吳育美，李繼昌，郭文濤

（寶雞市中心醫(yī)院 消化科，陜西 寶雞 721008）

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，死亡率居惡性腫瘤的第2位。早期胃癌可內(nèi)鏡下治療且療效較好，5年生存率較高，但我國(guó)早期胃癌的診斷率不到10%，目前對(duì)早期胃癌的診斷仍依靠?jī)?nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查，由于費(fèi)用較高、痛苦較大和操作要求高等原因降低患者愿意做該項(xiàng)檢查的程度，由于普查不系統(tǒng)以及缺乏敏感性高、特異性強(qiáng)的血清學(xué)診斷標(biāo)志物，大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期。因此，簡(jiǎn)單可靠、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的大通量胃癌早期篩查的檢查方法顯得尤為重要。本研究以寶雞地區(qū)胃癌高危人群為研究對(duì)象，檢測(cè)入選者血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）、胃泌素17（gastrin-17, G-17）及幽門螺桿菌（helicobacter pylori, Hp）感染情況，并經(jīng)胃鏡及病理檢查確診淺表性胃炎、萎縮性胃炎及胃癌，研究胃功能血清學(xué)指標(biāo)、HP感染情況與胃癌檢出率之間的關(guān)系，旨在提高胃癌高危人群的早癌檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

本研究為前瞻性臨床研究，選取2016年5 月-2017年3月寶雞市中心醫(yī)院門診及住院患者505例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲，性別不限；胃癌高危人群：既往有幽門螺桿菌（Hp）感染；有胃癌家族史；既往有慢性萎縮性胃炎、胃息肉、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變等癌前病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃部手術(shù)史；近2周內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑及護(hù)胃劑等；有嚴(yán)重的心、肝及腎功能不全或精神疾患；正在服用阿司匹林、華法林等抗凝藥，或存在凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究步驟 ①受檢者簽署知情同意書，并對(duì)受檢者進(jìn)行生活、飲食習(xí)慣及既往病史調(diào)查，填寫調(diào)查表；②按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)入試驗(yàn)的人群；③對(duì)所有人選者進(jìn)行PG I、PG II、PG I/PG II比值（PGR）、G-17血清學(xué)檢測(cè)；④對(duì)所有人選者進(jìn)行胃鏡聯(lián)合活檢病理檢查診斷；⑤對(duì)所有患者行病理或檢測(cè)Hp感染情況。

1.2.2 血清學(xué)檢測(cè)及分組 入選者均空腹取靜脈血2～5 ml，分離血清后立即測(cè)定或-20℃冰箱保存待測(cè)。血清PG及G-17使用芬蘭BIOHIT公司試劑盒，測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）通過全自動(dòng)酶標(biāo)儀（上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司）檢測(cè)，嚴(yán)格按照說明書操作。將G-17≤1 pmol/L或≥15 pmol/L定義為G-17（+），將PGI≤70g/L且PGR≤7.0定義為PG（+），然后將研究對(duì)象分為A、B、C、D 4組，A組：G-17（-），PG（-）；B組：G-17（+），PG（-）；C組：G-17（-），PG（+）；D組：G-17（+），PG（+）。

1.2.3 胃鏡檢查及分組按固定部位取活檢組織

電子胃鏡為OLYMPUS主機(jī)，CV-262SL、CV-290等型號(hào)。胃竇大小彎及胃體前后壁分別取材1 塊，用10%福爾馬林組織固定液固定后送檢做病理組織學(xué)診斷，將研究對(duì)象分為3組：淺表性胃炎組、萎縮性胃炎組、胃癌組（包括早期胃癌組和進(jìn)展期胃癌組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及各組胃癌檢出率比較

所有入選患者平均年齡（56.8±9.8）歲，其中男233例，女272例，男女比例為0.86∶1。其中早期及進(jìn)展期胃癌共17例（3.4%），淺表性胃炎112例（22.2%），萎縮性胃炎376例（74.5%），胃癌檢出率為3.4%（17/505）。A、B、C、D 4組分別為295例（58.4%）、21例（4.2%）、151 例（29.9%）和38例（7.5%）；A、B、C及D組胃癌檢出率分別為1.0%（3/295）、4.8%（1/21）、2.6%（4/151）和23.7%（9/38）。見表l。D組胃癌檢出率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余組間胃癌檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 4組胃癌檢出率的差異 例（%）

2.2 不同胃病血清PG I、PGR及G-17水平比較

胃癌組PGR水平低于淺表性胃炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；萎縮性胃炎組G-17水平高于淺表性胃炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同胃病組血清PG I、PG II、PGR及G17測(cè)定結(jié)果 （±s）

表2 不同胃病組血清PG I、PG II、PGR及G17測(cè)定結(jié)果 （±s）

注：?與淺表性胃炎組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) PG I/(μg/L) PG II/(μg/L) PGR G-17/(μg/L)淺表性胃炎 112 65.86±1.21 8.70±6.55 14.99±4.57 14.39±10.87萎縮性胃炎 376 63.83±1.36 10.38±11.31 14.00±7.49 31.97±16.43?胃癌 17 83.81±1.03 11.20±10.34 10.196±5.31? 19.37±12.79

2.3 D組（雙陽(yáng)性組）中幽門螺桿菌是否感染對(duì)胃癌檢出率及血清學(xué)的影響

D組HP陽(yáng)性5例，HP陰性4例，Hp陽(yáng)性的胃癌檢出率（13.2%）高于Hp陰性的胃癌檢出率（10.5%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組血清學(xué)即G-17、PG I、PG II及PGR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

早期胃癌無(wú)明顯臨床癥狀，且普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)率低，目前我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本（70%）和韓國(guó)（50%）[1]。內(nèi)鏡精查就顯得尤為重要，但侵入性內(nèi)鏡檢查痛苦大，而廣泛的胃鏡精查更是要耗費(fèi)大量的人力、物力，因此針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查才可能是早期胃癌篩查的有效方法。本研究對(duì)胃癌高危人群先進(jìn)行有“血清學(xué)活檢”之稱的胃泌素、胃蛋白酶檢測(cè)，并同時(shí)結(jié)合胃鏡、活檢及Hp檢測(cè)等方法，發(fā)現(xiàn)胃功能異常的患者中早癌檢出率明顯高于胃功能正常患者，如果再結(jié)合胃癌高危因子Hp的檢測(cè)結(jié)果，可進(jìn)一步提高胃癌的檢出率。

胃泌素是一種由消化道G細(xì)胞分泌的胃腸激素，其中80%～90%是G-17，發(fā)生萎縮性胃炎時(shí)，胃竇腺體喪失導(dǎo)致胃竇G細(xì)胞數(shù)量減少，進(jìn)入血液循環(huán)的G-17數(shù)量降低，因此可以認(rèn)為血清G-17水平是胃竇萎縮的血清學(xué)標(biāo)志物[2]。PG為胃蛋白酶的前體，能反映主細(xì)胞數(shù)量，PG可分為PG I和PG II兩種，其中PG I大量存在于胃體，而PG II除胃體外，也見于胃竇、十二指腸近端和十二指腸腺（Brunner腺）。當(dāng)胃底腺萎縮時(shí)，主細(xì)胞數(shù)量減少，PG I水平下降；當(dāng)萎縮性胃炎伴有腸化生以及胃竇腺向胃體延伸，出現(xiàn)胃底腺假幽門腺化生時(shí)，PG II水平隨之升高。因此胃黏膜不同部位的病變及其嚴(yán)重程度可由PG I、PG II和PGR水平的變化反映出來(lái)，檢測(cè)血清PG水平及其比值變化對(duì)診斷胃部病變及其部位具有一定意義[3]。既往研究表明PG I水平降低是胃底腺黏膜萎縮的可靠標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎組的G-17水平升高，胃癌組的PGR水平降低，與既往研究結(jié)果一致。并將血清PG及G-17陽(yáng)性與陰性的患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)兩者均為陽(yáng)性的患者中胃癌的檢出率明顯升高，提示胃功能明顯異常的患者發(fā)生胃癌的增加，可將胃功能作為患者行胃鏡前的無(wú)痛苦篩查手段。

Correa[4]提出的腸型胃癌發(fā)生的多步驟假說，即從慢性非萎縮性胃炎一萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-腸型胃癌的病變過程已被普遍接受，H.pylori也是通過這一過程導(dǎo)致胃癌發(fā)生的[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori感染與血清PG特別是PG II的顯著升高相關(guān)，與PGR的降低亦相關(guān)[6]。而早些年河北贊皇縣居民的一項(xiàng)大型研究卻提示Hp感染與血清胃泌素及PG水平均無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[7]。日本于2007年開始聯(lián)合血清胃蛋白酶原與HP-IgG抗體用于對(duì)人群早期胃癌的篩查，即依據(jù)測(cè)得的血清Hp-IgG抗體和血清PG結(jié)果將人群發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性分為A組［Hp（-）PG（-）］、B組［Hp（+）PG（-）］、C組［Hp（-）PG（-）］和D組［Hp（-）PG（+）］，簡(jiǎn)稱為＂ABC＂法，A、B、C及D 4組發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)依次升高，此方法在日本開展以來(lái)取得了一定效果，提高了日本早期胃癌檢出率及診斷率[8]，國(guó)內(nèi)目前尚未將此方法用于人群胃癌篩查。因此理論上胃功能陽(yáng)性的患者聯(lián)合Hp檢測(cè)能進(jìn)一步提高胃癌檢出率，本研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)提高患者生存率、降低病死率及改善生活質(zhì)量具有極其重要的意義，這一觀點(diǎn)業(yè)界專家已廣泛認(rèn)可。采用非侵入性診斷方法如胃蛋白酶、胃泌素聯(lián)合Hp檢測(cè)對(duì)普通人群篩查或?qū)ξ赴└唢L(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)一步篩查，可以有效濃縮高危人群，繼而充分利用染色和放大等內(nèi)鏡輔助技術(shù)、進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡精查是當(dāng)前提高胃癌早期診斷率的可行高效策略。