊腫壁一破口，吸除囊液后將凸出于肝臟的游離囊壁完整切除，對(duì)于肝囊壁創(chuàng)緣有少量膽汁漏或活動(dòng)性出血的患者，常規(guī)予以可吸收夾、鎖扣夾或鈦夾夾閉。若囊液澄清，確認(rèn)肝囊腫創(chuàng)面及囊腔內(nèi)無(wú)膽漏和出血，常規(guī)不放置引流管；若囊液渾濁或有膽漏風(fēng)險(xiǎn)的，常規(guī)囊腔內(nèi)或囊腔附近放置引流管，于臍孔引出并固定。對(duì)于囊壁明顯增厚粗糙的，常規(guī)送快速病理排除癌變。對(duì)于位于肝臟膈面的囊腫，常規(guī)在切除游離囊壁后游離部分帶蒂大網(wǎng)膜填塞于囊腔內(nèi)起到吸收囊液的作用，減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的幾率。

1.4 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹或改行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～76 min，平均（52.1±11.8）min，術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均（3.5±0.9）d，留置腹腔引流管的術(shù)后2～4 d拔除，術(shù)后無(wú)切口感染、出血、膽漏、腹腔積液、臟器損傷等近期并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均（12.4±6.2）個(gè)月。臍部切口愈合良好，瘢痕隱蔽而不易被察覺。其中一例位于肝臟右葉膈面的囊腫術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，但腹部不適減輕，繼續(xù)隨訪觀察，其余病例無(wú)切口疝、囊腫復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討論

腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到了廣泛的認(rèn)可，在保證安全、達(dá)到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的診治手段已成為大家的共識(shí)。我院自2010年開始開展單孔腹腔鏡下膽囊切除和闌尾切除手術(shù)，取得了理想的效果。隨著單孔腹腔鏡操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，自2015年起我們逐步開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，并對(duì)臍孔單切口做了改良，圍繞臍孔作3個(gè)5 mm切口置入5 mm Trocar進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，至今已開展12例，同樣取得了良好的效果。由此表明經(jīng)臍孔腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)是安全可行的，有技術(shù)條件的醫(yī)院可以在慎重選擇病例的基礎(chǔ)上逐步開展。

單孔腹腔鏡技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡技術(shù)而言相對(duì)復(fù)雜，主要是由于單孔腹腔鏡器械均經(jīng)臍孔集中置入，由原來(lái)的短距操作變?yōu)殚L(zhǎng)距操作，由原來(lái)的平面視野變?yōu)楝F(xiàn)在的線狀視野，術(shù)者對(duì)空間立體感及縱深感較差，且操作時(shí)器械之間不能形成有效的操作三角，容易相互干擾，在一定程度上增加了手術(shù)的難度[5-9]。為了改善經(jīng)臍孔3個(gè)Trocar之間的有效距離，我們對(duì)臍部切口做了改良，由原來(lái)臍孔的單切口改為圍繞臍孔的三切口，這樣器械之間的操作空間相對(duì)增大，會(huì)減少器械之間的相互干擾。通過近幾年手術(shù)的摸索，我們對(duì)開展經(jīng)臍孔腹腔鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）開展的初期，最好選擇體型偏瘦小的病例，且病變位置在腹腔鏡視野范圍之內(nèi)的，這對(duì)提高手術(shù)成功率及積累信心很有幫助；（2）遵循循序漸進(jìn)的原則，由常規(guī)的多孔到經(jīng)臍孔腹腔鏡手術(shù)，不斷提高腹腔鏡下操作技巧和積累經(jīng)驗(yàn)；（3）有條件的醫(yī)院可采用可彎曲的單孔腹腔鏡專用器械，主刀和助手的腹腔外操作盡量不要在同一個(gè)平面，這樣可減少器械之間發(fā)生碰撞的幾率，但這需要一定的時(shí)間來(lái)調(diào)整及適應(yīng)；（4）利用臍孔作切口時(shí)盡量距離最大化，且腹腔內(nèi)手術(shù)器械移動(dòng)時(shí)應(yīng)有序、緩慢，減少臟器副損傷和器械之間的干擾；（5）相對(duì)固定的手術(shù)操作團(tuán)隊(duì)，彼此熟悉操作習(xí)慣，這樣可以明顯縮短經(jīng)臍孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線；（6）囊腫壁盡量做到完整切除，特別是對(duì)于位于肝臟膈面的囊腫，建議游離部分帶蒂大網(wǎng)膜填塞于囊腔內(nèi)起到吸收囊液的作用，可以減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的幾率[3，10-11]；（7）如果病變位置暴露困難，特別是位于肝臟第VI、VII、VIII段深部的囊腫，則不適合經(jīng)臍孔腹腔鏡下操作，應(yīng)果斷改行常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，這可有效減少術(shù)后囊腫殘留或復(fù)發(fā)的幾率。本組有一例位于肝臟VI段膈面的巨大囊腫，經(jīng)臍孔腹腔鏡下操作的確暴露困難，切除囊壁不夠，且游離帶蒂大網(wǎng)膜長(zhǎng)度不夠?qū)е滦g(shù)后復(fù)發(fā)，故嚴(yán)格掌握單孔腹腔鏡的手術(shù)指征是至關(guān)重要的，不要為了單孔而犧牲手術(shù)的效果。

綜上所述，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)和鏡下操作技巧的提高，經(jīng)臍孔腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)是安全可行的，可降低切口感染、切口疝等并發(fā)癥，真正達(dá)到微創(chuàng)和美容的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。