何大鵬,張曉敏，張江峰

半月板桶柄樣撕裂(bucket-handle tear，BHT)是半月板損傷的一種類型，其在半月板撕裂中占9%～24%。BHT是指始于半月板后體部或后角附著點(diǎn)，并向前延伸，達(dá)前體部的撕裂[1-2]?；颊吲R床表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)間隙壓痛等，主要特征為膝關(guān)節(jié)交鎖解鎖[3]。既往臨床采用半月板部分切除術(shù)治療，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能改善，但因半月板切除較多，導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)慢[4]。隨著醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步發(fā)展，有學(xué)者不主張半月板損傷手術(shù)切除有功能性的組織，針對(duì)有功能的半月板需保留[5]。近年來，半月板縫合修補(bǔ)術(shù)用于治療半月板損傷取得了初步成效，筆者醫(yī)院納入90例BHT患者進(jìn)行研究，分析關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修補(bǔ)術(shù)在BTH治療中的應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1一般資料

2014年4月—2017年4月陜西省第四人民醫(yī)院收治BHT患者90例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組與部分切除組各45例。關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組男性27例，女性18例；年齡18～59歲，平均34.29歲；左膝28例，右膝17例；病程1～7d，平均3.49d；致傷原因：道路交通傷17例、運(yùn)動(dòng)傷21例、其他7例。部分切除組男性26例，女性19例，年齡18～56歲，平均32.91歲；左膝25例，右膝20例；病程1～7d，平均3.43d；致傷原因：道路交通傷19例、運(yùn)動(dòng)傷21例、其他5例。研究方案經(jīng)陜西省第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI、CT、X線攝片等證實(shí)為BHT；入院前未采取處理措施；新鮮傷；凝血功能良好，無麻醉、手術(shù)禁忌；意識(shí)清醒，無認(rèn)知障礙、精神障礙；患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性半月板損傷；其他類型的半月板損傷；合并骨性關(guān)節(jié)炎；合并軟骨損傷；既往有血液系統(tǒng)疾病、心腦血管意外等病史；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

3手術(shù)方法

(1)術(shù)前處理：行連續(xù)硬膜外麻醉，將氣囊止血帶扎于大腿根部，取3 000mL生理鹽水作為灌洗液，采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路。于髕韌帶內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙行切口(5mm)，將探針、關(guān)節(jié)鏡置入，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查，明確半月板損傷情況，并觀察是否有合并傷。

(2)部分切除組行半月板部分切除術(shù)：于前外側(cè)入路，半月板刀將撕裂處后端半月板切斷，達(dá)裂口處，游離撕裂片前角，咬鉗咬斷撕裂部位前后端連接處游離緣，使連接處充分顯露，取出游離撕裂片，并切除后角撕裂處，咬鉗咬切三角形邊緣，使內(nèi)緣呈弧形，利用生理鹽水對(duì)組織碎片進(jìn)行沖洗，彈力繃帶止血。

(3)關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組行關(guān)節(jié)鏡下BHT縫合修補(bǔ)術(shù)：關(guān)節(jié)鏡套管芯復(fù)位，將套管芯嵌頓于“桶柄”處，若復(fù)位難度較大，則將間隙擴(kuò)大，便于復(fù)位。內(nèi)側(cè)縫合時(shí)選取屈曲至伸直外翻位，外側(cè)縫合時(shí)選取“4”字位，便于外側(cè)半月板顯露良好。①自外向內(nèi)縫合法：適用于前角區(qū)、前體部縫合，術(shù)中利用施樂輝fast-fix360縫合器縫合。將關(guān)節(jié)鏡置入，選取前部對(duì)應(yīng)皮膚行切口(5mm)，取腰穿針(18號(hào))穿入，達(dá)紅區(qū)半月板，穿過桶柄側(cè)，將針芯拔出。將細(xì)鋼絲(0.8mm)穿入腰穿針，針尾達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)，于同側(cè)將鋼絲牽出，利用不可吸收縫線于鋼絲上打結(jié)，使其與腰穿針同時(shí)牽出。在距離第一進(jìn)針點(diǎn)約7mm處將腰穿針再次穿入，將鋼絲牽出線另一端送入，收緊兩端縫線并打結(jié)。②全內(nèi)縫合：適用于體部至后角區(qū)域，經(jīng)深度測(cè)量探針對(duì)撕裂處至滑膜緣垂直距離進(jìn)行測(cè)量，取限深套管適度剪除。將深度為14～18mm的主針置于套管尾部，使套管、主針二者尖端處靠近，將帶套管主針置入，達(dá)縫合處，經(jīng)回退剝離法取下套管。確定桶柄側(cè)位置，于對(duì)側(cè)進(jìn)針達(dá)半月板。取固定錨(1枚)于關(guān)節(jié)囊處穿過，小幅度對(duì)穿刺主針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后撤出，固定錨無需取出。在第2進(jìn)針點(diǎn)將主針穿入，朝前輕推達(dá)盡頭，再次取1枚固定錨置入，將主針撤出。經(jīng)推結(jié)器將主針帶出的縫合線穿入，對(duì)提前打好的結(jié)進(jìn)行調(diào)整，使其達(dá)半月板表面，收緊縫合線并剪斷。

(4)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：半月板切除術(shù)患者在術(shù)后第2天接受股四頭肌訓(xùn)練，在術(shù)后第5天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)?？p合術(shù)患者術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，在手術(shù)3d后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，6周內(nèi)適度負(fù)重行走，屈曲度在70°內(nèi)，6周后加大訓(xùn)練力度，術(shù)后3個(gè)月將支具撤除。

4觀察指標(biāo)

兩組患者均上門隨訪跟蹤12個(gè)月，評(píng)估治療效果。(1)臨床愈合情況：參考Barrett等[6]標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪末期評(píng)價(jià)療效，若無腫脹、壓痛、交鎖等癥狀，且McMurray實(shí)驗(yàn)為陰性，則視為臨床愈合；若至少有1項(xiàng)為陽性，則視為修復(fù)失敗。(2)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別在術(shù)前、末次隨訪時(shí)評(píng)估，包括跛行、疼痛、不穩(wěn)定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持8項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)100分，分值越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(4)并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的不良癥狀類型，包括關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)不適感、股四頭肌萎縮，并做好詳細(xì)記錄。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1兩組愈合情況比較

關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組有44例愈合，1例修復(fù)失敗，愈合率為97.78%。部分切除組有43例愈合，2例修復(fù)失敗，愈合率為95.56%。兩組愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分比較

兩組術(shù)前Lysholm各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組末次隨訪時(shí)各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組末次隨訪時(shí)不穩(wěn)定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持評(píng)分及總分高于部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)前，且關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，部分切除組為13.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3?；颊呔鶠檩p度并發(fā)癥，未影響治療效果。

典型病例見圖1。

表1 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分比較分)

組別上下樓困難術(shù)前末次隨訪時(shí)交鎖術(shù)前末次隨訪時(shí)下蹲受限術(shù)前末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組(n=45)2.25±0.499.24±0.38#7.65±0.2613.12±1.85#0.87±0.164.12±0.21#部分切除組(n=45)2.19±0.468.25±0.55#7.64±0.1510.81±1.69#0.85±0.143.87±0.23#t值0.5999.9340.2236.1840.6315.385P值0.5510.0000.8240.0000.5300.000

組別腫脹術(shù)前末次隨訪時(shí)支持術(shù)前末次隨訪時(shí)總分術(shù)前末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組(n=45)3.21±0.659.32±0.59#1.75±0.134.52±0.17#39.43±2.1688.19±10.65#部分切除組(n=45)3.19±0.628.38±0.54#1.72±0.144.13±0.18#38.90±2.1878.86±9.38#t值0.1497.8841.05310.5671.1594.410P值0.8820.0000.2950.0000.2500.000

與術(shù)前比較：#P<0.05

表2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與組內(nèi)術(shù)前比較:#P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較:△P<0.05；與部分切除組比較:▲P<0.05

表3 兩組術(shù)后癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

*采用校正卡方檢驗(yàn)

a b c

圖1 患者男性，28歲，因運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致半月板通柄樣撕裂，傷后1d入院，經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI檢查證實(shí)，并行半月板縫合修補(bǔ)術(shù)。a.術(shù)前經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查明確半月板桶柄樣撕裂情況；b.術(shù)中采用施樂輝fast-fix360縫合器進(jìn)行縫合；c.縫合后鏡下檢查撕裂的半月板完全復(fù)位，形態(tài)良好

討論

BHT對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響非常大，為了提高患者膝關(guān)節(jié)功能，既往臨床采用半月板部分切除術(shù)治療，但這種治療方式具有如下缺陷：(1)關(guān)節(jié)面間隙較術(shù)前更狹窄；(2)股骨髁變平；(3)關(guān)節(jié)周圍生成骨贅[8-9]。目前，臨床針對(duì)BHT主張采用縫合修補(bǔ)術(shù)治療，最大限度將有功能半月板保留。本研究針對(duì)BHT患者設(shè)計(jì)了兩種手術(shù)方案，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組末次隨訪時(shí)不穩(wěn)定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持評(píng)分及總分較部分切除組顯著增高，提示關(guān)節(jié)鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)能進(jìn)一步促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。兩組療效差異的原因可能在于與半月板切除術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)能將半月板生物學(xué)功能保留，使患者膝關(guān)節(jié)力線與正常人接近，因此對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善效果更顯著[10-11]。關(guān)節(jié)鏡在半月板手術(shù)過程中具有重要作用，不僅能使修補(bǔ)過程簡(jiǎn)化，減少操作步驟，而且能減少手術(shù)暴露，在操作過程中不需要額外切口，手術(shù)安全性高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后跛行、疼痛評(píng)分比較未見明顯差異，筆者認(rèn)為這可能與隨訪時(shí)間有關(guān)，本次研究開展了1年隨訪跟蹤，患者術(shù)后1年基本無明顯疼痛，且大部分患者膝關(guān)節(jié)功能已基本恢復(fù)，因此，兩組疼痛、跛行并無差異。

目前臨床采用的半月板縫合修補(bǔ)術(shù)主要包括3種技術(shù)，分別為全內(nèi)修復(fù)技術(shù)、由內(nèi)至外縫合技術(shù)以及由外至內(nèi)縫合技術(shù)[12-13]。在本研究的關(guān)節(jié)鏡縫合修補(bǔ)術(shù)中主要應(yīng)用了全內(nèi)修復(fù)技術(shù)與由內(nèi)至外縫合技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)組術(shù)后6個(gè)月、末期隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于部分切除組，提示半月板縫合修補(bǔ)術(shù)能進(jìn)一步增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。究其原因可能在于與半月板切除術(shù)比較，縫合修補(bǔ)術(shù)對(duì)局部組織造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，有利于提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促使半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)載荷、負(fù)重進(jìn)行正常傳導(dǎo)，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)鏡下行半月板修補(bǔ)術(shù)更利于對(duì)半月板進(jìn)行探查，徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織及游離碎片，從而取得更顯著的手術(shù)療效，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14-15]。李智堯等[16]針對(duì)半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療，也證實(shí)該術(shù)式能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，與本研究結(jié)論相似。

通過觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，提示組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均為輕度并發(fā)癥，未對(duì)手術(shù)療效造成影響，這表明兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。本研究證實(shí)與半月板切除術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)術(shù)的效果更好，能為臨床治療提供依據(jù)，但在手術(shù)操作過程中也有較多注意事項(xiàng)：(1)對(duì)半月板進(jìn)行縫合前，必須優(yōu)先處理半月板緣、滑膜緣以及不穩(wěn)定碎塊；(2)膝關(guān)節(jié)周圍涉及較多神經(jīng)、血管，為了避免周圍組織被破壞，術(shù)者需提高器械操作技巧，注重保護(hù)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)；(3)手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，術(shù)者必須根據(jù)患者病情盡快選擇縫合方式，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間短，未來將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間對(duì)這種治療方式進(jìn)行進(jìn)一步分析。綜上，關(guān)節(jié)鏡下行半月板縫合修補(bǔ)術(shù)能促進(jìn)BHT患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，手術(shù)安全性較理想，臨床推廣價(jià)值較高。