張楠 李琦 潘麗萍

[摘要] 目的 探討分析重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院肺結(jié)核患者真菌感染的危險(xiǎn)因素。 方法 收集2015年1月～2016年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院ICU住院的116例肺結(jié)核患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，并按照是否合并真菌感染分為真菌組35例及非真菌組81例。采用Logistic回歸分析真菌感染的影響因素。 結(jié)果 116例肺結(jié)核患者35例發(fā)生真菌感染，發(fā)生率為30.17%，單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血、病變范圍>3個(gè)肺野、空洞、纖維化、應(yīng)用廣譜抗生素>1周、糖皮質(zhì)激素>1周、侵襲性操作及白蛋白水平等10個(gè)因素均與并發(fā)肺部真菌感染存在相關(guān)性（P < 0.05或P < 0.01）。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>1周、廣譜抗生素使用>1周、進(jìn)行侵襲性操作為真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而白蛋白水平為真菌感染的保護(hù)性因素（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 ICU住院肺結(jié)核患者真菌感染率高，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗生素，低白蛋白水平的患者應(yīng)警惕真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及早預(yù)防及診治。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;真菌感染;危險(xiǎn)因素;監(jiān)護(hù)室

[中圖分類號(hào)] R521? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0074-04

肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，肺組織及氣管結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷，而重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療的重癥肺結(jié)核患者在治療當(dāng)中，多需要接受比較多的侵襲性操作，應(yīng)用抗生素等藥物，導(dǎo)致ICU肺結(jié)核患者出現(xiàn)真菌感染的可能性大幅度提升。且肺部真菌感染的癥狀容易被肺結(jié)核的癥狀掩蓋，易發(fā)生誤診漏診，影響臨床治療及患者預(yù)后[1]。本研究對(duì)ICU治療的肺結(jié)核合并真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期從多種臨床因素中篩選出有關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，連續(xù)收集2015年1月～2016年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）ICU住院的116例肺結(jié)核患者臨床資料。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICU收治重癥肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)：按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》[2]及《實(shí)用結(jié)核病學(xué)》[3]診斷肺結(jié)核患者。同時(shí)病變占據(jù)≥3個(gè)肺野，有空洞或嚴(yán)重并發(fā)癥。肺真菌感染診斷參照《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》[4]，患者均為氣管鏡下所取得的支氣管肺泡灌洗液或痰液中找到真菌菌絲和孢子，同時(shí)排除口腔污染情況，并符合以下情況：①基礎(chǔ)肺病以外呼吸道感染癥狀加重者;②肺部影像學(xué)有滲出性或者菌球等改變;③存在真菌感染的誘導(dǎo)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

一般人口學(xué)資料：①包括性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙史、APACHE Ⅱ評(píng)分[5]等;②肺結(jié)核情況：類型、發(fā)病病程、肺部病灶范圍、肺結(jié)核初復(fù)治、痰菌、影像學(xué)特點(diǎn)等;③臨床癥狀;④合并糖尿病、肺部其他疾?。ㄖ负喜⑾铝小?種：非真菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢支肺氣腫、胸腔積液、肺塵埃沉著病、肺癌）;⑤治療情況：侵入性操作（指下列≥1種：氣管切開、密閉式吸痰、留置導(dǎo)尿、纖維支氣管鏡、肺部穿刺活檢、胸腔穿刺）、廣譜抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況;⑥血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。真菌感染相關(guān)的獨(dú)立因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的單因素分析

ICU收治的116例肺結(jié)核患者中合并侵襲性真菌感染35例，發(fā)生率為30.17%，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌13例，曲霉菌3例。35例真菌感染患者中6例患者入ICU時(shí)已經(jīng)明確真菌感染，29例患者為入ICU后檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染。35例患者中合并肺部感染21例。

肺結(jié)核合并真菌組與肺結(jié)核合并非真菌組比較，真菌組的合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血比例，影像學(xué)表現(xiàn)病變范圍>3個(gè)肺野、空洞、纖維化，應(yīng)用廣譜抗生素治療>1周、糖皮質(zhì)激素治療>1周比例，侵襲性操作比例均高于非真菌組，真菌組患者白蛋白水平低于非真菌組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組間其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 ICU肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的多因素分析

將所有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素分析，變量賦值表見表2，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行侵襲性操作、廣譜抗生素的應(yīng)用及白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗生素的OR > 1，這3個(gè)因素是ICU肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而白蛋白水平的OR = 0.95，顯示隨白蛋白水平的升高，ICU肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染的概率降低，白蛋白水平是真菌感染的相對(duì)保護(hù)性因素。見表3。

3 討論

真菌屬于條件致病菌，在某些因素的作用下，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致真菌感染。肺結(jié)核患者免疫功能下降，尤其是呼吸系統(tǒng)的防御能力顯著降低，因此一些寄生于口咽部的真菌非常容易通過(guò)呼吸道侵入機(jī)體內(nèi)部，引發(fā)真菌感染[6]。且ICU病房患者病情更為嚴(yán)重，疾病復(fù)雜，病程長(zhǎng)，更易發(fā)生真菌感染。因此對(duì)于ICU肺結(jié)核患者發(fā)生真菌感染的危險(xiǎn)因素的研究值得進(jìn)一步探討[7-8]。

據(jù)報(bào)道肺結(jié)核合并真菌感染的發(fā)生率約為15%[9]，本研究ICU收治的肺結(jié)核患者真菌感染的發(fā)生率為30.17%，較普通住院患者發(fā)生率高?？紤]與ICU救治的肺結(jié)核患者病情較普通病房更嚴(yán)重、更復(fù)雜相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)ICU救治的肺結(jié)核患者，合并真菌感染的患者糖尿病、合并肺部其他疾病、應(yīng)用廣譜抗生素>1周應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵襲性操作、咯血、病變范圍>3個(gè)肺野、空洞及纖維化比例高于非真菌組，白蛋白水平低于非真菌組?？紤]危險(xiǎn)因素之間存在相互作用，對(duì)上述10項(xiàng)因素進(jìn)行Logistic多因素分析，最終篩選出應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>1周、進(jìn)行侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗生素>1周會(huì)增加患者真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，而白蛋白水平是真菌感染的相對(duì)保護(hù)性因素。這與綜合ICU病房患者發(fā)生真菌感染危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果基本一致[10]。

糖皮質(zhì)激素是一種免疫抑制劑，可減少單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞（特別是CD4+細(xì)胞）數(shù)量，改變體內(nèi)炎癥細(xì)胞的分布，通過(guò)多個(gè)途徑影響機(jī)體的免疫力，進(jìn)而影響了人體對(duì)真菌的易感性[11]。且肺結(jié)核患者因肺部處于慢性消耗狀態(tài)，支氣管黏膜上皮受損，更易致病原微生物菌群紊亂造成真菌迅速滋生，從而繼發(fā)真菌感染[12-13]。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核合并真菌感染患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素率為25.71%，遠(yuǎn)高于非真菌組的2.47%，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用為ICU肺結(jié)核患者合并真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行侵襲性操作、廣譜抗生素應(yīng)用>1周是并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。正常人體存在固有的菌群能抑制真菌的生長(zhǎng)，并且阻止真菌與黏膜上皮黏附[14]。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物可能破壞體內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致機(jī)體黏膜屏障受損，引起侵襲性真菌感染的發(fā)生，抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能同樣破壞體內(nèi)的正常菌群，進(jìn)而增加真菌感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。同時(shí)侵襲性操作能破壞皮膚和黏膜的屏障功能，使得人體正常的生理防御屏障失去作用，為真菌的播散、移位創(chuàng)造有利條件，導(dǎo)致各種病原菌直接入侵[17]。

營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的臨床現(xiàn)象，白蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，ICU患者高代謝狀態(tài)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗增加、患者自身多種因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足、同時(shí)肺結(jié)核為營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)消耗性疾病，因此ICU結(jié)核患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高[18]。營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)不足能使抗原-抗體結(jié)合反應(yīng)和補(bǔ)體濃度下降，免疫器官萎縮，T淋巴細(xì)胞尤其是輔助性淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，吞噬細(xì)胞發(fā)生功能障礙，自然殺傷細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷力下降，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下，結(jié)核病情控制差，更易合并其他感染[19-20]。因此早期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于維持組織器官正常代謝，可在一定程度上預(yù)防感染和提高抗感染的效果。

總之，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗生素、低白蛋白水平是監(jiān)護(hù)室肺結(jié)核患者真菌感染的危險(xiǎn)因素。全面了解引起肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，早期診斷、及時(shí)抗真菌治療對(duì)防治肺部真菌感染有重要意義。

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（收稿日期：2018-08-06? 本文編輯：金? ?虹）