歐陽(yáng)建軍，楊功旭，張 清

移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折常由高能量損傷導(dǎo)致，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療具有直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面、穩(wěn)定固定骨折塊、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，是最常用的治療方法。但術(shù)中是否需要植骨，學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，骨折復(fù)位后遺留腔隙，應(yīng)該采用自體或人工骨填充，以預(yù)防關(guān)節(jié)骨塊再次塌陷[1]；另一些學(xué)者認(rèn)為，跟骨為松質(zhì)骨，鋼板螺釘能夠維持骨塊穩(wěn)定，骨折腔隙易于被血腫塊填充固化愈合，無需植骨，且植骨可增加感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后疼痛[2]?，F(xiàn)將湖北省中醫(yī)院骨科采用植骨、不植骨治療各20例患者的臨床療效報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

2014年5月—2015年5月湖北省中醫(yī)院骨科采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折40例(40足)，其中男性29例，女性11例；年齡18～60歲，平均40.1歲。骨折類型(Sanders分型[3])：Ⅱ型19 例、Ⅲ型 17例、Ⅳ型 4例。B?hler角-19°～16°，平均(4.6±10.2)°；跟骨高度26～43mm，平均32.4mm。將40例患者根據(jù)植骨與否分為植骨組和非植骨組，每組20例。兩組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(表1)。試驗(yàn)方案經(jīng)湖北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料的比較

2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；經(jīng)患者同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書；術(shù)者均為副主任醫(yī)師以上；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；病理性或陳舊性骨折；存在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或手術(shù)史。

3治療方法

患者入院后給予踝部制動(dòng)，抬高患足，消腫，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，待腫脹消退后，皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)?；颊呔谌砺樽?、氣囊止血帶下手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，跟骨外側(cè)“L”形切口，銳性骨膜下分離，全厚皮瓣用3～4枚克氏針牽開，顯露距下關(guān)節(jié)，撬撥復(fù)位骨塊，克氏針臨時(shí)固定，透視觀察骨折復(fù)位情況。滿意后植骨組患者在空隙處填充人工骨(規(guī)格4mm×4mm×40mm，5條/盒；形狀為長(zhǎng)方體；植入量為2.5g，同種異體骨，北京大清生物有限公司)，后安放跟骨鋼板及螺釘固定；非植骨組直接安放跟骨鋼板及螺釘固定。沖洗切口，安放負(fù)壓引流管，全層垂直褥式縫合切口，彈力繃帶包扎。

4術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足，消腫、預(yù)防感染等治療。術(shù)后2d拔除引流管，活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，術(shù)后8周患足不負(fù)重活動(dòng)，8周后逐漸負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月來院隨訪1次。

5療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥、臨床功能、骨折愈合時(shí)間、B?hler角、跟骨高度、B?hler角丟失度、跟骨高度丟失度。臨床功能采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)定,B?hler角丟失=術(shù)后3d X線測(cè)量角度-末次隨訪時(shí)角度，跟骨高度丟失=術(shù)后3d X線測(cè)量高度-末次隨訪時(shí)高度。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、B?hler角和跟骨高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但植骨組B?hler角丟失度和跟骨高度丟失度顯著低于非植骨組(P<0.05)。見表2。植骨組和非植骨組均有2例(10%)出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良，經(jīng)換藥口服抗生素治愈，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。植骨組患者人工骨均于術(shù)后6～9個(gè)月吸收。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較

圖1 患者男性，32歲，高處墜落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定+植骨術(shù)治療，手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)滿意。a～c.術(shù)前跟骨側(cè)位X線及CT片示跟骨粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷；d、e.術(shù)中照片及透視示行植骨術(shù)及骨折復(fù)位滿意；f、g.末次隨訪時(shí)，跟骨側(cè)軸位X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整，跟骨形態(tài)正常

圖2 患者男性，43歲，高處墜落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固:術(shù)治療，手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)滿意。a～c.術(shù)前跟骨側(cè)位片及CT片，示粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷；d、e. 術(shù)后3d跟骨側(cè)軸位片，顯示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整；f、g. 末次隨訪時(shí)，跟骨側(cè)軸位X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整，跟骨形態(tài)正常

討論

移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折常需要手術(shù)治療，其目的是恢復(fù)跟骨高度、寬度及長(zhǎng)度，使距下關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位[5-8]。但當(dāng)距下關(guān)節(jié)面骨塊獲得解剖復(fù)位后，其下常遺留較大空隙，采用植骨填充這一腔隙，可提供機(jī)械支撐，有效預(yù)防骨塊再次塌陷移位。如本研究中，植骨組患者術(shù)后B?hler角丟失度及跟骨高度丟失度均顯著低于非植骨組。既往研究也表明對(duì)于距下關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折，采用植骨填充骨缺損，療效較優(yōu)，且術(shù)后繼發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷率較低，因此建議常規(guī)采用植骨治療跟骨骨折[8]。

本研究顯示兩組患者末次隨訪時(shí)臨床功能相似。說明植骨與否不影響患者功能，這主要是因?yàn)楦枪钦坌g(shù)后功能與B?hler角和跟骨高度是否有效恢復(fù)相關(guān)[9]，而本研究中，兩組患者術(shù)后均有效恢復(fù)了B?hler角和跟骨高度。有學(xué)者研究表明，B?hler角是預(yù)測(cè)術(shù)后療效的重要因素，B?hler角>15°，則術(shù)后臨床療效較優(yōu)[1]。但是植骨可以減少B?hler角丟失度及跟骨高度丟失度，因此筆者建議條件許可情況下，應(yīng)該植骨，一般認(rèn)為如果骨缺損>2cm3,即應(yīng)該植骨，以防止跟骨復(fù)位丟失，影響長(zhǎng)期療效[10]。

也有學(xué)者認(rèn)為植骨增加感染概率，因此不建議采用植骨治療移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折[11-13]。但本研究表明，植骨與否不影響術(shù)后感染概率，兩組患者均無切口感染，但存在切口愈合不良，經(jīng)換藥口服抗生素治愈。而采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，最常見的并發(fā)癥即為切口愈合不良，無論是否植骨。劉國(guó)銘等[14]研究表明，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率為12.44%。董新利等[15]報(bào)道手術(shù)治療跟骨骨折，術(shù)后切口并發(fā)癥與縫合方式相關(guān)，改良間斷垂直褥式縫合為4.2%，而傳統(tǒng)間斷垂直褥式縫合為16.7%。本研究中兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率均為10%，與既往研究相似[14-15]。

綜上所述，盡管采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，是否植骨不影響患者臨床功能，但是植骨可以減少術(shù)后B?hler角和跟骨高度的丟失，不增加并發(fā)癥，因此建議使用。本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，因此所得結(jié)論還有待進(jìn)一步的隨訪研究來證實(shí)。