楊 懌， 阮戈沖， 李曉青， 牛備戰(zhàn)， 王 強(qiáng)， 李 驥， 錢(qián)家鳴

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科；3.北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

病例患者，女，57歲，主因“腹痛6個(gè)月余”入院。2016年12月患者無(wú)誘因出現(xiàn)持續(xù)性左下腹隱痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐，未就診。2017年4月初進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)全腹絞痛，數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)8分，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。第一次就診我院查血常規(guī)：白細(xì)胞4.28×109L-1，血紅蛋白100 g/L，血小板246×109L-1。肝腎功正常，癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA)199、CA242腫瘤標(biāo)志物均陰性。紅細(xì)胞沉降率80 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白55.02 mg/L，便潛血陽(yáng)性?？购丝贵w、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性。腹盆增強(qiáng)CT+小腸重建提示左上腹小腸局部管腔增厚伴強(qiáng)化，漿膜面略毛糙，炎性改變可能性大；周?chē)的ど隙喟l(fā)腫大淋巴結(jié)。胃鏡、結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常?？诜∧c造影：左上腹小腸局部黏膜破壞，管腔輕度狹窄(見(jiàn)圖1)。小腸鏡：進(jìn)鏡困難，進(jìn)鏡至第3組小腸近端(過(guò)幽門(mén)約150 cm)未見(jiàn)明顯異常。遂予美沙拉嗪、復(fù)方消化酶治療，腹痛好轉(zhuǎn)。建議完善PET/CT或手術(shù)探查，患者暫不同意。出院1個(gè)月后患者腹痛程度進(jìn)行性加重，NRS 9～10分，午后低熱，伴明顯乏力，無(wú)盜汗，排氣排便正常。近6個(gè)月體質(zhì)量下降7 kg。既往史：患2型糖尿病7年，血糖控制可。否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)腫瘤家族史。入院查體：體質(zhì)量指數(shù)16.0 kg/m2，雙肺呼吸音清，未聞及心臟雜音，腹軟，臍下深壓痛，無(wú)反跳痛，未及明顯包塊，腸鳴音正常。診治經(jīng)過(guò)：患者入院后仍有腹痛、發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，予禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、頭孢他啶及甲硝唑抗感染治療后，患者腹痛明顯減輕，體溫正常。經(jīng)腹部腸道超聲：第3組小腸實(shí)性占位，局部可見(jiàn)腸瘺，占位與橫結(jié)腸、降結(jié)腸腸壁關(guān)系密切，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腹盆增強(qiáng)CT：下腹部含液體及氣體團(tuán)塊影，與小腸關(guān)系密切，考慮小腸來(lái)源病變伴腸瘺，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分伴壞死(見(jiàn)圖2)。PET/CT：左下腹小腸局部腸壁明顯增厚，代謝增高(SUVmax11.8)，腸系膜內(nèi)、胃竇旁、左側(cè)結(jié)腸旁溝多發(fā)代謝增高腫大淋巴結(jié)，考慮惡性病變可能性大。結(jié)合臨床及輔助檢查，考慮空腸惡性病變可能性大，伴腸瘺，有手術(shù)探查指證。征得患者及家屬同意并排除手術(shù)禁忌后，行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)空腸占位與周?chē)c道包裹粘連，遂行中段小腸切除+部分大網(wǎng)膜及腫物切除手術(shù)。術(shù)后病理可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑4.5 cm，侵襲腸壁全層，鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)不典型(見(jiàn)圖3)，免疫組化結(jié)果：AE1/AE3(+)，Melan-A(-)，Ki-67(index 60%)，EMA(+)，Vimentin(+)，OCT3/4(-)，CEA(-)，CK7(+)，CK20(-)，CDX-2(-)，HMB45(-)，AFP(-)，CD30(Ki-1)(-)，PLAP(-)，SALL-4(-)，GPC-3(-)，GATA(-)，Calretinin(-)，D2-40(-)，MC(+)，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤(腸周0/9；胃結(jié)腸韌帶1/2)，符合空腸未分化癌。患者術(shù)后恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱。腫瘤內(nèi)科會(huì)診建議予化療，患者及家屬不同意化療，出院后失訪(fǎng)。

注：可見(jiàn)空腸局限性狹窄，可見(jiàn)龕影。圖1 口服小腸造影Fig 1 Oral enterography

討論本例患者為中年女性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛，進(jìn)行性加重趨勢(shì)，伴發(fā)熱、體質(zhì)量下降，美沙拉嗪治療無(wú)效。輔助檢查提示輕度貧血，炎癥指標(biāo)升高，影像學(xué)提示小腸局限性病變，伴腸瘺，PET/CT提示惡性病變可能性大，最終經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為小腸未分化癌。經(jīng)檢索國(guó)外PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(Medline，1950-2017年)及中國(guó)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2017年)，小腸未分化癌國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，特別是國(guó)內(nèi)涉及小腸未分化癌報(bào)道迄今不逾10例[1-5]。本例為首例小腸原發(fā)性未分化癌且明確并發(fā)腸瘺的個(gè)案報(bào)道。

注：A～B：(2017年4月)可見(jiàn)第3組小腸腸壁局限性增厚，黏膜面有強(qiáng)化；C～D：(2017年7月)可見(jiàn)小腸局部病變明顯增大，腸壁增厚明顯，腸壁連續(xù)性中斷，且見(jiàn)氣體影，存在腸瘺。圖2 腹盆增強(qiáng)CTFig 2 Abdominal pelvic enhanced CT

注：可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。圖3 術(shù)后空腸病理(HE 40×)Fig 3 Postoperative jejunal pathology (HE 40×)

盡管小腸占消化道75%的長(zhǎng)度和超過(guò)90%的黏膜面積，發(fā)生在小腸的惡性腫瘤只占到所有胃腸惡性腫瘤的1%[6]。小腸未分化癌是一種非常罕見(jiàn)的缺乏進(jìn)一步分化證據(jù)的上皮來(lái)源的惡性腫瘤，通常缺乏腺管樣結(jié)構(gòu)及其他指向特定分化類(lèi)型的結(jié)構(gòu)，且預(yù)后較差[7]。

目前國(guó)內(nèi)既往關(guān)于小腸未分化癌的研究并無(wú)系統(tǒng)匯總的分析，一項(xiàng)病例分析研究匯總國(guó)外既往接受手術(shù)治療的18例小腸原發(fā)性未分化癌病例報(bào)道，總結(jié)出該病特點(diǎn)：其患者男女比11∶7，平均年齡58歲，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為腹痛，其他癥狀包括惡心、嘔吐、黑便、體質(zhì)量減輕、貧血、腹部包塊或發(fā)熱等。其中2例患者分別因腸穿孔和腫瘤破裂繼發(fā)急性腹膜炎。發(fā)生部位空腸略多于回腸(10∶8)，腫瘤大小平均為8.3 cm，約半數(shù)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]?？漳c或回腸腺癌最佳治療方案為廣泛性腸段切除，輔助放療和化療并不能顯著改善患者術(shù)后生存率[9]。小腸未分化癌的治療也采取了相同的策略。本病中位生存時(shí)間為5.5個(gè)月，平均生存時(shí)間9.25個(gè)月，3年生存率10.7%[8]。本例患者人口學(xué)特點(diǎn)、癥狀、發(fā)病部位、治療方案等均與前述的小腸未分化癌患者基本相符，其獨(dú)有的特點(diǎn)是腸道超聲及CT證實(shí)的腸瘺形成，考慮原因與腫瘤造成局部梗阻、腸腔壓力增高、腫瘤浸潤(rùn)等綜合因素相關(guān)。

綜上，由于既往檢查手段的限制，小腸疾病早已成為困擾消化內(nèi)科醫(yī)師的難點(diǎn)；通過(guò)病史采集、臨床特點(diǎn)分析，結(jié)合有意義的腸道超聲、小腸重建、PET/CT及小腸鏡等影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，有助于小腸疾病的診斷；通過(guò)內(nèi)外科協(xié)作，有助于早期診斷，改善患者預(yù)后。