周德仁，施寶民

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普通外科，上海 200065）

急性膽管炎（acute cholangitis，AC）是普外科常見(jiàn)的急腹癥，處理恰當(dāng)一般預(yù)后良好。其中，急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）起病急驟，發(fā)展迅速，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，病死率接近100%[1]。然而臨床工作中，如果對(duì)所有AC患者都進(jìn)行緊急外科干預(yù)，這種草木皆兵的處理方式似乎明顯防衛(wèi)過(guò)度。何時(shí)手術(shù)、采用何種手術(shù)方式是膽道外科醫(yī)師永遠(yuǎn)的挑戰(zhàn)。從上世紀(jì)80年代以來(lái)，這一直困擾著外科醫(yī)師。難道是先下手為強(qiáng)？

最新發(fā)表的《東京指南（2018）：急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)》[2]沿用了2013年所提出指南中的急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)，目前被臨床醫(yī)師廣泛采納。該指南中提出，是否實(shí)施早期或緊急膽道引流對(duì)I級(jí)（輕型）或III級(jí)（重型）急性膽管炎患者的預(yù)后無(wú)顯著差異，只能顯著改善II級(jí)（中型）急性膽管炎患者的預(yù)后。但在膽道減壓的時(shí)機(jī)把握上，依舊強(qiáng)調(diào)II級(jí)患者進(jìn)行“早期引流”和III級(jí)患者進(jìn)行“急診引流”。即使評(píng)估為輕型的急性膽管炎，初始治療無(wú)反應(yīng)者也建議及早實(shí)施膽管引流[3]。那么，對(duì)于明確診斷的急性膽管炎患者，是立即實(shí)施膽道減壓還是繼續(xù)保守治療？

1 急性膽管炎患者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)如何把握？

1.1 臨床表現(xiàn)

急性膽管炎患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道不適癥狀。但AC臨床癥狀多不典型，僅50%～70%的患者早期即出現(xiàn)特征性的Charcot三聯(lián)征[4-5]。而并發(fā)中毒性休克、精神狀態(tài)改變者（Reynolds五聯(lián)征）更為少見(jiàn)。若一旦出現(xiàn)，預(yù)示著患者病情危重[6-7]。因而，僅從急性膽管炎臨床表現(xiàn)預(yù)判AC的手術(shù)時(shí)機(jī)，敏感度差，延遲干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.2 影像學(xué)檢查

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，腹部彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）及磁共振（magnetic resonance，MR）在臨床上為膽道系統(tǒng)疾病的診斷提供了很大的幫助[8]。腹部超聲對(duì)膽管結(jié)石的診斷和篩選具有一定優(yōu)勢(shì)，可以顯示膽囊腫大、膽汁淤積、多發(fā)或單發(fā)膽囊結(jié)石以及膽囊壁增厚水腫呈雙邊征或多邊征等情況，同時(shí)也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)雜亂分布點(diǎn)狀及團(tuán)塊狀高回聲和膽管壁增厚等表現(xiàn)。必要時(shí)，超聲可以實(shí)現(xiàn)床邊反復(fù)檢查、滿足及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化的要求。但由于容易受到腸道內(nèi)氣體的干擾，較難顯示末段膽管情況。CT多平面重建技術(shù)（multiple planar reconstruction，MPR）可以清晰地顯示包括末段膽管在內(nèi)的梗阻部位，及其與擴(kuò)張膽管的關(guān)系，有利于各種膽道系統(tǒng)疾病的診斷，對(duì)于早期評(píng)估AC的嚴(yán)重程度和判斷AC的手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)至關(guān)重要[9]。因此，對(duì)可能患有膽道系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)選用薄層CT掃描。經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師或者高質(zhì)量的MPR圖像，可以有效的根據(jù)膽管壁增厚的情況來(lái)判斷膽道炎癥的程度，有利于膽道炎癥情況的判斷[10-11]。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）能夠清晰地顯示膽管樹(shù)和膽囊的液體填充腔，較CT能提供更加清晰直觀的膽管樹(shù)圖像，其診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率超過(guò)90%[12-13]。但受磁共振分辨率的限制，以及高信號(hào)的膽汁影像的掩蓋，對(duì)于較小的膽管結(jié)石，MRCP診斷能力有限。同時(shí)MRCP檢查過(guò)程中，患者需較長(zhǎng)時(shí)間單獨(dú)平臥于一狹窄空間，對(duì)于一般情況較差或已出現(xiàn)休克癥狀的AC患者，在檢查過(guò)程中出現(xiàn)意外可能較大。

因此，CT由于其能快速成像的特點(diǎn)，在AC嚴(yán)重程度評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)判斷中擁有更明顯的優(yōu)勢(shì)。在條件許可的情況下，應(yīng)盡快完善CT及MRCP檢查，了解膽管梗阻及膽管周圍結(jié)構(gòu)，有利于對(duì)急性膽管炎嚴(yán)重程度的判斷，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為血液檢測(cè)指標(biāo)對(duì)AC嚴(yán)重程度的評(píng)估以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握意義重大。其中，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等被多次證實(shí)與急膽管炎嚴(yán)重程度關(guān)系密切。PCT與機(jī)體感染狀態(tài)有著良好的相關(guān)性[14]，能夠迅速而敏感的反映機(jī)體感染狀況，對(duì)于早期識(shí)別病情危重，需緊急處置的AC患者有重要作用。許多學(xué)者建議將PCT用作緊急膽道減壓的決策標(biāo)志物，對(duì)PCT水平較高的AC患者行緊急膽管減壓[15]。Panadopoulos等[16]提出，血小板計(jì)數(shù)的減少與AC病死率有關(guān)。革蘭氏陰性菌作為膽道感染的主要致病菌，通過(guò)釋放大量?jī)?nèi)毒素、抑制骨髓巨核細(xì)胞功能、促使骨髓產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板數(shù)量明顯降低。杜海偉等[17]回顧分析了61例急性膽管炎患者的病例資料，表明中性粒細(xì)胞百分比是AC患者死亡的危險(xiǎn)因素，與AC的嚴(yán)重程度基本一致。

基于目前急性膽管炎的研究現(xiàn)狀，許多學(xué)者開(kāi)始綜合應(yīng)用包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、血液檢測(cè)指標(biāo)等多個(gè)危險(xiǎn)因素，來(lái)評(píng)估急性膽管炎的嚴(yán)重程度以及把握外科干預(yù)時(shí)機(jī)。Hui等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心率＞100次/分、白蛋白＜30 g/L、TBIL＞50 μmol/L、PT＞14 s時(shí)，抗生素等保守治療常失敗，需要早期實(shí)施膽管減壓。Pang等[19]對(duì)171例急性膽管炎患者的回顧性分析中指出，高齡、慢性吸煙史、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）延長(zhǎng)、糖耐量異常和膽總管擴(kuò)張等因素對(duì)判斷需要緊急膽管引流具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。Salek等[20]報(bào)道了一項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在判斷膽管減壓手術(shù)時(shí)機(jī)的重要價(jià)值。然而，仍沒(méi)有任何一項(xiàng)研究結(jié)果被廣泛接受并應(yīng)用于把握急性膽管炎的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2 緊急干預(yù)方式的選擇

急性膽管炎一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行控制感染、防治休克等支持治療，及時(shí)糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)代謝紊亂[21]?？股氐戎С种委熆梢愿纳拼蠖鄶?shù)程度較輕的急性膽管炎患者，若患者對(duì)補(bǔ)液等保守治療方式反應(yīng)較差，應(yīng)立即實(shí)施急診膽管引流措施[22]。臨床上常用的膽管引流方式包括：外科手術(shù)引流、內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）[23]。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)AC患者進(jìn)行急診膽管減壓應(yīng)遵循“救命第一、治病第二”的原則。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，僅實(shí)施簡(jiǎn)單有效的膽道引流，待一般情況好轉(zhuǎn)后再擇期行根治性手術(shù)治療[24]。ERCP和PTCD在執(zhí)行緊急膽道引流時(shí)，具有操作簡(jiǎn)單、快速的明顯優(yōu)勢(shì)，為根治性的手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)機(jī)。

內(nèi)鏡下膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）是急性膽管炎抗生素治療效果較差的首選治療方式。但ERCP并不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的操作，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)重癥膽管炎患者實(shí)施ERCP仍然具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。通常，對(duì)急性重癥膽管炎患者實(shí)施緊急膽管引流時(shí)，通常僅放置鼻膽管或者植入支架，不強(qiáng)求取凈結(jié)石。同時(shí)，隨著人們對(duì)十二指腸乳頭功能認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)[25-26]，應(yīng)慎重對(duì)年齡較輕的患者實(shí)施乳頭切開(kāi)的操作。

PTCD對(duì)患者基礎(chǔ)情況要求較低，特別適用于具有嚴(yán)重的心肺腎等器官功能障礙、不耐受開(kāi)腹或者腔鏡手術(shù)的老年患者。在對(duì)嚴(yán)重急性膽管炎患者進(jìn)行搶救時(shí)，患者手術(shù)耐受較差、內(nèi)鏡治療實(shí)施困難時(shí)，可快速完成膽管引流減壓，但無(wú)法去除梗阻因素，因此不作為常規(guī)選擇[27]。

如果AC患者存在嚴(yán)重的膽道梗阻、合并急性化膿性膽囊炎、ERCP或者PTCD無(wú)法實(shí)施或者實(shí)施后癥狀無(wú)明顯改善的情況，只能依靠急診外科手術(shù)干預(yù)。急診手術(shù)可以做簡(jiǎn)單的救命手術(shù)：膽囊造瘺、膽管切開(kāi)T管引流術(shù)；也可以做相對(duì)根治性的膽囊切除及膽管切開(kāi)取石及T管引流術(shù)。在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的今天，腹腔鏡下膽囊切除加膽道探查術(shù)（lapa-roscopic common bile duct exploration，LCBDE）已經(jīng)在很多醫(yī)院取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為急性膽管炎的常規(guī)手術(shù)方式。但需要指出的是，急性重癥膽管炎合并心、肺、腎功能不全的患者，尤其是老年患者，還是以開(kāi)腹為首選，避免腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中腹腔內(nèi)二氧化碳高壓對(duì)心肺循環(huán)的影響，而加重這些重要臟器的功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差，預(yù)后不佳。因此，具體手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)患者的個(gè)體情況以及所在醫(yī)院的專業(yè)水平綜合評(píng)估，是對(duì)外科醫(yī)師緊急情況下處理膽系結(jié)石急癥的應(yīng)對(duì)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)的極大挑戰(zhàn)。

3 小結(jié)和展望

總之，準(zhǔn)確甄別潛在的有重癥發(fā)展傾向的急性膽管炎，是急性膽管炎處理的重中之重。急性膽管炎患者若對(duì)抗生素治療的初始反應(yīng)敏感有效，相當(dāng)于膽管炎I級(jí)或部分II級(jí)患者，擇期手術(shù)并不影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而且避免了由于急診手術(shù)而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，“先下手并不是總為強(qiáng)”。對(duì)于初始治療反應(yīng)不佳的II級(jí)或者III級(jí)患者，應(yīng)該根據(jù)所在醫(yī)院的技術(shù)條件和水平，積極進(jìn)行外科干預(yù)，這時(shí)候先下手可以把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，為挽救患者生命提供可靠保證。