楊波

（河南省濮陽市第五人民醫(yī)院 放射科，河南 濮陽 457000）

冠狀動脈粥樣硬化又稱冠心病，是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄、阻塞，可阻礙心肌供血，造成心肌缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致心臟病[1]。冠狀動脈支架植入術(shù)為該病有效治療方法，可擴(kuò)張狹窄血管，改善冠狀動脈血流，但由于冠心病屬于慢性疾病，術(shù)后病情控制不佳會導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，需要再次對血管進(jìn)行開通[2]。冠脈支架植入后再狹窄的評價金標(biāo)準(zhǔn)為常規(guī)冠狀動脈造影（coronary arteriography, CAG），而多層螺旋CT由于可清晰顯示支架管腔，且成像質(zhì)量較高，近年來被廣泛應(yīng)用于冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷中，因此其診斷準(zhǔn)確性成為影像學(xué)研究的熱點(diǎn)問題[3-4]。本研究給予冠狀動脈支架術(shù)后復(fù)查患者64排螺旋CT冠狀動脈造影（coronary CT angiography, CTA）檢查及CAG檢查，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討CTA對該病的診斷價值。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院于2017年8月-2018年3月收入的130例冠狀動脈支架術(shù)后復(fù)查患者作為研究對象，其中男75例，女55例；植入支架209枚；年齡46～81歲，平均（62.54±4.57）歲；支架置入時間4～26個月，平均（14.72±3.49）個月。入組患者均符合冠狀動脈介入治療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，在本院接受冠狀動脈支架植入術(shù)治療，并簽署知情同意書，排除存在心肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、橈動脈穿刺禁忌證、造影劑過敏癥狀者。

1.2 方法

1.2.1 掃描 檢查前進(jìn)行常規(guī)碘過敏試驗，給予心率＞70次/min的患者25～50 mg酒石酸美托洛爾片口服治療，以控制心率，并于掃描前5 min進(jìn)行0.5 mg硝酸甘油片舌下含服?；颊呷⊙雠P位，采用64排螺旋CT機(jī)（CE Optima CT680）進(jìn)行掃描，掃描范圍：氣管隆突下方至膈下2 cm，掃描模式：后心電門控心臟掃描模式，冠狀動脈平掃完成后使用高壓注射器經(jīng)橈動脈注入70～85 ml優(yōu)維顯370對比劑，并追加35 ml生理鹽水，注射速度為5 ml/s，采用對比劑跟蹤技術(shù)自動啟動掃描，掃描參數(shù)：管電流800～1000 mA，管電壓120 kV，層厚0.6 mm，層距0.5 mm，螺距0.2，旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/ 圈，重建心臟標(biāo)準(zhǔn)算法及心臟支架算法75%R-R間期時相圖像，或在心臟支架20%～90%R-R間期時相內(nèi)以10%R-R的間隔進(jìn)行圖像重建，選出最佳圖像進(jìn)行多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積重現(xiàn)。掃描期間指導(dǎo)患者呼吸，保證掃描期間完全屏息8～12 s。所有患者均進(jìn)行CAG檢查。

1.2.2 圖像處理 使用GE ADW4.6圖像工作站進(jìn)行圖像分析。CTA圖像評分標(biāo)準(zhǔn)：偽影多，無法判斷支架管腔內(nèi)情況記為1分；有輕度偽影，支架管腔顯示良好記為2分；無偽影，支架管腔顯示清晰記為3分。選取2名工作經(jīng)驗≥8年的影像科醫(yī)師采用目測的方法判定支架內(nèi)通暢情況，支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端對比劑充盈良好為支架暢通；支架遠(yuǎn)端血管未顯影或支架內(nèi)存在較大低密度區(qū)或血管狹窄≥50%為支架內(nèi)再狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA檢查診斷支架內(nèi)再狹窄的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值以及預(yù)測準(zhǔn)確值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多排螺旋CT冠狀動脈造影掃描一般情況

130例患者均順利完成CTA檢查，掃描心率均＜70 min/次，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。209枚支架的CTA圖像評分1分27枚，評分2分31枚，評分3分151枚，共計27枚（12.92%）支架圖像質(zhì)量差，不能進(jìn)行影像學(xué)評價；182枚（87.08%）支架圖像質(zhì)量良好，可進(jìn)行影像學(xué)評價。

2.2 多排螺旋CT冠狀動脈造影檢查診斷結(jié)果

在182枚可進(jìn)行影像學(xué)評價的CTA支架圖像內(nèi)，經(jīng)檢查確診支架通暢18枚（9.90%），支架內(nèi)再狹窄164枚（90.11%），以CAG檢查結(jié)果的支架內(nèi)通暢16枚（8.79%）、支架內(nèi)再狹窄166枚（91.21%）為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查對支架內(nèi)再狹窄的診斷敏感性為96.99%（161/166），特異性為81.25%（13/16），陽性預(yù)測值為72.22%（13/18），陰性預(yù)測值為98.17%（161/164），預(yù)測準(zhǔn)確值為95.60%（174/182）。見表1。

表1 CTA檢查對支架內(nèi)再狹窄的診斷結(jié)果 例

3 討論

冠脈支架置入術(shù)是通過將金屬支架放入阻塞血管支撐狹窄部位，擴(kuò)張血管壁，保持血管持續(xù)開放、通暢的冠心病介入治療手段，可有效緩解冠狀動脈狹窄、閉塞，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，在冠心病的治療中具有重要意義，但術(shù)后受到收縮性血管重塑、支架損傷血管病、炎癥反應(yīng)、異物激活血小板、自身血流異常、自身凝血機(jī)制異常等因素影響造成支架內(nèi)再狹窄，需經(jīng)影像學(xué)檢查支架內(nèi)狹窄情況確定是否進(jìn)行血管再開通，以確保治療效果[6-8]。但CAG作為支架內(nèi)再狹窄臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)因其具備創(chuàng)傷性、危險性高、檢查費(fèi)用高、潛在并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，臨床普及及應(yīng)用具有一定的局限性，且冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生是一個長期過程，中間需要進(jìn)行多次的臨床檢查以跟蹤支架內(nèi)再狹窄程度，而反復(fù)的檢查不僅會增加患者痛苦，還會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此冠脈支架植入后支架內(nèi)再狹窄的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查受到廣泛的關(guān)注與重視[9-10]。

CT成像具有較高的空間分辨率、密度分辨率以及時間分辨率，在冠狀動脈檢查中可清晰顯示冠狀動脈管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，圖像后處理可快速且準(zhǔn)確獲得可靠的血管成像圖[11]。但同時，支架內(nèi)再狹窄的CTA圖像受支架直徑、支架材料、鈣化程度、運(yùn)動偽影、金屬偽影等因素影響容易造成圖像質(zhì)量差，而無法進(jìn)行有效的影像學(xué)檢查，針對以上情況可以進(jìn)行特殊圖像算法提高支架腔顯示清晰度、減少偽影，使用光滑或半光滑算法顯示血管血管壁、內(nèi)腔及周圍軟組織，使用銳利算法觀察支架、鈣化等高密度物體外周結(jié)構(gòu)情況，此外，重建處理后的CAT圖像可以對血管壁、血管全貌進(jìn)行360°的顯示，提高CTA診斷準(zhǔn)確率[12-14]。本研究結(jié)果顯示，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查對支架內(nèi)再狹窄的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、預(yù)測準(zhǔn)確值分別為96.99%、81.25%、72.22%、98.17%、95.60%，結(jié)果提示CTA可清晰顯示冠狀動脈支架腔內(nèi)情況，再狹窄診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性較高，在冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的臨床診斷中具有較高的可行性及應(yīng)用價值，與石秋林等[15]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CTA可以準(zhǔn)確評估冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄，診斷價值較高。