黃秀鳳 蔣萍天津醫(yī)科大學300070;天津第一中心醫(yī)院呼吸科3009

支氣管哮喘 (哮喘)是一種異質(zhì)性疾病,由多種炎癥細胞 (嗜酸粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞等)及相關(guān)細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。哮喘發(fā)作是多因素共同作用的結(jié)果,其病因主要與遺傳因素、環(huán)境因素及個體免疫因素相關(guān)。其發(fā)病機制可概括為氣道炎癥、氣道高反應(yīng)、氣道重塑及神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)源性炎癥等。其臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間及凌晨發(fā)作或加重,經(jīng)平喘藥物治療后可緩解或自行緩解。

正確診斷哮喘是防治哮喘的基礎(chǔ)。但因哮喘發(fā)作時癥狀不一,患者主訴存在多樣性,且該病缺乏明顯的影像學改變,支氣管舒張試驗的敏感性低及激發(fā)試驗普及性受限等因素,促使存在誤診、漏診現(xiàn)象[1]。尤其在基層醫(yī)院,哮喘的誤診率可高達27.3%～33.2%[2-3]。Aaron等[4]曾在加拿大進行過一項關(guān)于哮喘誤診率的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在近5年內(nèi)被診斷為成人哮喘的613 例患者中有203 例是被誤診的 (33.1%,95%CI:29.4%～36.8%)。最常見的被誤診為哮喘的疾病是COPD。有研究表明,全科醫(yī)師對哮喘患者診斷為COPD 的敏感度為63.6% (28/44),特異度為93.9% (262/279)[5]。哮喘也是兒童最常見的慢性疾病之一,為探討兒童哮喘的誤診率,有研究曾納入203例年齡為9～12歲的兒童,根據(jù)既往病史分為102例哮喘病例,52例有呼吸道癥狀但無哮喘診斷的對照組和49例無癥狀對照組,通過對所有兒童父母進行多倫多兒童健康評估問卷,然后進行病例評估和臨床診斷,最后行肺活量測定、甲膽堿激發(fā)試驗和皮膚過敏測試,最終發(fā)現(xiàn)有45%的哮喘病例為診斷過度,10% 的癥狀對照組為診斷不足[6]。Mealey等[7]通過研究分析發(fā)現(xiàn)誤診也是成人難治性哮喘的一個重要因素。常見的疾病包括COPD、支氣管擴張、閉塞性毛細支氣管炎、誤吸和聲帶功能障礙等。此外,對于老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病也可能被誤認為是難以控制的哮喘。哮喘的長期誤診、漏診不僅會造成時間和金錢的浪費、因就診、就醫(yī)影響工作和生活;也會造成藥物的不當使用、增加藥物的不良反應(yīng),并且會導致肺功能的嚴重受損。因此哮喘的正確診斷尤為重要。

1 哮喘的診斷

全球哮喘防治創(chuàng)議制訂的成人、青少年和6～11歲兒童的哮喘診斷標準是可變的呼吸系統(tǒng)癥狀的病史和確定可變的呼氣氣流受限[8]。其中推薦可用于診斷哮喘的輔助檢查方法包括: (1)支氣管舒張試驗; (2)呼氣流速峰值(peak expiratory flow,PEF)變異率; (3)支氣管激發(fā)試驗 (僅限于成人);(4)運動激發(fā)試驗;(5)抗感染治療4周后肺功能明顯好轉(zhuǎn);(6)隨訪期間的過度的肺功能改變。2016年英國健康和護理研究所卓越哮喘指南[9]曾明確指出,哮喘的診斷不應(yīng)僅依靠癥狀和病史,還要求使用肺活量測定和PEF變異率來輔助診斷。2017年英國國家衛(wèi)生與健康護理優(yōu)化署指南[10]推薦使用PEF 變異率、支氣管舒張試驗及呼出氣一氧化氮聯(lián)合診斷,以提高診斷的準確率。

2 PEF及其變異率

PEF是指在完全吸氣后用力呼氣時的最高流量,亦稱最高 (大)呼氣流量、呼氣峰流量 (速)等,通常發(fā)生在前200 ms內(nèi)[11]。PEF可間接反映一系列的生理特征如肺、氣道和神經(jīng)肌肉的個體特征。包括肺彈性回縮力,大氣道口徑,肺容積及神經(jīng)肌肉的完整性[12]。PEF與肺量計測定的第1 秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second,FEV1)具有良好的相關(guān)性,但在可重復性及對測量內(nèi)容的解釋上二者又有不同點,故不能互換[13]。一般采用PEF實測值占預計值的百分比 (PEF%pred)來判斷結(jié)果:PEF%pred≥80%提示正?；驘o呼氣氣流受限;PEF%pred在60%～79%提示輕～中度的呼氣氣流受限;PEF%pred＜60%則提示重度呼氣氣流受限[14]。PEF變異率是指一定時間內(nèi)PEF在各時間點或時間段的變化程度,能較好地反映氣道的收縮功能,是檢測氣道反應(yīng)性和/或可逆性的重要肺功能檢查項目之一。每日早晚各常規(guī)檢查1次,在出現(xiàn)哮喘癥狀或刺激因素暴露前、后再加測。臨床上常用的是連續(xù)監(jiān)測2周的PEF,按照計算每天的變異率,再將每天的變異率相加除以監(jiān)測天數(shù) (最少7 d)以此計算PEF平均日變異率,或以2周內(nèi)PEF最高值和最低值計算PEF周變異率。全球哮喘防治創(chuàng)議推薦若成人PEF平均日變異率＞10% (兒童PEF平均日變異率＞13%)或PEF周變異率＞20%,則支持診斷哮喘。此外,我國支氣管哮喘防治指南指出,PEF及其變異率也可指導哮喘患者病情程度分級:若PEF%pred≥80%,PEF 變異率＜20%為間歇狀態(tài)(第1級);PEF%pred≥80%,PEF 變異率在20%～30%為輕度持續(xù) (第2級);PEF%pred處于60%～79%之間,PEF變異率＞30%為中度持續(xù) (第3 級);PEF%pred＜60%且PEF變異率＞30%為重度持續(xù) (第4級)[15]。便攜式峰流速儀于1959年問世,現(xiàn)在設(shè)備更新得更為精巧,有機械式和電子式兩種類型,均操作簡便,易教易學,這促使PEF的測定變得更加簡便易行,在家也能自我監(jiān)測,且安全無害[16]。因哮喘發(fā)作多具有時間節(jié)律變化,且受外界環(huán)境或刺激因素影響較大,通過重復持續(xù)監(jiān)測PEF變異率可更準確的反應(yīng)氣流受限情況。PEF 變異率不僅可用于哮喘的診斷與鑒別診斷,也可用于哮喘控制的自我監(jiān)測、評價藥物療效及指導治療等方面。

2.1 PEF與哮喘診斷 利用PEF 變異率輔助診斷哮喘是國內(nèi)外指南共同推薦的檢查方法,尤其適用于肺功能無明顯受限,但又具有哮喘癥狀的可疑哮喘患者。根據(jù)已發(fā)表的外文文獻報告,目前PEF變異率多用于職業(yè)性哮喘的診斷。職業(yè)性哮喘的癥狀發(fā)作與工作環(huán)境密切相關(guān),在工作之余癥狀會有所改善,僅根據(jù)詢問病史便作出診斷的假陽性率會高達45%[17-18]。因支氣管舒張試驗受哮喘發(fā)作時期的顯著影響,使得就診時陽性檢出率偏低;而支氣管激發(fā)試驗也可造成高達29%假陰性[19],因此行PEF 連續(xù)監(jiān)測是最合適的方法。Park等[20]利用線性判別分析對連續(xù)PEF記錄進行分析后發(fā)現(xiàn)其診斷職業(yè)性哮喘的敏感度為83.3%,特異度為90.9%。Burge等[21]也證明了利用連續(xù)PEF記錄診斷職業(yè)性哮喘的可行性。他們通過對236例被獨立診斷為職業(yè)性哮喘患者和320例健康人進行連續(xù)PEF測定,利用時間點分析法對PEF值進行分析,發(fā)現(xiàn)用工作日時間點的PEF記錄 (＞2個時間點)診斷職業(yè)性哮喘的敏感度為67%,特異度為99%。該發(fā)現(xiàn)也證實了用連續(xù)PEF值記錄診斷職業(yè)性哮喘的準確性優(yōu)勢。最后他們推薦使用4個時間點的連續(xù)PEF值記錄作為診斷方法,這樣更能提高診斷的敏感度。有報道提出連續(xù)PEF測量法診斷職業(yè)性哮喘比任何其他輔助檢查方法更為敏感和具體[17]。

2.2 PEF與哮喘控制評估 哮喘控制不佳不僅會造成嚴重的經(jīng)濟負擔、誤工誤學,而且會加重肺功能的惡化。因哮喘治療時間長,需根據(jù)哮喘癥狀的控制及時進行藥物劑量或種類的調(diào)整,故哮喘的療效評估很重要。僅僅依靠患者的主觀判斷是不夠準確的,我們需要更為客觀的評估結(jié)果,而PEF可作為評估哮喘控制的實用方法[22]。

Buzoianu等[23]為研究哮喘控制測試與PEF 之間的相關(guān)性曾對54例兒童哮喘患者進行過一項前瞻性研究,結(jié)果顯示二者是存在相關(guān)性的,且不受年齡和變應(yīng)性鼻炎的影響。Reddel等[24]也強調(diào)了使用PEF 監(jiān)測哮喘控制的重要性。他提出最佳PEF記錄可以為哮喘患者提供治療靶目標(肺功能方面)且有利于制訂治療計劃和評估哮喘控制。并且還指出最好的PEF測定是在哮喘控制不穩(wěn)定的狀態(tài)下使用高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療3周,每天測量2次PEF,最后的結(jié)果可以為治療提供有益的信息。此外他們通過研究發(fā)現(xiàn)如果僅是每天早晨對PEF進行一次測量,那么平均需要8周的高劑量吸入性皮質(zhì)類固醇治療后才能在中重度哮喘人群中獲得最佳的PEF。Kamiya等[25]的研究結(jié)果提示在評估哮喘控制時PEF 值比患者的自我感知更為可靠。他們對53例平均有274 d PEF記錄的哮喘患者進行了一項回顧性研究,目的在于比較哮喘患者對呼吸困難的敏感性與PEF波動之間的關(guān)系,結(jié)果顯示,無癥狀組中的平均PEF 值為75.2% (50.5% ～100.0%),輕度喘息組為64.5% (36.6% ～92.6%), 輕度發(fā)作組為57.3%(25.0%～94.7%),中度發(fā)作組占43.6% (20.4% ～83.1%)。可見患者對癥狀的敏感度不一,無癥狀組的PEF最低可至50.5%。此外他們通過研究發(fā)現(xiàn)無癥狀時的哮喘患者PEF的變異系數(shù)應(yīng)在±4.0%之間,且PEF 與變異系數(shù)呈顯著負相關(guān)。最后他們建議當患者的PEF 出現(xiàn)超過8%的波動時便應(yīng)該干預他們的治療,即使患者聲稱是癥狀穩(wěn)定的。該研究結(jié)果證明了PEF值監(jiān)測能更準確得反應(yīng)哮喘控制的真實情況。此外有研究證實PEF監(jiān)測有利于觀察哮喘的夜間控制狀態(tài),其檢測結(jié)果可以為患者的治療提供具體的建議[26]。Thamrin等[27]通過研究還證實了實施PEF監(jiān)測可以預測未來哮喘發(fā)作的風險。上述相關(guān)研究結(jié)果表明了哮喘患者進行PEF監(jiān)測的可行性及重要性,均支持將PEF監(jiān)測作為評估哮喘控制及預測哮喘急性發(fā)作風險的有用工具。此外,Tsurikisawa等[28]發(fā)現(xiàn)持續(xù)一周的低PEF變異率可作為預測成人哮喘在每日吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%后的幾個月至數(shù)年仍將得到控制的有用因素,這表明PEF監(jiān)測在藥物劑量調(diào)整方面也有預示作用。

2.3 PEF的影響因素 PEF 在哮喘診斷及病情評估方面的作用是肯定的,但在實施過程中可能也會受相關(guān)因素的影響,如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等[29]。目前普遍認為肥胖和超重會降低PEF 值。Saikia等[30]對150名年齡在20～29歲的健康人進行一項橫斷面研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)與PEF 在男性 (r=-0.031,P＞0.01)和女性 (r=-0.160,P＞0.01)均呈負相關(guān),但相關(guān)性不顯著。此外,患者的依從性也尤為重要。因哮喘發(fā)作具有時間節(jié)律性,故按時記錄PEF值是最基礎(chǔ)但又是最為重要的關(guān)鍵點。有研究表明相比于傳統(tǒng)書面日記,青少年使用互聯(lián)網(wǎng)或短信進行家庭PEF測量的依從性和可靠性更高,整個研究觀察期間的實際依從率超過83%[31]。

3 總結(jié)

哮喘是全世界最常見的慢性疾病之一,且尚無徹底根治的方法。一旦確診后便需要長期用藥,因此在診斷時應(yīng)格外謹慎。除詳細詢問病史,客觀的檢查結(jié)果也是必須的。PEF值測量過程簡便易行,安全無害,老幼均可,且耗時短,顯著影響因素較少,故使用PEF變異率輔助診斷哮喘是最為實用的方法。且規(guī)律監(jiān)測PEF還可以實時反映哮喘的控制情況,為病情評估及藥物調(diào)整提供客觀的依據(jù)。但該項檢查也要求患者具備良好的依從性,因此在應(yīng)用之前應(yīng)與患者強調(diào)該項檢查的重要性,以提高患者的意識,以利于長期獲取正確的數(shù)據(jù),這是該項檢查的最關(guān)鍵點。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突