洪永智

由于微創(chuàng)技術(shù)有著開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點而被廣大醫(yī)患所共同接受。年來，隨著腹腔鏡器械的不斷更新以及外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累和腹腔鏡操作技能的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性結(jié)石性膽囊炎已廣泛應(yīng)用于臨床。我院外科對43例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-2018年10月期間，我院收治急性結(jié)石性膽囊炎患者43例，其中男17例，女26例，年齡17～82歲，平均年齡（48.5±3.6）歲。既往1次及以上發(fā)作史者37例。發(fā)病至入院時間0.2～6 d，平均(1.8±0.6)d，其中≤3 d者25例，3～7 d者12例，＞7 d者6例。所有患者主訴上腹或右上腹疼痛，部分伴惡心嘔吐，體檢時右上腹壓痛陽性，均伴有不同程度的反跳痛，Murphy征陽性，有36例患者體溫在36 ℃以上，B超檢查可見膽囊腫大，最大者膽囊5 cm×14 cm，下緣達(dá)髂前上嵴，膽囊壁增厚約0.3～1.4 cm，肝內(nèi)外膽管無結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石嵌頓者13例，膽總管直徑在1.0 cm以上者加做MRCP，排除膽總管結(jié)石與梗阻，伴高血壓5例，糖尿病3例，5例患者肝功能異常，均予以內(nèi)科治療恢復(fù)到正常范圍后再行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)三孔進(jìn)行手術(shù)，腹腔內(nèi)氣腹壓力維持在12～15 mmHg。置入腹腔鏡后首先探查，了解腹腔及膽囊周圍情況，評估手術(shù)的難度并思考手術(shù)方案以及術(shù)中注意事項。如膽囊張力極大，行膽囊穿刺，吸出部分膽汁減壓，如膽囊結(jié)石頸部嵌頓，影響膽囊三角的解剖，則盡可能把結(jié)石推進(jìn)膽囊腔或在膽囊管上方切開膽囊取出結(jié)石，分離膽囊三角時使用吸引器頭鈍性+電凝鉤銳性配合吸引器推剝，顯露膽囊管及膽囊血管，在距膽總管約3～5 mm處離斷膽囊管，近端夾閉或用絲線結(jié)扎，膽囊動脈近端夾閉后遠(yuǎn)端離斷，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床電凝止血，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流，術(shù)后2～3 d拔除。若術(shù)中膽囊三角顯露不清或粘連嚴(yán)重，膽囊三角無法解剖以及術(shù)者評判覺得有潛在風(fēng)險時果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

43例患者中有41例順利完成LC，成功率為95.34%。手術(shù)時間20～86 min，平均（43±8）min。術(shù)中出血量10～160 mL，平均（30±5）mL。住院時間3～16 d，平均（6.98±1.36）d。所有患者均在文氏孔置管引流，于術(shù)后1～3 d（引流量在10 mL/d以下）拔除，術(shù)后第1天開始進(jìn)流質(zhì)飲食。中轉(zhuǎn)開腹2例，1例患者因膽囊壁水腫、壞死，膽囊抓鉗鉗夾時膽囊壁即被切割，膽囊無法抓持提起，1例患者因過度肥胖，膽囊三角無法顯露，而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血2例，均在腹腔鏡下止血成功。所有患者均未發(fā)生膽道損傷、膽漏、術(shù)后出血及腹腔殘余感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后住院1～11 d，平均（4.66±1.83）d。

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎是基層醫(yī)院常見病。膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊壁都有不同程度的水腫、與周圍粘連、膽囊三角（Calot三角）解剖結(jié)構(gòu)不清，急診手術(shù)難度大、風(fēng)險高，容易發(fā)生膽管損傷、術(shù)后出血、膽漏等情況的發(fā)生。同時大多數(shù)急性結(jié)石性膽囊炎患者入院后經(jīng)抗炎等處理，腹痛能夠緩解。但是急性結(jié)石性膽囊炎保守治療不僅增加患者精神負(fù)擔(dān)，同時存在膽源性胰腺炎的高危險性[1]。因此，筆者認(rèn)為，診斷明確的急性結(jié)石性膽囊炎患者，只要沒有手術(shù)禁忌，患者愿意的情況下應(yīng)盡早手術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新?lián)Q代和微創(chuàng)普外科醫(yī)師腹腔鏡操作技能的不斷提高，急性結(jié)石性膽囊炎也已經(jīng)逐漸行LC治療[2]，基層醫(yī)院也在開展。李利陽[3]研究證實經(jīng)與同期接受開腹膽囊切除術(shù)的患者比較，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果滿意。

膽囊三角的成功解剖是LC成功的關(guān)鍵，由于結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期炎性水腫，膽囊與周圍粘連，往往膽囊三角解剖欠清，行LC術(shù)有一定的困難，更需要仔細(xì)、耐心以及術(shù)者嫻熟的腹腔鏡操作技能。個人的體會是：首先要全面的探查腹腔及膽囊周圍情況，評估手術(shù)難易程度，確定手術(shù)方案、術(shù)中注意事項以及是否需要中轉(zhuǎn)開腹。如膽囊腫脹明顯，張力增高，無法抓持，先穿刺吸出部分膽汁行膽囊減壓，后將膽囊提起，以便充分地顯露膽囊三角，本組病例中26例患者行膽囊穿刺減壓后，膽囊抓鉗才能抓持，如膽囊壁太厚，減壓后仍不能抓持時，在膽囊體部靠近膽囊管切開膽囊壁進(jìn)行抓提。有作者[4]認(rèn)為以肝門橫溝為標(biāo)志 、膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全的手術(shù)方式。我們手術(shù)中首先將膽囊提起，在膽囊右下方顯露右肝管、即右肝門橫溝，43例患者中有38例能夠顯露，以此為標(biāo)志，在肝門橫溝以下禁止切開與分離，以避免損傷肝外膽管及血管，確保安全。為減少分離創(chuàng)面，首先盡可能的在靠近膽囊管的地方切開膽囊漿膜，如膽囊管輪廓顯示不清，則在靠近膽囊壺腹部切開，并向膽囊前、后三角延伸，緊貼膽囊，自膽囊后三角開始解剖，以電凝溝離斷脂肪結(jié)締組織，遇到管道樣結(jié)構(gòu)予以結(jié)扎夾夾閉，膽囊后三角掏空后，再緊貼膽囊管自膽囊前三角向后分離，與膽囊后三角的空間匯合，很容易顯露膽囊管，辨明“三管”關(guān)系后，在靠近膽總管3～5 mm處離斷膽囊管。當(dāng)膽囊管較粗或水腫明顯，用7號絲線雙重結(jié)扎，防止結(jié)扎夾夾閉時切斷或夾閉不全。遇到膽囊三角脂肪堆積、炎癥水腫時，需用鈍性、銳性相結(jié)合的方法進(jìn)行解剖，用普通吸引器邊吸引邊剝離，一方面可以吸除脂肪組織并吸除創(chuàng)面的滲血，保持術(shù)野清晰，另一方面鈍性分離可避免對重要結(jié)構(gòu)的損傷，如膽囊三角粘連致密，要充分利用吸引器的“推、剝”作用，以“剝洋蔥”的方式層層剝離。對粘連致密或炎癥水腫明顯的患者，不必常規(guī)顯露膽總管和肝總管[5]，本組5例患者膽囊三角區(qū)水腫粘連，肝門橫溝無法顯露，我們先切開膽囊頸部漿膜，提起壺腹部，緊貼膽囊自遠(yuǎn)向近端游離，尋找并顯露膽囊壺腹部和膽囊管的移行區(qū)，以此為確認(rèn)膽囊管的標(biāo)志，靠近膽囊離斷，遵循傷膽不傷管的原則，不必進(jìn)行過多膽囊管游離切除，因殘留膽囊管的長度與“膽囊術(shù)后綜合癥”并無直接關(guān)系[6]，同時可避免肝外膽管的損傷。膽囊管離斷后，膽囊三角區(qū)顯露清楚 ，膽囊血管的前、右、后三面游離，分離相對容易，靠近膽囊壁予以夾閉離斷，即使膽囊血管有變異，也不容易造成損傷。膽囊床的處理也需謹(jǐn)慎，剝離膽囊時盡量不要突破膽囊板，以免損傷肝中靜脈等血管，遇到出血時電凝止血要小心，可邊用吸引器吸引保持創(chuàng)面干燥，同時電凝，增加止血效果，如無效切忌繼續(xù)電凝，防止損傷進(jìn)一步擴(kuò)大，此時可以用紗布壓迫止血。本組2例患者膽囊床出血，1例采取邊吸引邊電凝止血成功，另1例電凝止血無效且出血加劇，遂及時終止并予以紗布壓迫后以止血紗布填壓止血成功。手術(shù)結(jié)束前，需在直視下拔除戳卡,防止遺漏腹壁血管損傷導(dǎo)致術(shù)后出血。本組術(shù)后常規(guī)在肝下放置引流，術(shù)后1～3 d，引流量在10 mL/d以下，且無膽汁樣液體后拔除。

LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已在臨床廣泛應(yīng)用，但目前在手術(shù)時機(jī)上仍存在不同意見，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)作時限3 d內(nèi)，在病情評估符合手術(shù)指征后可行LC，若病程在3 d以上，則先予以抗感染對癥治療，待患者病情緩解，1個月后入院再次行手術(shù)治療[7]。本組病例中發(fā)病在3 d內(nèi)25例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)20例患者膽囊三角及膽囊壁的層次能夠清楚辨認(rèn)，有3例患者膽囊三角粘連致密，解剖相對困難，且此3例患者既往均有多次發(fā)作史，2例膽囊三角顯示不清，中轉(zhuǎn)開腹。發(fā)病在3 d以上的18例，有11例患者既往發(fā)作次數(shù)較少，手術(shù)操作相對容易，7例患者膽囊三角粘連致密，解剖困難，既往均有3次以上發(fā)作史。41例完成LC，無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎患者，膽囊三角粘連嚴(yán)重程度、手術(shù)難易的預(yù)判，發(fā)病時間是主要參考依據(jù)，同時患者既往發(fā)作的次數(shù)、頻次也是重要的評判因素，劉海亮等[8]認(rèn)為多次反復(fù)急性發(fā)作病例，尤其是近2個月內(nèi)有急性發(fā)作史者，此次癥狀較重，考慮手術(shù)風(fēng)險大者，手術(shù)治療要慎重?；鶎俞t(yī)院急性結(jié)石性膽囊炎行LC治療，一方面要選擇好手術(shù)時機(jī)，同時要求術(shù)者要有嫻熟的LC操作技能以及手術(shù)中的細(xì)心與耐心。當(dāng)手術(shù)中遇到任何不能良好暴露或解剖膽囊三角、術(shù)者評判覺得有潛在風(fēng)險時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，確保安全。本組1例因膽囊腫脹、抓鉗無法抓持，另1例因過度肥胖，膽囊三角無法顯露，立即中轉(zhuǎn)開腹。

總之，在術(shù)者熟悉膽囊三角解剖并具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗以及具有嫻熟的LC操作技巧的基礎(chǔ)上，基層院對急性結(jié)石性膽囊炎的患者行LC治療安全有效，值得推廣。