張麗娜，閆媛媛，彭玉華，劉 平

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州，450000）

上瞼下垂為常見(jiàn)眼科疾病，指Müller平滑肌、提上瞼肌功能異常，導(dǎo)致上瞼下垂，遮蓋部分或全部瞳孔。重度上瞼下垂患者平視或向上注視時(shí)需仰頭皺額，隨時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)影響患者頸椎形態(tài)，故需盡早對(duì)重度上瞼下垂患者進(jìn)行治療[1]。額肌瓣懸吊術(shù)是通過(guò)剪開(kāi)肌瓣內(nèi)外側(cè)緣形成額肌瓣，與瞼板上緣褥式縫合，借助額肌力量提拉上瞼[2]。提上瞼肌縮短術(shù)是通過(guò)褥式縫合瞼板上緣、上瞼提肌，增強(qiáng)上瞼提肌力量。本研究以我院重度上瞼下垂患者為研究對(duì)象，分別行提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療，對(duì)比其臨床效果，如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年5月我院62例重度上瞼下垂患者，按照手術(shù)方法分組，各31例。縮短組男14例，女17例；年齡7～26歲，平均（16.42±3.85）歲；單側(cè)上瞼下垂21例，雙側(cè)上瞼下垂10例。懸吊組男15例，女16例；年齡6～27歲，平均（16.21±4.03）歲；單側(cè)上瞼下垂22例，雙側(cè)上瞼下垂9例。兩組基線(xiàn)資料（性別、年齡）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，重度：提上瞼肌動(dòng)度＜4 mm；具備手術(shù)指征；患者簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：下頜瞬目綜合征；重癥肌無(wú)力；直肌功能障礙。

1.3 方法

縮短組行提上瞼肌縮短術(shù)，用美藍(lán)液標(biāo)出重瞼線(xiàn)，距瞼緣5～6 mm。計(jì)算提上瞼肌縮短量，比例1:4，皮膚松弛者，適當(dāng)增加提上瞼肌縮短量。2%利多卡因注射入手術(shù)部位局麻。眼瞼緣3～5mm處切開(kāi)皮膚，切除部分皮下組織，切除1條眼輪匝肌，暴露提上瞼肌腱帽附著處。分離提上瞼肌，暴露瞼板。剪開(kāi)內(nèi)外角至節(jié)制韌帶，充分游離肌肉，不可太靠近眶緣，防止損傷滑車(chē)神經(jīng)或淚腺。提上瞼肌與眼瞼間放托瞼板，提上瞼肌處做小切口，長(zhǎng)3～4 mm，固定提上瞼肌斷端，在皮膚表面再次夾住提上瞼肌斷端。1:4縮短肌肉，瞼板內(nèi)、中、外肌肉層做套環(huán)援線(xiàn)，打活結(jié)，摘掉肌肉鉗，查看上瞼緣位置，無(wú)異常后褥式縫合瞼板與肌肉，縫合皮膚。包扎眼部。術(shù)后第2d在創(chuàng)口周?chē)磕ㄋ沫h(huán)素，保護(hù)角膜。術(shù)后7d拆線(xiàn)。

懸吊組行額肌瓣懸吊術(shù)，用美藍(lán)液標(biāo)出重瞼線(xiàn)，距瞼緣4～6 mm?？羯锨雄E外5～8 mm處，緊貼眉弓下緣做15～20 mm皮膚切口劃線(xiàn)，與眉弓平行，以劃線(xiàn)為基底，在額部標(biāo)出長(zhǎng)20 mm、高25 mm矩形皮膚分離范圍。眼瞼、眶上分離區(qū)做局部麻醉。沿畫(huà)線(xiàn)切開(kāi)上瞼皮膚，分離眼輪匝肌，切除1條眼輪匝肌，顯露瞼板。眉弓下做輔助切口至皮下組織，用2把紋式血管鉗牽引額肌、筋膜，分離額肌淺面與皮下組織，額肌、筋膜下緣做水平切口，長(zhǎng)15～20 mm，至骨膜。分離額肌、帽狀腱膜，兩端縱行剪斷額肌約15～20 mm。鈍性分離上唇輪匝肌深面至眉區(qū)，形成隧道，將額肌瓣引至隧道，水平褥式縫合固定在瞼板中上1/3處，調(diào)整縫線(xiàn)拉緊程度，調(diào)整上瞼緣至角膜上緣下1.5～2.0 mm。查看雙瞼是否對(duì)稱(chēng)、上瞼高度是否正常，調(diào)整弧度與高度，無(wú)異常后褥式縫合瞼板與肌肉，縫合皮膚。包扎眼部。術(shù)后第2 d在創(chuàng)口周?chē)磕ㄋ沫h(huán)素，保護(hù)角膜。術(shù)后7 d拆線(xiàn)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

正矯：瞼緣弧度自然，眼瞼開(kāi)閉正常，上瞼緣遮蓋角膜上部1～2 mm；欠矯：上瞼緣遮蓋角膜上部＞2 mm；過(guò)矯：上瞼緣遮蓋角膜上部＜1 mm。正矯計(jì)入矯正率。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、愈合情況。（2）對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月矯正率。（3）根據(jù)術(shù)眼瞼裂高度評(píng)價(jià)兩組術(shù)后3個(gè)月治療滿(mǎn)意度，非常滿(mǎn)意：7～8 mm；基本滿(mǎn)意：5～6 mm；不滿(mǎn)意：＞8 mm或＜5 mm。非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意計(jì)入總滿(mǎn)意度。（4）于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色檢查，淚膜破裂時(shí)間＜10 s為淚膜不穩(wěn)定，淚液分泌試驗(yàn)觀(guān)察時(shí)間5 min，濾紙潮濕長(zhǎng)度＜5 mm為低分泌，角膜熒光染色檢查觀(guān)察4個(gè)象限角膜著色情況，0分：無(wú)著色，1分：分散點(diǎn)狀著色，2分：略密集著色，3分：密集著色，總分12分。（5）對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥（結(jié)膜脫垂、倒睫、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、愈合情況

縮短組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），愈合情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后3個(gè)月矯正率

縮短組術(shù)后3個(gè)月矯正率92.68%與懸吊組的87.50%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后3個(gè)月治療滿(mǎn)意度

縮短組術(shù)后3個(gè)月治療滿(mǎn)意度90.24%高于懸吊組72.50%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色檢查結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色檢查結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率

縮短組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率12.20%低于懸吊組30.00%（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、愈合情況比較[n（%）]

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月矯正率比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月治療滿(mǎn)意度比較[n（%）]

表4 兩組淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色檢查結(jié)果比較（）

表4 兩組淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色檢查結(jié)果比較（）

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

上瞼下垂多由提上瞼肌發(fā)育異?；蛳嚓P(guān)神經(jīng)缺損引起，此外，外傷性、肌源性、神經(jīng)源性、機(jī)械性等后天因素也可引起上瞼下垂[5-6]。上瞼下垂可影響患者容貌，引起視力減退。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

重度上瞼下垂患者縱行額肌纖維垂直走行在眶部眼輪匝肌表面、皮下脂肪小葉，多在眉區(qū)皮膚、皮下脂肪層停止，不與眼輪匝肌交叉。額肌、提上瞼肌是負(fù)責(zé)睜眼的肌群，額肌、提上瞼肌肌力減弱會(huì)導(dǎo)致睜眼力量下降，無(wú)法對(duì)抗閉眼強(qiáng)度[7-8]。以往臨床常采用額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂，借助額肌力量提拉眼瞼。額肌瓣懸吊術(shù)改變提上瞼肌上提運(yùn)動(dòng)方向，根本解決上瞼下垂問(wèn)題。額肌瓣懸吊術(shù)主要適用于存在聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的上瞼下垂患者、重度上瞼下垂患者、提上瞼肌肌力較差者。但多項(xiàng)研究指出，額肌瓣懸吊術(shù)后眼瞼上抬方向?yàn)榇怪毕蛏希c生理提上瞼肌收縮力量方向形成近90°角的改變，不符合生理學(xué)特征，術(shù)后易出現(xiàn)瞼裂閉合不全、上瞼遲滯等并發(fā)癥[9-10]。多數(shù)重度上瞼下垂患者提上瞼肌肌力差，腱膜菲薄，而眶內(nèi)段橫紋肌發(fā)育良好，具有行提上瞼肌縮短術(shù)的解剖基礎(chǔ)。提上瞼肌縮短術(shù)可增加提上瞼肌肌力，維持肌肉生理運(yùn)動(dòng)方向，符合人體生理學(xué)特征，術(shù)后眼瞼開(kāi)閉正常，手術(shù)切口較小，術(shù)后恢復(fù)快、美觀(guān)度高[11]。提上瞼肌縮短術(shù)主要適用于提上瞼肌肌力≥4mm的老年性、先天性、外傷性等各類(lèi)型上瞼下垂患者，但禁用于眼部急慢性炎癥患者、提上瞼肌肌力≤3mm的上瞼下垂患者、提上瞼肌肌力較差者。研究發(fā)現(xiàn)，改良提上瞼肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂患者，療效確定，眼瞼生理功能矯正及外觀(guān)改善效果滿(mǎn)意[12]。本研究結(jié)果顯示，縮短組術(shù)后3個(gè)月矯正率92.68%與懸吊組的87.50%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療滿(mǎn)意度90.24%高于懸吊組72.50%（P＜0.05），說(shuō)明提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)均可有效治療重度上瞼下垂，矯正效果相當(dāng)，但提上瞼肌縮短術(shù)治療滿(mǎn)意度高。

額肌瓣懸吊術(shù)通過(guò)將額肌縫在瞼板中上1/3處，對(duì)上瞼施加垂直向上力量，防止上瞼下垂，但會(huì)改變睫毛方向，術(shù)后易發(fā)生倒睫。而提上瞼肌縮短術(shù)以1：4縮短提上瞼肌，但仍保持提上瞼肌原有走行、運(yùn)動(dòng)方向，向上向后牽拉、上抬上瞼，符合生物力學(xué)[13]。行額肌瓣懸吊術(shù)患者術(shù)后上瞼自然懸掛位置偏高，上瞼不易閉合，而行提上瞼肌縮短術(shù)患者上瞼自然懸掛位置低，有利于減少眼瞼閉合不全發(fā)生[14]。眼瞼閉合不全會(huì)導(dǎo)致角膜暴露干燥，可能引起炎癥反應(yīng)，形成暴露性角膜炎，通過(guò)促進(jìn)眼瞼閉合，可減少暴露性角膜炎發(fā)生。提上瞼肌結(jié)膜面分離位置偏高，會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜失去支撐，易發(fā)生脫垂，通過(guò)懸掛穹隆部結(jié)膜可防止結(jié)膜脫垂發(fā)生。本研究還顯示，縮短組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率12.20%低于懸吊組30.00%（P＜0.05），說(shuō)明與額肌瓣懸吊術(shù)相比，提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂患者，術(shù)后并發(fā)癥少。

制作額肌瓣時(shí)，將麻醉藥注射在分離區(qū)皮下與骨膜表面，不僅減輕對(duì)額肌瓣損傷，而且易于分離額肌瓣。在眶上緣下先辨認(rèn)眼輪匝肌與額肌交匯部位，在此做一橫切口，切開(kāi)額肌纖維，將帽狀腱膜與額肌分離，可減輕額肌損傷引起的額肌纖維化。手術(shù)應(yīng)注意：（1）將上瞼提肌或額肌筋膜瓣固定在瞼板上1/3部位，過(guò)高可能導(dǎo)致矯正不足，過(guò)低可能引起成角畸形，為便于縫合，僅切除部分瞼板前眼輪匝肌；（2）松解節(jié)制韌帶時(shí)，分離高度以術(shù)中矯正效果為準(zhǔn)；（3）術(shù)中使用腎上腺素注射液、地塞米松注射液浸潤(rùn)紗布敷貼，可預(yù)防術(shù)后肉芽增生、血腫形成；（4）上瞼提肌腱膜走行方向會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)瞼板上緣上瞼提肌腱膜薄弱或缺，行上瞼提肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂的同時(shí)，可行改良水平額肌瓣懸吊術(shù)，避免上述缺陷發(fā)生[15]。

綜上所述，提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)均可有效治療重度上瞼下垂，矯正效果相當(dāng)，但提上瞼肌縮短術(shù)治療滿(mǎn)意度高，并發(fā)癥少，具有較高的安全性。