繆奇祥

（邛崍市中醫(yī)醫(yī)院，四川 邛崍 611530）

業(yè)師梁繁榮教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，四川省十大名中醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。他從事針灸基礎(chǔ)、臨床研究工作40多年，在運用針灸治療神經(jīng)疾病、運動疾病、脾胃疾病和婦科疾病等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。多年來，他運用針灸綜合療法治療重癥肌無力并取得了很好的療效，現(xiàn)將其治療重癥肌無力的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 談病機脾腎虧虛、氣血不足當(dāng)為本，肝失疏泄亦須細審

梁師認為，對重癥肌無力病因病機的深入認識，為確立針灸或者中藥治療大法具有非常重要的意義，只有對疾病的病因病機有準(zhǔn)確的認識才能制定正確的治療方法。中醫(yī)無“重癥肌無力”的病名，本病應(yīng)屬于中醫(yī)“痿證”范疇?！峨y經(jīng)·十六難》載：“怠惰嗜臥，四肢不收，有是者，脾病也。”《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑?！逼⑽付纪?，則能食而肌肉豐滿；脾胃均虛，則不能食而肌肉瘦削。出現(xiàn)少食而肉豐，雖豐而四肢不舉，此因脾實而邪氣偏盛也。這可見脾胃在重癥肌無力中的重要生理和病理作用。

另外除重視脾胃外，還要重視腎肝的作用，因脾與腎的關(guān)系密切，腎又為全身陰陽之根本，精氣之所在，與脾在生理上相互資生，于病理上則互為因果。脾虛則無力運化，氣血生化不足，腎虛則不能溫養(yǎng)灌溉筋脈。故而脾腎兩虛，氣血不足，肌肉失養(yǎng)而致肌痿無力［1］。另外肝主疏泄，肝脾關(guān)系密切，若情志不遂，氣機失調(diào)，亦可致脾腎精氣不能正常輸布于四肢筋肉，亦致肌肉失養(yǎng)而肌痿無力。

雖然西醫(yī)認為重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體，同時主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴以及補體參與的自身免疫性疾病［2］，但從中醫(yī)的角度理解就是脾腎虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)而致。其臨床表現(xiàn)為受累骨骼肌易疲勞無力，有病情緩解后反復(fù)發(fā)作的傾向。輕者僅出現(xiàn)上眼瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動不靈活、復(fù)視、斜視等眼肌受損癥狀，病重者則出現(xiàn)全身倦怠、動則乏力、咀嚼無力、吞咽困難、飲水反嗆、甚至還可出現(xiàn)呼吸困難等［3］。

2 論穴當(dāng)取任督、陽明、少陰經(jīng)穴為主，厥陰經(jīng)、局部穴為輔

梁師認為重癥肌無力主要是脾腎虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)所致，臨床上治療原則以健脾補腎、益氣養(yǎng)血、柔筋養(yǎng)筋為主。另外本病與肝的疏泄有關(guān)，則疏肝理氣亦不可忽視。他說，因為督脈為陽脈之總督，任脈為陰經(jīng)之海，二脈統(tǒng)領(lǐng)全身陰陽，脾腎與任督二脈經(jīng)脈相連，息息相關(guān)，所以任督二脈在本病的治療中有非常重要的作用。同時陽明為多氣多血之經(jīng)，關(guān)乎全身氣血的生成與轉(zhuǎn)化，是氣血生化之源，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》才有“治痿獨取陽明”之說。另外，腎為先天之本，主藏精血，在本病中的治療作用非常重要。因肝主疏泄，對脾腎功能有疏通和調(diào)理氣機運行正常的作用，所以肝經(jīng)在本病的取穴上亦要考慮在內(nèi)。梁師基于上述考慮，取任督二脈、陽明經(jīng)、少陰經(jīng)穴為主，厥陰經(jīng)穴為輔。他自創(chuàng)痿癥針灸方，該方以益氣補氣之氣海、關(guān)元、足三里為君；配以健脾補腎、疏肝理氣的中脘、天樞、臍邊四穴、陽陵泉、太沖、內(nèi)關(guān)為臣；輔以行氣通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神之頸夾脊、華佗夾脊穴、大椎、百會、陽池、三陰交、曲池等；佐以局部穴位加強通經(jīng)活絡(luò)、活血養(yǎng)筋的作用。

臨證中，梁師常根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、環(huán)境、患病時間等和兼證的不同在上方基礎(chǔ)上作一定調(diào)整。如40歲以上患者肝腎易虧而使治療較難，則宜加肝俞、腎俞、太溪等補益肝腎；體質(zhì)偏氣虛陽虛者，病情往往較重，則宜加強補氣溫陽的作用，加氣穴、神闕、腎俞等益氣溫陽；久病出現(xiàn)脾虛氣血不足致肝血不能濡養(yǎng)目竅，出現(xiàn)視物模糊者，加肝俞、風(fēng)池、四白、太陽等穴以補益肝血，濡養(yǎng)目竅；兼脾虛生痰，痰濁留肺，致胸悶痰多者，加肺俞、膻中、豐隆等以宣肺、化痰、理氣寬胸；兼脾腎虧虛較重而生痰濕，痰濕困牌，致脘痞納差者，加脾俞、胃俞、陰陵泉、豐隆等增強健脾除濕之力；兼脾虛，氣血不足而致心血不足，心神失養(yǎng)出現(xiàn)心悸健忘，眠差者，加心俞、厥陰俞、神門、安眠、大陵等養(yǎng)血安神；兼病久出現(xiàn)陽損及陰，肝腎陰虛，頭暈耳鳴，咽干燥渴者，加太溪、風(fēng)池、翳風(fēng)、聽會等育陰熄風(fēng)潤燥；兼病久致脾腎陽虛明顯，出現(xiàn)畏寒肢冷者在針刺的基礎(chǔ)上重灸關(guān)元、加灸神闕等溫腎助陽，并配合火龍灸治療；兼病久脾胃氣虛明顯，出現(xiàn)納差食少者加脾俞、胃俞、手三里等加強健脾益胃的作用。

如果疾病較重、發(fā)展較快或者患者已使用西醫(yī)膽堿酯酶抑制劑者，則配合或者繼續(xù)使用抗膽堿酯酶藥物溴吡斯的明，根據(jù)病情確定用量，病情緩解逐漸減量或停用。

3 倡針灸手法以補法為主，酌以灸法為助

梁師認為，針灸治療疾病取穴配方是第一步，但是手法的正確選擇和操作在治療疾病中有決定性的作用。本病病機以虛證為主，針灸治療當(dāng)以補法為主。補瀉手法梁師常以呼吸補瀉和捻轉(zhuǎn)補瀉法為主，這兩種手法臨床易于掌握和推廣。氣海、關(guān)元、足三里用補法益氣補氣養(yǎng)血；中脘、天樞、臍邊四穴用補法加強健脾補腎的作用；陽陵泉、太沖、內(nèi)關(guān)用補法可使肝氣易于舒展，陽氣更易流行而加強疏肝理氣的作用；頸夾脊、華佗夾脊穴、三陰交用補法強壯督脈、健脾補腎；大椎、百會、陽池、曲池等用補法升陽補陽；局部穴位用補法可使氣血更易充足，經(jīng)氣易于流通而加強通經(jīng)活絡(luò)、活血養(yǎng)筋的作用。對于施行補法的時間，一般每個穴位針刺入穴后實行補法1 min左右，根據(jù)患者虛的程度，對一些有補益作用的特異穴可以增加時間，如足三里、關(guān)元、氣海、百會等可以行補法2～3 min。在留針的治療過程中，可以根據(jù)患者的情況多次實行補瀉手法，一般中途10 min行針1次，留針根據(jù)患者情況確定時間長短，一般30 min，個別患者可以留1 h，這是因為本病多數(shù)病程長、病邪較深的緣故。

由于氣血得溫則行，筋脈得溫則養(yǎng)，加之本病多數(shù)表現(xiàn)為陽氣的不足，所以治療本病，梁師在針刺的同時，注重加灸以加強溫腎、溫通、溫養(yǎng)的作用。灸則以火龍灸法為力大效宏?；瘕埦挠址Q督灸法、長蛇灸法等，是一種通過生姜、艾草等加溫的方式在督脈、背部膀胱經(jīng)以溫通任督二脈的外治法。根據(jù)本病病機，火龍灸所選穴位主要是背部華佗夾脊穴。所鋪藥粉為梁師所創(chuàng)，處方藥物為生附子、肉桂、炒杜仲、黃芪、黨參、川芎、吳茱萸、公丁香、生地黃、菟絲子、冰片、透骨草等。操作方法：①囑患者俯臥，充分暴露背部，沿脊柱正中（大椎至腰俞穴）均勻鋪撒自制藥粉15～20 g；②將桑皮紙（約100 cm×10 cm大?。┢戒佊诤蟊痴?；③將生姜泥鋪于桑皮紙上，做成梯柱狀姜墻（寬5 cm，高3 cm，從大椎起至腰俞穴止）；④再將艾絨捏成橄欖狀艾炷（長5 cm，中心直徑2 cm），將12個艾炷首尾相連平鋪于生姜泥上，同時點燃頭、身、尾3處艾絨，燃盡為1壯。一般1次灸2～3壯約1～1.5 h，灸至患者背部皮膚呈現(xiàn)紅暈、自覺熱感滲透為止，每周治療1次。因火龍灸施灸面積較大，熱力較充足，通過引起循經(jīng)感傳，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，振奮人體的正氣，起到防病治病的作用［4］。同時其熱可使皮膚溫度升高、玄府暢通，有利于中藥藥粉充分吸收，發(fā)揮更好的作用?；瘕埦闹委煹奶攸c是藥力較峻、火力較猛、滲透力較強、灸療面較廣、灸效肯定等［5］。梁師所選藥粉方中生附子、肉桂、炒杜仲等補腎溫陽、活血通經(jīng)；黃芪、黨參、川芎等補氣養(yǎng)血活血；吳茱萸、公丁香等溫中散寒、疏肝理氣；生地黃、菟絲子等養(yǎng)血、補腎填精；冰片芳香開竅，透骨草通經(jīng)透骨，均可加強藥物滲透。這些藥物配伍，運用于火龍灸法可加強養(yǎng)陰血而滋任脈、補腎陽而通督脈的作用。

4 臨床切記，精神調(diào)控，疾病康復(fù)之助

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言心主神，心為君主之官，心為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，說明心神對疾病的轉(zhuǎn)歸和治療具有重要的影響。重癥肌無力在其發(fā)展過程中，由于疾病本身的病機和疾病治療的復(fù)雜性、難治性和長久性，不可避免地會導(dǎo)致患者心神出現(xiàn)問題，所以在本病的治療過程中，必須重視精神的調(diào)控。梁師指出，很多疾病都是三分靠治，七分靠養(yǎng)?；颊叩木袂榫w、心理狀態(tài)、生活起居對疾病的轉(zhuǎn)歸影響非常大，有時還可達到?jīng)Q定性的因素［6］。精神的調(diào)控，就是針灸中講的治神，治神貫穿于治病的整個過程中，患者求診時，醫(yī)者解釋病情，分析病情，舉有效的案例來鼓勵患者；治療中，細心詢問患者的感覺和安撫患者懼針等情況，治療后交代患者的注意事項和飲食宜忌等。這些都是要重視的，是治患者之神。醫(yī)生在整個的治療過程中，認真傾聽患者訴說，認真操作針灸的針刺和灸法的過程，也是治神，這是治醫(yī)者之神。臨床上，這兩種治神我們都要非常重視，對治療疾病具有非常重要的作用。因此，治療本病應(yīng)醫(yī)患積極配合，醫(yī)者在正確辨病和辨證施術(shù)的同時，還應(yīng)對患者進行正確心理疏導(dǎo)，幫助其保持樂觀、積極的精神情緒、樹立戰(zhàn)勝疾病的強大信心。

5 典型病例

患者，男，53歲。就診日期：2018年7月18日。主訴：眼瞼無力伴雙手手指無力3年余?，F(xiàn)病史：于2015年7月出現(xiàn)眼瞼無力、眼皮上抬困難等癥狀，無口眼歪斜，未加注意，后加重，逐步出現(xiàn)雙手手指乏力，于2016年8月22日于成都某醫(yī)院就診，初步診斷為重癥肌無力，給予口服溴吡斯的明，一次60 mg，6 h服1次。服藥半年后，自覺癥狀開始加重，眼瞼無力和手指無力明顯。2017年3月12日于某西醫(yī)大醫(yī)院求診，確診為重癥肌無力，給予激素治療（具體藥物不詳）。效果不理想，遂于2018年3月17日求診于成都某中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，服用溴吡斯的明的同時配合口服中藥治療，癥狀緩解仍然不明顯，癥狀逐步加重。今經(jīng)人介紹求于梁老治療。查體：雙側(cè)眼瞼上抬無力，雙手手指握伸無力，構(gòu)音尚可、發(fā)音一般，抬手較困難，余未見明顯異常?？淘\：神倦懶言，身體漸瘦，近年來體重逐漸下降，腰時有酸木感，有時發(fā)涼，頭發(fā)變得稀少，睡眠較差，飲食一般，小便清長，大便不成形，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弱無力。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；中醫(yī)診斷：痿病，證屬脾腎虧虛、氣血不足型，治以健脾養(yǎng)胃、助腎溫陽、益氣養(yǎng)血。（1）針灸治療以痿癥針灸方加減：穴位分為兩組，第1組為百會、四白、太陽、攢竹、翳風(fēng)、頸夾脊、脾俞、胃俞、腎俞、命門、合谷、外關(guān)、后溪、太沖穴；第2組為百會、魚腰、印堂、承泣、風(fēng)池，華佗夾脊1、3、5、7，腕骨、陽池、三間、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交穴，有雙側(cè)穴者取雙側(cè)，每日1組，兩組穴位交替使用。患者局部皮膚常規(guī)消毒后，使用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針進行操作。諸穴刺入20～30 mm，以患者得氣為宜。諸穴均采用捻轉(zhuǎn)補法，每10 min行針1次，均留針30 min。根據(jù)患者情況，每周治療5次。（2）治療過程中配合使用艾條雀啄灸重灸百會穴1 h，同時用1個灸盒（放置2～3個15 mm×25 mm的艾段）溫灸腹部或背部俞穴30 min。隔日使用1次。（3）火龍灸，每次2～3壯，每周治療1次。并囑患者治療后多飲溫開水，同時忌冷飲，避風(fēng)寒；注意休息，避免過度勞累，多食小米粥以養(yǎng)脾胃。（4）口服溴吡斯的明，一次60 mg，6 h 1次?；颊哚槾讨委?5次、火龍灸治療3次后，自覺神倦懶言、眼瞼與手指無力、腰酸眠差等癥狀有所緩解，溴吡斯的明減為一次30 mg，6 h 1次。連續(xù)針灸治療40次、火龍灸8次后，患者眼瞼無力明顯緩解，睜眼時上抬不再吃力，手指無力改善明顯，能自動抬手；自行停止服用溴吡斯的明，停用后癥狀沒有出現(xiàn)反復(fù)。繼續(xù)原方案，針灸隔日1次，火龍灸每2周1次。再治療4個月后患者癥狀基本消失。門診隨訪至2019年3月22日，無明顯復(fù)發(fā)癥狀。

6 結(jié)語

對于重癥肌無力，梁師認為脾腎虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)是其主要病機，同時不能忽略肝的疏泄在本病中的作用，治療取任督二脈、陽明經(jīng)、少陰經(jīng)穴為主，同時配合厥陰經(jīng)穴和局部取穴，創(chuàng)針灸痿證方以益氣補氣、健脾益腎、疏肝理氣。注意取穴必須準(zhǔn)確，針刺深度不宜過深，操作時注意患者對針刺的反應(yīng)，做好與患者的溝通工作；針刺手法以講究呼吸和捻轉(zhuǎn)補法為主，術(shù)者要專心、凝神，認真操作手法；灸特別是火龍灸時小心操作，注意不要燙傷患者；本病患者都有一定程度的心神問題，所以注意治神，治療過程中與患者保持良好互動以增強療效。