甘 慧，鄒利光,葛曉東，姜利伶，舒通勝，張 松

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea, CFR)指腦脊液經硬腦膜、蛛網膜及顱底骨質缺損處流入鼻竇及鼻腔而形成的腦脊液外漏，是顱腦創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，多數(shù)可自愈，少部分患者容易反復感染導致腦膿腫及腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[1]。準確診斷腦脊液鼻漏和定位漏口位置是手術治療成功的前提。臨床常用的術前診斷方法包括鼻腔分泌物含糖量及β2轉鐵蛋白等生化檢查、核素掃描、顱底CT檢查等。生化檢查屬于定性檢查，其敏感性和特異性較差。核素掃描空間分辨率低，難以對漏口位置進行準確定位。顱底CT檢查雖能敏感發(fā)現(xiàn)骨質缺損的部位，但不是所有骨質不連續(xù)的部位都存在腦脊液鼻漏，容易出現(xiàn)假陽性。磁共振成像(MRI)3D-Cube T2序列是3D-FSE T2WI的改進序列，具備良好的信噪比和對比噪聲比，成像時間短，圖像清晰，為重T2加權水成像，腦脊液在此序列圖像上表現(xiàn)為極高信號，并可通過多平面多角度后處理重組更加直觀地展示腦脊液鼻漏的漏口位置。

材料與方法

1研究對象

回顧性分析2017年2月—2018年8月17例筆者單位收治的腦脊液鼻漏患者的MRI影像學資料，男性13例，女性4例；年齡20～69歲，平均45.4歲；17例均行磁共振3D-Cube T2序列檢查，其中顱腦創(chuàng)傷10例，垂體瘤術后7例。傷后3d～6個月就診，其中傷后3d有2例，1個月有8例，3個月有4例，6個月有3例;17例患者均以鼻腔不自主流清液為主要表現(xiàn)，部分患者伴有頭痛等癥狀。患者均行顱腦MRI檢查，含3D-Cube T2序列。

2檢查方法

采用Signa HDx 1.5T磁共振掃描儀(GE healthcare, USA)及8通道正交頭顱線圈進行MRI檢查。檢查方法為常規(guī)頭顱MRI平掃(橫軸面T1WI、T2WI、T2FLAIR序列)及矢狀面3D-Cube T2序列。其中，常規(guī)頭顱MRI平掃橫軸面SE T1WI、FSE T2WI、T2FLAIR為2D常規(guī)掃描，掃描參數(shù)為常規(guī)設置；3D-Cube T2序列為3D掃描，掃描參數(shù)為TR 3400ms，TE 99.86ms，F(xiàn)OV 24.5mm×24.5mm，層厚1.2mm，層間隔1.0mm，重復次數(shù)1次，掃描時間為4分58秒。3D-Cube T2序列圖像掃描完成后在磁共振ADW4.6處理工作站行多平面重組，觀察腦脊液鼻漏及漏口情況。

3圖像觀察

由2名高年資影像科醫(yī)師分別獨立對患者圖像進行觀察，評價鼻竇竇腔內積液情況，判斷有無腦脊液鼻漏及漏口的位置，分析并記錄鼻漏的具體位置，同時觀察掃描范圍內有無其他異常。意見不一致時協(xié)商達成一致。腦脊液鼻漏的MRI診斷標準為：顱底硬膜或顱骨的連續(xù)性消失，缺損處有腦膜腦膨出；顱內高信號腦脊液與鼻腔或鼻竇內高信號液體影之間有線狀高信號影，相連處考慮為漏口位置[2]。

結果

1臨床結果

17例腦脊液鼻漏患者中，10例為顱腦創(chuàng)傷，7例為鞍區(qū)垂體瘤術后，患者均因鼻腔不自主流清液就診。17例腦脊液鼻漏患者中有6例行經鼻內鏡修補術，2例為開顱修補術，該8例患者手術預后良好，均一次修補成功。術后患者保持半臥位，避免用力大便、舉重物等一系列引起顱內高壓的舉動，全身給予抗感染和脫水治療。另9例為非手術治療，患者保持半臥位，避免用力大便、舉重物等一系列引起顱內高壓的舉動，未見確切腦脊液鼻漏征象出院。

2MRI結果

17例腦脊液鼻漏患者，3D-Cube T2序列共發(fā)現(xiàn)漏口14例。鼻漏漏口總數(shù)為16個，漏口分別位于右側前組篩竇及上鼻道7個、額竇6個(圖1)、蝶竇及鞍旁2個(圖2)、篩板1個。17例腦脊液鼻漏患者的常規(guī)T2WI序列只能在橫軸位上觀察，掃描層厚較厚，圖像非各向同性而不能多平面重組，顯示漏口位置不夠直觀(圖1a、圖2a)。3D-Cube T2序列圖像空間分辨率高、為各向同性，腦脊液與腦實質的對比度高，可以較清楚的顯示腦脊液的分布、循環(huán)通路和腦脊液鼻漏的漏口位置。3D-Cube T2序列圖像矢狀位掃描的原始圖像通過多平面重建，可以從冠狀位、橫軸位、斜矢狀位等多角度觀察顱骨或硬腦膜連續(xù)性中斷，或者鼻竇與鼻腔內高信號與腦脊液高信號之間的線狀高信號影，清晰顯示漏口位置(圖1b、圖2b)。

a b

圖1 患者男性，20歲，前顱底神經鞘瘤術后2個月合并腦脊液鼻漏MRI圖像。a.橫軸位常規(guī)T2WI圖像，左側額部硬膜局部連續(xù)性中斷，左側額竇腔信號增高(黑箭所示)；b.冠狀位3D-Cube T2圖像，左側額竇區(qū)片狀腦脊液信號影與前顱窩底的腦脊液間弧形高信號影相通(黑箭所示)，相連處即為腦脊液鼻漏漏口位置

a b

圖2 患者男性，67歲，顱腦創(chuàng)傷后2d合并腦脊液鼻漏MRI圖像。a.橫軸位常規(guī)T2WI圖像，蝶竇腔后份見條狀腦脊液樣信號影(黑箭所示)，未見確切與腦脊液相通的線狀信號影；b.矢狀位3D-Cube T2圖像，蝶竇腔后份條片狀腦脊液信號影與鞍上池腦脊液間線狀高信號影相連(黑箭所示)，相連處即為鼻漏漏口位置

討論

腦脊液鼻漏是指蛛網膜下腔局部破損區(qū)與副鼻竇腔相通，腦脊液經硬腦膜、蛛網膜或顱底骨質缺損處流入鼻竇腔及鼻腔而形成的腦脊液外漏。根據(jù)其發(fā)生原因可分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性三種類型。創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏最多見，約占80%。根據(jù)鼻漏出現(xiàn)的時間又可分為急性創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏和遲發(fā)型創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏[3]，本組病例腦脊液鼻漏者以腦創(chuàng)傷引起多見，17例中有10例(58.8%)為腦創(chuàng)傷所致，其中有4例(23.5%)表現(xiàn)為創(chuàng)傷術后3個月～3年發(fā)生遲發(fā)性腦脊液鼻漏。醫(yī)源性的腦脊液鼻漏臨床上并不少見，本組病例中由鞍區(qū)垂體瘤術后導致的腦脊液鼻漏有7例(41.2%)，本組病例中鞍區(qū)腫瘤術后所致腦脊液鼻漏發(fā)生率增高，可能與垂體瘤發(fā)生率升高、垂體瘤經鼻-蝶竇的手術方式有關。自發(fā)性腦脊液鼻漏較少見，因先天性腦脊液憩室或顱內壓增高引起的腦脊液憩室破裂所致多見，可能因素包括肥胖、顱底先天畸形、蝶竇過度氣化(特別是由蝶竇向外側延伸形成的翼突氣化腔)和空蝶鞍綜合征[4]，肥胖患者的顱內壓較高，更容易形成腦膜、顱骨等組織結構的缺損。本組病例未見自發(fā)性腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏漏口位置隱蔽，常引起嚴重的并發(fā)癥，如腦膿腫及腦膜炎等，因此正確診斷腦脊液鼻漏并積極治療尤為重要。隨著鼻內鏡技術的不斷發(fā)展，鼻內鏡修補腦脊液鼻漏的安全性及有效性有明顯的提高，目前是治療腦脊液鼻漏的最佳手術方式，術前腦脊液鼻漏漏口的準確定位是鼻內鏡修補術成功的關鍵[5]。目前術前診斷腦脊液鼻漏主要依賴生化檢查及影像學檢查，生化檢查主要包括鼻腔分泌物含糖量和β2轉鐵蛋白測定，前者是目前診斷腦脊液鼻漏的常用方法，但有時因血或細菌干擾容易出現(xiàn)假陽性，其診斷敏感性和特異性較差。后者對腦脊液鼻漏診斷的特異性高[6]，較少量的腦脊液即能做出診斷，在臨床上有一定的設備限制。影像學檢查包括核素掃描、CT、MRI等。核素掃描只能判斷腦脊液鼻漏的側別，不能準確判斷漏口的位置。CT檢查常用高分辨CT和腦池造影檢查，前者只能通過顱內積氣和骨折線等間接推測腦脊液漏，對合并腦膜腦等軟組織膨出顯示欠佳；CT腦池造影檢查費時、有創(chuàng)，需要通過向椎管內注射對比劑，對于蛛網膜粘連患者檢查上有一定的限制。部分患者漏出的對比劑很少滯留鼻竇內，僅通過發(fā)現(xiàn)鼻腔內棉球的對比劑,文獻報道[7]對于準確判斷漏口存在困難而且容易漏診。MRI檢查包括常規(guī)T2及鞘內注射造影劑的腦池造影檢查，常規(guī)T2容易受鼻竇內黏膜增厚或炎性反應等干擾產生假象，診斷腦脊液鼻漏的特異度和敏感度不夠高。MRI腦池造影特異度和敏感度分別是80%和92%[8]，但它是一項有創(chuàng)檢查，需要向椎管內注射對比劑，臨床應用有一定的限制性。

MRI 3D-Cube序列主要包括可變翻轉角回波采集技術和2D并行加速成像技術。在保證高分辨率、各向同性成像的同時，確保完成一次檢查所用時間控制在3～6min，且具備良好的信噪比和對比噪聲比。3D-FSE-Cube序列成像的層厚較2D-FSE降低大約3倍，可達到0.6mm的層厚，部分容積效應大大降低而使得解剖結構成像得到改進(圖1b、圖2b)。Cube能夠實現(xiàn)包括T1、T2、T2FLAIR在內的多種對比度成像，用于多種解剖部位，能夠完成包括神經核、肌肉、骨骼等組織在內的多位置成像。Cube通過一次采集，多平面重建圖像，可以任意角度觀察病變。由于是亞毫米的體素，是三維各向同性FSE脈沖序列，使得小于2～3mm的病變也能清晰顯示。3D-Cube T2序列對腦脊液成像的均勻度更佳，由于采用了可變翻轉角模式，對運動和血流更加敏感，流動的腦脊液表現(xiàn)為失相位，呈低信號，而且流速越快，失相位越嚴重，信號越低，其流動路線可以清晰勾畫。通過外周心電門控、流動補償梯度、最小翻轉角設定等技術最終確保能夠得到更佳的腦脊液信號。

常規(guī)T2WI圖像對比度尚可，但腦脊液對比度不及Cube T2序列，圖像層厚較厚，受部分容積效應的影響，不容易清晰展示較小的漏口(圖2b)；而且T2WI圖像也非各向同性圖像，體素較大，不能進行多平面重建，需要多次掃描才能獲得其他方位的圖像。與GE公司3D-Cube序列類似的有西門子的3D-SPACE序列，它是一個重T2的T2WI，有利于腦脊液的顯示，避免了黏膜和高信號的干擾，但成像時間較3D-Cube序列更長，而且部分病例術前不能用3D-SPACE序列。雖然3D-Cube序列有諸多優(yōu)點，可以獲得T1、T2、T2flair多種對比的圖像，但它的應用范圍尚有局限性，目前主要用于顱腦和膝關節(jié)的檢查[9-10]，可繼續(xù)探究用于精細解剖結構、關節(jié)軟骨[11]等的應用。目前，尚未見3D-Cube技術應用于腦脊液鼻漏修補術中導航定位的報道，同時需要進一步比較3D-Cube序列與鼻竇局部應用熒光素、鞘內注射熒光素、磁共振水成像等其它方法在術前診斷腦脊液鼻漏中的優(yōu)劣。

綜上所述，MRI 3D-Cube T2序列成像對腦脊液鼻漏的診斷準確性較高，對于腦脊液鼻漏漏口的顯示比較直觀、準確，并且有利于腦內小病灶的顯示。3D-Cube T2序列成像時間短，能夠滿足臨床對于成像時間的要求， 3D-Cube T2序列成像在腦脊液鼻漏診斷有較大的臨床應用價值。