王慧英，暢陽(yáng)，丁路，付瀟瀟

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院燒傷整形科，北京101149

2解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科，北京100037

足踝部惡性腫瘤廣泛切除術(shù)后往往存在肌腱及骨組織外露，由于足踝部缺乏軟組織覆蓋，無(wú)植皮條件，是臨床處理的難點(diǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣在臨床應(yīng)用的推廣，其相關(guān)研究不斷深入。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，以遠(yuǎn)端穿支血管為蒂，可提供創(chuàng)面充足的血液供應(yīng)，保證皮瓣存活，為足踝部缺損修復(fù)提供了可能[1]。本研究以80例足踝部惡性腫瘤術(shù)后遺留創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，探討小腿遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部惡性腫瘤術(shù)后遺留創(chuàng)面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月至2017年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的80例足踝部惡性腫瘤術(shù)后遺留不愈合潰瘍創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，所有患者以潰瘍創(chuàng)面不愈合就診，經(jīng)病理證實(shí)無(wú)骨組織侵犯和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小腿部位皮膚完好、無(wú)創(chuàng)傷。80例患者中，男43例，女37例；年齡38～71歲，平均年齡為（53.21±6.29）歲；腫瘤類型：基底細(xì)胞癌32例，鱗狀細(xì)胞癌20例，惡性黑色素瘤28例；TNM分期：Ⅱ期52例，Ⅲ期28例；遺留創(chuàng)面面積7.00～33.28 cm2，平均（16.23±2.95）cm2；創(chuàng)面部位：足踝外側(cè)25例，足踝內(nèi)側(cè)35例，足踝足跟部20例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知曉研究目的、方法及注意事項(xiàng)，并均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng) 術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面消毒，對(duì)于污染創(chuàng)面，徹底清除污染物以及壞死失活組織、異常分泌物等，保持創(chuàng)面清潔。分泌物量較大的患者必要時(shí)行負(fù)壓引流，根據(jù)足踝部缺損創(chuàng)面設(shè)計(jì)封閉負(fù)壓引流材料的大小和形狀，將負(fù)壓引流材料邊緣縫合固定于足踝部創(chuàng)面周圍正常皮膚，確保材料完全覆蓋，貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，無(wú)空腔，調(diào)節(jié)負(fù)壓約-40 kPa，封閉負(fù)壓引流5～7天，并常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)、切取及修復(fù) 術(shù)前多普勒超聲探查腓動(dòng)脈穿支位置（小腿后外側(cè)肌間隔最遠(yuǎn)側(cè)）并做好體表標(biāo)記，根據(jù)足踝創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。①腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：腰硬聯(lián)合麻醉，以距離創(chuàng)面最近的腓動(dòng)脈穿支為蒂，腓腸神經(jīng)走行線為軸心線，氣囊止血帶適度驅(qū)血，于術(shù)前體表標(biāo)記處縱向切開皮膚、深筋膜，筋膜蒂寬度為3 cm以便旋轉(zhuǎn)，向后打開，由近至遠(yuǎn)逆向掀起深筋膜、皮下脂肪、皮神經(jīng)、血管，探查穿支血管，確定穿支位置調(diào)整皮瓣，掀起皮瓣至穿支蒂后游離。切開皮瓣遠(yuǎn)端及皮膚，切斷腓腸神經(jīng)近端，旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎小隱靜脈及伴行血管，防止靜脈倒灌，確保腓腸神經(jīng)及伴行血管和小隱靜脈包入皮瓣，皮瓣無(wú)張力下經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，吻合腓腸神經(jīng)近端與受區(qū)皮神經(jīng)，術(shù)中注意保留供區(qū)肌膜完整，無(wú)張力供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，張力大的創(chuàng)面采取中厚皮片植皮覆蓋。②外踝上穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：于側(cè)腓骨表面縱向切開皮膚及筋膜，脛側(cè)銳性游離，探查穿支位置，以腓骨頭與外踝連線中下1/3處至踝中線為軸線，伸肌支持帶上緣脛前動(dòng)脈神經(jīng)皮穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣[2]。切開皮瓣后、前及遠(yuǎn)端并游離，之后拉開趾長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)短肌，可顯示腓淺血管及神經(jīng)，將其分別切斷，并結(jié)扎腓淺血管，拉起皮瓣至腓動(dòng)脈外踝前上穿支處。其他處理同前。③脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上皮膚為穿支點(diǎn)，以膝內(nèi)側(cè)正中與內(nèi)踝和跟腱中點(diǎn)連線為旋轉(zhuǎn)軸線，以內(nèi)踝上5～7 cm脛后動(dòng)脈皮穿支發(fā)出處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣[3]。脛骨內(nèi)后緣前方2 cm處做一縱向切口，并依次將皮膚、深筋膜向后掀起，于趾長(zhǎng)屈肌與比目魚肌間隙探查穿支血管，從前、后及遠(yuǎn)端深筋膜下掀起皮瓣至穿支蒂，蒂部結(jié)扎大隱靜脈，確保隱神經(jīng)及伴行營(yíng)養(yǎng)血管和大隱靜脈包入皮瓣內(nèi)，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面及供區(qū)處理同前。所有患者術(shù)后留置皮瓣下負(fù)壓引流管48 h，常規(guī)使用抗凝、抗感染藥物治療3～7天。

1.3 隨訪

所有患者均隨訪至2018年12月，觀察皮瓣成活、質(zhì)地、外觀等情況，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

80例患者中行腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)26例，小隱靜脈于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，23例同時(shí)結(jié)扎小隱靜脈遠(yuǎn)心端。行外踝上穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)30例，行脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)24例。皮瓣面積30.88～233.21 cm2，平均（73.02±3.16）cm2，蒂部寬度3～5 cm。術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹淤血、靜脈回流障礙或供血不足現(xiàn)象，僅2例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端水泡，均自行消退。所有患者均獲得22～58個(gè)月的隨訪，2例患者腫瘤復(fù)發(fā)死亡，隨訪期間觀察皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性較好，無(wú)明顯瘢痕形成，色澤接近正常膚色，供區(qū)愈合良好，足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)骨壞死和慢性骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

足踝部支撐人體全身重量，是人體最大受力部位，同時(shí)是行走的主要部位，起到負(fù)重、緩沖和減少摩擦等主要作用。足踝部惡性腫瘤治療以手術(shù)切除為主，由于缺乏軟組織覆蓋，術(shù)后創(chuàng)面愈合困難，故對(duì)皮瓣要求非常高，血供豐富、含適量軟組織且耐摩擦的皮瓣是最理想的選擇[4]。組織缺損面積、皮瓣血供情況、缺血再灌注損傷、是否合并感染是影響皮瓣成活的主要因素，其中缺血再灌注損傷及合并感染是影響皮瓣成活最重要的因素。

穿支蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的用于修復(fù)手、足踝部創(chuàng)面的一種特殊類型穿支皮瓣，其供血方式為鏈型血供，深筋膜上血管叢、皮神經(jīng)血管叢、淺靜脈血管叢良好的血供是皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5-6]。臨床上穿支蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣多用于修復(fù)足踝部以及足部近中側(cè)創(chuàng)面，但是在實(shí)際操作中面臨的情況常較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面具體情況選擇合適的皮瓣。本研究結(jié)合不同部位創(chuàng)面以及皮瓣特點(diǎn)采用3種方法進(jìn)行修復(fù)，皮瓣成活率為100%，且術(shù)后皮瓣功能恢復(fù)良好。此3種方法適合修復(fù)足踝部中等長(zhǎng)度和中小面積創(chuàng)面，腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣供區(qū)靠后、靠外，腓動(dòng)脈終末穿支在外踝尖分布有兩支動(dòng)脈穿支，為降低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)提供良好的解剖學(xué)依據(jù)[7]，對(duì)于足跟、外踝及足背偏外側(cè)創(chuàng)面有較好修復(fù)效果。腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣則可分別滿足足踝前部、足背中間區(qū)、足跟、內(nèi)踝區(qū)、足背內(nèi)側(cè)及足底創(chuàng)面修復(fù)。上述3種穿支蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)不破壞動(dòng)脈主干血管，完整保留穿支及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血來(lái)源，因此穿支供血范圍有效擴(kuò)大，保證了皮瓣血液供應(yīng)，滿足受區(qū)大面積創(chuàng)面血供需求。本組術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫脹淤血、靜脈回流障礙、供血不足等情況，證實(shí)了上述3種修復(fù)方式對(duì)足踝腫瘤創(chuàng)面的修復(fù)效果。而臨床以外踝尖上2 cm為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，或者以內(nèi)踝平面作為隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可增加修復(fù)距離，但增加了手術(shù)操作難度和皮瓣壞死率[8]，分析原因與皮瓣供血不足有關(guān)。也有研究認(rèn)為穿支皮瓣術(shù)后循環(huán)障礙與穿支口徑不足有關(guān)，不以皮神經(jīng)為皮瓣軸線，將大大縮短小腿穿支皮瓣安全切取長(zhǎng)度[9]。

本研究認(rèn)為皮瓣手術(shù)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①術(shù)前使用多普勒超聲探查標(biāo)記穿支血管位置，以提高手術(shù)準(zhǔn)確率。②術(shù)中根據(jù)穿支血管位置調(diào)整皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并以此進(jìn)行最終皮瓣設(shè)計(jì)。若皮瓣無(wú)法旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，可增寬皮蒂或采取游離移植方式。③在不影響皮瓣切取情況下盡量選用離創(chuàng)面較近、較粗的穿支血管。④確保穿支蒂部旋轉(zhuǎn)無(wú)張力和皮瓣覆蓋創(chuàng)面無(wú)張力。⑤于皮瓣遠(yuǎn)端將淺靜脈與受區(qū)回流靜脈吻合，將皮瓣內(nèi)淺靜脈回流變成順流，使其接近生理性皮瓣，利于皮瓣成活。⑥皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)斷端首選與創(chuàng)面皮神經(jīng)斷端直接吻合；若無(wú)創(chuàng)面皮神經(jīng)斷端，與足踝部皮神經(jīng)行端側(cè)吻合，以最大程度恢復(fù)皮瓣感覺神經(jīng)功能[10]。⑦污染、壞死創(chuàng)面，術(shù)前行負(fù)壓引流術(shù)，為皮瓣修復(fù)提供良好條件，并可降低術(shù)后感染。另外，術(shù)后應(yīng)該針對(duì)缺血再灌注損傷及感染因素進(jìn)行干預(yù)，增加皮瓣的成活率，改善預(yù)后。綜上所述，小腿遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部惡性腫瘤術(shù)后遺留創(chuàng)面有利于足踝部功能恢復(fù)，皮瓣成活率高，并可減少感染、肉芽瘢痕等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。